K P Oh: D So SS M PhD 1
STUDI DI UNIT ICU 97% co o ICU 2 h Io 1.7 o//y RS P J 2
D Rh S : Byy j o,j o, jh f Rh S y c, h y o jy h. 3
P Sfy h, o, (hh of), Py RS,, j o IOM h 2000. WHO Po P Sfy h 2004 : Sfy f c of c cc coo of qy. (Wo Ac fo P Sfy, Fow Po WHO,2004) KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KKPRS) PERSI, 1 J 2005 MENTERI KESEHATAN PERSI & KKP-RS h c G K P Rh S S No PERSI 21 A 2005, JCC Th *BUKU PANDUAN NASIONAL KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT*, DK, 2006 4
Ty MUTU Py j c, KP. Po h RS, RS & Pof c j. KESELAMATAN PASIEN h B C Sfy C, LITIGASI RS 1 K Co Boo -RS Bc O : M P Sfy h Cc of Mc Ly Rfo. (Hy Roh P Nw E J M 354;21 www.j.o My 25, 2006.) R M M (D Nco L) L R S Boo B 5
KNC / N M Kj Ny C = 1. D o c.., (chc) 2. P,, (vo) 3. D o c..,, -y (o) P c Mc Eo (Pv)Kh o D ch P P co o P P co y h K : coo K : oo KTD / Av Ev P c Kj T Dh = S j y c y h ( coo ) ( oo ), y o. (KKP-RS) (Uv ) Po of C (No Eo) ( D Nco L ) 6
K P Rh S - KPRS (P fy) S RS h h. H : * o, *f & o h y h o, *o &, * j & jy * o y o. S ch jy c y oh h y hy. (KKP-RS) ( D Nco L ) 7
KjT Dh (KTD) (Av v) S j y c y h ( coo ) ( oo ), y o. (KKP-RS) KTD y ch (Uv v v) S KTD o y ch h y h. (KKP-RS) Kj Ny C (KNC) (N ) S h (coo) y hy (oo), y c, c j, * (., o o o), ** ch ( o ovo h, f h & y o ), *** ( o ovo h, h c oy). (KKP-RS) 8
Kh M (Mc o) Kh y j o h y o c. Kh hy c c y h c jy. D (coo) y hy (oo).(kkp-rs) Kj S (S Ev) S KTD y c y ; y j y h : o h y h. Ph c y j (. A y h, ) h c f h j y h y o j & o y.(kkp-rs) 9
S K K P P 1 Ivov/ Coco 6.. Po I I & M 5. Ph S R G Mx R Ay : RCA, FMEA 2. Y RS y h 4. A/Bj R 3. P So P Po S 10
Tj S K P RS 1. Tcy y RS 2. My RS h y 3. My KTD RS. 4. Ty o2 ch h j KTD B P No K P Rh S, DK RI, 2006 11
KKP-RS NO 001-VIII-2005 TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT PANDUAN BAGI STAF RUMAH SAKIT (KKP-RS) B P No K P Rh S, h 15 18, DK RI, 2006 12
1. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP C & y y &. PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA Bh o & fo y & j KP RS INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO 3. K & o o o, f & h y o h. KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN 4. P f A h o j /, RS o KKP-RS. LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN 5. PASIEN K c-c o y. BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP 2. 6. 7. Doo f h j & j. CEGAH CEDERA DNG IMPLEMENTASI SISTEM KP G fo y j / h h y. 13
1. RS: Kj : f h, h f, f, - Kj : & v Th y o & j f f : S L v S KP., y T: P Sf KTD o & y, 2 Ao c, & o y h B Lo & j o j / o y. h S R j, h 14
2. o D y jw KP A 2 o y j (cho) KP DPo D / Mj M KPKP & o h f v o : h & K S T: R P K KP P P A G, j j KP h D J & y, f P v y y h Th o. o j, M y 15
