SELEKSI JALUR KEDOKTERAN KEMITRAAN PESANTREN PENGERTIAN Merupakan seleksi yang didasarkan pada rekomendasi pondok pesantren peserta dan kesediaan lulusan untuk kembali mengabdi ke pesantren PERSYARATAN Persyaratan Umum 1. Warga Negara Indonesia (WNI) atau Warga Negara Asing (WNA) yang telah memiliki visa untuk mengikuti pendidikan di Indonesia 2. Mengisi formulir pendaftaran secara online di laman http://pmb.unusa.ac.id 3. Mengupload Foto terbaru ukuran file maksimal 500 kb 4. Fotokopi Kartu Identitas (Kartu Pelajar/ KTP/ SIM/ Kartu Keluarga) peserta yang masih berlaku (1 lembar) Persyaratan Khusus 1. Siswa SMA/MA sederajat (Pondok Pesantren) jurusan IPA (Ilmu Pengetahuan Alam) lulusan tahun 2012, 2013 dan 2014 2. Sehat jasmani dan mental 3. Tidak buta warna 4. Melampirkan Surat Rekomendasi dari pimpinan pondok pesantren (form disediakan) 5. Menandatangani Surat Pernyataan kesediaan untuk kembali mengabdi di lingkungan pondok pesantren (saat daftar ulang) SELEKSI Proses seleksi dilaksanakan dalam 2 (dua) Tahap 1. Tahap I a. Psikotest b. Tes Bidang Studi (Matematika, IPA Terpadu, Bhs.Inggris) 2. Tahap II a. Tes Kesehatan b. Tes Wawancara Catatan: Seleksi Tahap II dilaksanakan bagi peserta yang lulus di seleksi Tahap I JADWAL PENERIMAAN MAHASISWA BARU S1 PENDIDIKAN DOKTER UNUSA Kegiatan Tanggal Waktu Lokasi Psikotest 9 Agustus 2014 08:00 WIB - 12:00 WIB R. Aula Kampus A UNUSA Tes Bidang Studi (Matematika 10 Agustus 2014 08:00 WIB - 12:00 WIB R. Aula Kampus A UNUSA + IPA Terpadu dan Bahasa Inggris) Pengumuman Tahap I 12 Agustus 2014 18:00 WIB Online dan Offline Tes Kesehatan 13 Agustus 2014 09:00 WIB 15:00 WIB Kampus B UNUSA dan RSI Jemursari Tes Wawancara 14 Agustus 2014 09:00 WIB 15:00 WIB Kampus B UNUSA Pengumuman Tahap II (Final) 15 Agustus 2014 18:00 WIB Online dan Offline Daftar Ulang 18 s/d 19 Agustus 2014 08:00 WIB - 15:00 WIB Kampus A UNUSA
TATA CARA PENDAFTARAN 1. Mengisi formulir pendaftaran online di laman http://pmb.unusa.ac.id 2. Membayar biaya pendaftaran melalui Bank Syariah Mandiri a.n. Universitas NU Surabaya No.Rek. 7001194105 sebesar Rp. 300.000,-. Jika seleksi tahap 1 setelah dinyatakan lulus, peserta wajib melakukan pembayaran seleksi Tahap II sebesar Rp.250.000,- 3. Melengkapi berkas pendaftaran dengan datang ke sekretariat PMB di Kampus A UNUSA, diantaranya: a. Bukti Asli pembayaran Bank yang akan ditukar dengan kuitansi pembayaran oleh petugas keuangan UNUSA b. Fotokopi Slip gaji (khusus pegawai negeri/swasta) atau surat pernyataan dari orang tua (khusus pegawai informal/wiraswasta) yang mencantumkan rata rata /bulan pendapatan terakhir dari ayah dan ibu. (Form bisa didownload) c. Fotokopi ijasah SMA/MA berlegalisir (1 lembar) d. Fotokopi rapor (1 lembar) e. Fotokopi identitas (1 lembar) f. Fotokopi piagam prestasi yang pernah diraih (1 lembar) g. Surat Keterangan Sehat dari dokter i. Surat Keterangan Bebas Narkoba (Morfin dan Amfetamin) ) dari salah satu Rumah Sakit : RS. Islam Jemursari Surabaya RS. Islam Surabaya (A. Yani) RSUD. Dr. Soetomo Surabaya Paling lambat sebelum daftar ulang, Jika dinyatakan LULUS FINAL j. Surat Rekomendasi dari pimpinan pondok pesantren (format surat disediakan) k. Surat pernyataan kesedian dan kesanggupan membayar dana pengembangan pendidikan program studi S1 Pendidikan Dokter (form bisa didownload) BIAYA Biaya DOP\semester Biaya DPP (Dana Operasional Pendidikan) (Dana Pengembangan Pendidikan) Rp. 20.000.000,- Minimal Rp. 150.000.000,- KETENTUAN PEMBAYARAN 1. Pembayaran dilakukan melalui: Bank Syariah Mandiri a.n. Universitas NU Surabaya No.Rek. 7001194105 2. Biaya DOP dan DPP wajib dibayarkan 100% pada saat daftar ulang 3. Biaya DOP sudah termasuk biaya: UTS, UAS, Praktek Klinik/Masyarakat, UHAP dan Jas Almamater (tidak ada biaya lain-lain) 4. Bagi yang memiliki KARTANU, akan mendapat potongan Rp.5.000.000, dengan menunjukkan KARTANU dan Kartu Keluarga asli Catatan: Tersedia Kantor Kas Bank Syariah Mandiri di Kampus A UNUSA (Jl. SMEA No.57 Surabaya) Sekretariat Panitia PMB Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya (UNUSA) Kampus A. Jl. SMEA No 57 Surabaya Info : Telp. 031-8291920 / 031-8284508 Website : http://pmb.unusa.ac.id dan http://fk.unusa.ac.id Email : pmb@unusa.ac.id