3. RS: S & o j o & o, c KP K o j o o G fo o & o & h. : o T: o y o R fo2, P D KP j j o P v M j o, &, Po o h o c 16
4. L c o, - y h o KPPRS - PERSI. y P T: K & y h Doo o :o A A P y ch j, h y j j h. P ( y, f ) S o / y y h y o h y, c o c IMANA A G f A B RS RS P K K 17
5. : o & Kj, y &. fo j P o D, h & oo f & o & : P, h h K & h h. ( o h ) f o P h y /, h T: B T, o / D h TD o H & &. h j K c &. h Po j., Shh j, &. j o h o f, o S. 2 TD K H 18
6. h j c, f Sf Kj : A A Mh (Roo C Ay/RCA) h F Mo & Effc Ay (FMEA) h 1 X o, c & A P : A NG. E, M h o o j y P h I B T: : y A P h & SIA D. j c y If & o f j, o B., 19
7. T o fo o, o, j, So c j, y h f &, f y j KP. A o h So o y oh KKPRS h h PERSI : y f y h U, P T o D j h &h. j K h h y Th h & y. h & U j y o. j v P, o ), j ( 20
Ph By y Dh : C of Sfy B-F C Ro C L C D y foo y y v v o y fo o, h y, y o. P y No Lh y h y PERSI Ko K P Rh S (KKPRS). 21
S v A xc occc: Ivov h, o jo o of fco o jo jy Th oc wh, c of o y of o y coo Scfcy, y of h foow v Wo y of oc/y Wo of oc/y Wo oc/y 22
Svc covy oc L Wh co co o yo, o o yo Ify yof, fy L cfy, vo, co y o fv Aooz Aooz fo h xc Do o oh 23
Svc covy oc Fx h o A h fo h oo U h vc covy coy f/ f v & f cy If h o yo yo y o fx, f oo who c h Th yo Th h fo h o yo h o T h /co o o xc vc Foow K h /co fo of h oc 24
Ko K P Rh S KKP-RS 25
S RS h h. H : - o, - f & o h y h o, - o & - j & jy o y o. S ch jy c y oh h y hy. (KKP-RS) 26
KP h f & oo o y c KP h ch jy c KP h h. 27
CAP (Coc-Aco-Poc) : U Ko Eff S Ko C Coc : j h () & y h KTD A Aco : j/j j y SUDAH j / h KTD P Poc : j j y AKAN o jy ch y KTD 28
APABILA TIMBUL KEJADIAN YANG TIDAK DIHARAPKAN L o y ff K o j j h S ofo h fo h y o c j y y j o h. Oh : - H h c - C y of Py : A y h j? ( y? ) H y h c f? Kj y? 29
K P D UU. T Rh S h 2009 A : P 2 : RS Pc, & ofo, f,, h &,,, y f o. Tj : P 3 y : h, y, RS SDM RS SDM : P 13 y 3 : S.h j of.. Kwj RS : P 29 y : y h y,,, & ff y RS.
K P D UU. T Rh S h 2009 K P : P 43 : 1. RS wj S K P 2. S K P o,, & ch h KTD. 3. RS o y 2 o y y oh M. 4. Po y 2 c o & j o. 5. K h j y 1 & y 2 P M
S h 2000 Sy Sy Ivv-Novv Ex Eo Eo/ PSI Sy Eo Mc Doco P Doco Sc M Y M M S K /EB / B B K M A A S M TQ. O IS.... D Sy T N c Eo Sy Eo
Lo I of Mc - IOM TO ERR IS HUMAN B Sf Hh Sy (Koh LT, Co JM, Doo MS,. To h: f hh y. Who, D.C.: No Acy P, 2000.) RS - RS AE M (>50% ME) D Cooo 2.9 % P : A /y :M AE (Exo) 44,000 - KLL : 13.6 % 43,458 98,000 -Cc : 42,297!!! E -AIDS : y: $17-16,516-33.6 j 3.7 % M 6.6 % & Uh(1992) D Nw Yo(1984) P RS US $50 y
P Sfy Po Tfo o ADE: Av D Ev Wo- y Sc j Pv c R- j/h Ho-cq fco Oh fco F B P c M y. (Koh LT, Co JM, Doo MS,. To h: f hh y. Who, D.C.: No Acy P, 2000.)