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN DAN KESANGGUPAN MEMBAYAR DANA PENGEMBANGAN PENDIDIKAN PROGRAM STUDI S1 PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA PENERIMAAN MAHASISWA BARU TAHUN AKADEMIK 2014/2015 Yang bertanda tangan di bawah ini : Pekerjaan :... Alamat :... RT..RW Kel.Kec.... Kab/Kota :... No.Telepon :...HP... Orang Tua/Wali dari Nomor Tes :... Asal SMA/MA :... Alamat SMA/MA :... Jalur Penerimaan : Mandiri Kemitraan Pondok Pesantren Menyatakan bahwa, apabila dinyatakan diterima sebagai mahasiswa Program Studi S1 Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas NU Surabaya, kami bersedia dan sanggup membayar Dana Pengembangan Pendidikan (DPP), Sebesar (Nominal) :... Terbilang :... Yang akan dibayarkan pada saat daftar ulang sebagai mahasiswa baru sesuai ketentuan yang berlaku. Demikian pernyataan ini kami buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun...., Orang Tua/Wali, Materai 6000 (...) Nama terang dan Tanda tangan Catatan: 1. Lampirkan Fotokopi Identitas (KTP/SIM/Paspor) Orang Tua/Wali 2. WASPADAI CALO yang MENJANJIKAN anda untuk DITERIMA di UNUSA, Hasil seleksi masuk adalah MURNI hasil tes peserta seleksi. Panitia tidak menerima INTERVENSI dari pihak manapun. Pendaftar dimohon tidak melakukan transaksi pembayaran kepada pihak lain di luar ketentuan biaya pendidikan yang berlaku.
SURAT REKOMENDASI PIMPINAN PONDOK PESANTREN (MOHON DITULIS DENGAN HURUF BESAR) Nama Siswa Pendaftar Jalur Kemitraan Pondok Pesantren UNUSA tahun 2014: Pernyataan ini merupakan bagian penting dari proses seleksi Pernyataan yang Anda berikan akan menjadi bahan pertimbangan yang berharga bagi Tim Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru Universitas NU Surabaya (UNUSA) tahun 2014 terhadap pendaftar, oleh karena itu mohon berikan pernyataan yang jelas dan lengkap. Mohon masukan surat rekomendasi yang sudah ditulis ke dalam amplop tertutup dan berikan kembali kepada pendaftar. Pemberi Rekomendasi: Alamat: (Rumah): (Handphone): (Kantor): Email : Jabatan di Ponpes : Nama Pondok Pesantren : Alamat Pondok Pesantren : Hubungan dengan Pendaftar : Berapa lama Anda mengenal Pendaftar : Mohon uraikan secara lengkap dan detail, evaluasi dan opini Anda mengenai pribadi, prediksi kemampuan pendaftar dalam menyelesaikan studi lanjutan di Program Studi S1 Pendidikan Dokter Universitas NU Surabaya, kondisi kesehatan (riwayat kesehatan), situasi ekonomi, etika dan interaksi sosial pendaftar. FORM ISIAN REKOMENDASI KEMITRAAN PONPES PMB UNUSA 2014 [1]
SURAT REKOMENDASI PIMPINAN PONDOK PESANTREN Mohon berikan penilaian Anda mengenai pendaftar mengenai hal-hal tersebut dibawah ini: Sangat Bagus Bagus Cukup Kurang Bagus Potensi Akademik Pengetahuan Umum Motivasi untuk mencapai Tujuan Studi Kepemimpinan Potensi Dalam Kontribusi di Masyarakat di masa mendatang Kecerdasan Emosional Inisiatif Kemandirian Rasa tanggung jawab Kemampuan Adaptasi Riwayat Kesehatan Secara ekonomi, pendaftar berasal dari keluarga Mampu Cukup Kurang Mampu Tidak Mampu Pernyataan Dengan ini saya menyatakan bahwa: (1) Yang bersangkutan tidak pernah terlibat tindak kriminal (penyalahgunaan narkotika dan miras, pemalsuan, pelecehan seksual dan tindakan asusila lainnya, serta tindak kekerasan). (2) Informasi yang tertulis dalam surat rekomendasi ini benar adanya. Tanda Tangan: Tanggal: (Bubuhkan Nama Terang & Cap Stempel Ponpes) FORM ISIAN REKOMENDASI KEMITRAAN PONPES PMB UNUSA 2014 [2]
SURAT PERNYATAAN PENDAPATAN ORANG TUA/WALI CALON MAHASISWA BARU PROGRAM STUDI S1 PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA PENERIMAAN MAHASISWA BARU TAHUN AKADEMIK 2014/2015 Yang bertanda tangan di bawah ini : Pekerjaan :... Alamat :... RT..RW Kel.Kec.... Kab/Kota :... No.Telepon :...HP... Orang Tua/Wali dari Nomor Tes :... Asal SMA/MA :... Alamat SMA/MA :... Jalur Penerimaan : Mandiri Kemitraan Pondok Pesantren Menyatakan bahwa total pendapatan rata-rata perbulan adalah: Sebesar (Nominal) :... Terbilang :... Demikian pernyataan ini kami buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun...., Orang Tua/Wali, (...) Nama terang dan Tanda tangan