T 1. D o Av Ev hh c fo v co Sy Sy foc ( of o) 1.USA(NwYo S) (Hv Mc Pcc Sy) (1,2) 2.USA (Uh-Cooo Sy (UTCOS)) (10) 3.USA (UTCOS)1 (10) 4.A (Qy A Hh C Sy (QAHCS)(3) 5.A (QAHCS)2(10) 6.UK (4) 7.D (12) 8.Nw Z (6,7) 9.C (8) 1.Ac c Ho ( 84) 2.Ac c.ho( 92) No of Ho Ao No of AE AE R (%) 30 195 1133 3.8 14 565 475 3.2 14 565 787 5.4 14 179 2353 16.6 14 179 1 014 1 097 6 579 3 720 1499 119 176 849 279 10.6 11.7 9.0 12.9 7.5 3.Ac c.ho( 92) 4.Ac c.ho( 92) 5.Ac c.ho( 92) 6Ac c.ho( 99-00) 7.Ac c.ho( 98) 8.Ac c ( 98) 9.Ac&Co.Ho( 01) (WHO : Wo Ac fo P Sfy, Fow Po, 2004)
RANGKA KERJA KOMPREHENSIF KESELAMATAN PASIEN KTD KNC Ro Ro Lo IKP 1. Uy U (K) K P *O/Mj *Py 2. 3. *Uy Do & So KTD 4. Uy Kh (B) K P *7 Lh KPRS *7 S KPRS & A KPRS * WHO WAFPS P Too K P Cc R M 1.IKP, 2.H-D,KTD/KNC, 3.KTD ch, 4.KTD ch, 5. Fo Ko, 6. Py PKP Ho R M
Uy U (K) K P *O/Mj 1. R RS 2. R Pof (UU Po, KKI, MKDKI) 3. S Y RS, S Pof 4. S Pof, Goo Pofo Pcc, EB Pcc 5. Goo Coo Govc, Ko E RS 6. Goo Cc Govc, Ko M, Ko E, Mc A, Cc Ico, C, EBM 7. Ko & Ev M : QA, TQM, PDCA, A, ISO 8. S R M, Ifo co 9. *Py 1. P If Nooo 2. Sf oo fo 3. Y P 4. Ho Phcy, P o o 1.
Uy Kh (B) K P * 7 LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT 1. B K P 2. P f 3. I v o 4. K o 5. L o 6. Bj KP 7. Ch c KP *STANDAR KESELAMATAN PASIEN RS & AKREDITASI YAN KPRS I. H II. M III. K h IV. P o j, v & KP V. P KP VI. M f KP VII.Ko c f c KP WHO WAFPS 12 ACTION AREAS 1)Go P Sfy Ch, 2)P fo PS, 3)Rch fo PS, 4)Io Cfco fo PS, 5)Ro L PS, 6)Soo fo PS, 7)Hh 5, 8)Tchooy fo PS,9)Kow M o PS, 10)E c -oc oo fco, 11)Eco fo Sf C, 12)Th Sfy Pz 2.
Uy Do & So P Ivov/ Coco 1. Po IKP 6. I & M 5. Ph S KTD Y RS y h 4. P Po S 3. R G Mx R Ay : RCA, FMEA 2. A/Bj R 3. P So
5 Fo Ko 1 Py IKP I K P 2 3 4. 6 H / D P IKP= S j y o h (y, c, cc, ) y hy j. KTD=Kj T Dh C (Av Ev) KNC=Kj Ny C T c (N M) A : Mx, RCA, 5 Why (Uv) (Pv) KTD T ch Fo - vo, Acc, Ufo, 4 KTD / KNC D ch Mc Eo, Mc Nc,
(38 h)
(38 h) Po Po IKP, h : S KKPRS / PERSI, T 021-45845303 / 04, Fx 45857833.
Mo Coo Roo C of Mc Eo 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Coco o Iq foo fow H o P- Ozo f of ow Sff /wo fow Tchc f Iq oc oc (AHRQ Pco No. 04-RG005, Dc 2003. ) -Acy fo Hhc Rch Qy43
D h? (Ty of Doc Eo) Kh Do T T y y M T / T y h T h oo h T Kh O, Po T Kh T Kh o o K o / o h h y o Ah y y / Pvv T of Moo foow y o Oh G o K A K (L, Lc; Lwh, A G.; B, Toy A.,. Pv Mc Ijy. Q Rv B. 19(5):144 149, 44 1993.)
PLAN OF ACTION PELAKSANAAN STANDAR PELAYANAN KESELAMATAN PASIEN DI RS UJI COBA ( KARS ) 45