LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN

LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN

LEMBAR OBSERVASI No Responden = Tanggal Pengkajian = Jenis kelamin = Form Anamnesa = 1. Usia = 2. Riwayat penyakit diabetes mellitus = 3. Riwayat penyakit lainnya = 4. Riwayat pengobatan = 5. Lama mengalami luka = < 1 bulan 1 s.d 6 bulan > 6 bulan Kadar gula darah = a. < 90 mg/dl b. 90 199 mg/dl c. > 200 mg/dl Indeks massa tubuh = a. < 18,5 b. 18,5 25 c. > 25 Stadium luka = a. Grade 0 b. Grade 1 c. Grade 2 d. Grade 3 e. Grade 4 f. Grade 5 Ukuran luka = a. Panjang x lebar < 4 cm²

b. Panjang x lebar 4 s.d 16 cm² c. Panjang x lebar 16,1 s.d 36 cm² d. Panjang x lebar 36,1 s.d 80 cm² e. Panjang x lebar > 80 cm² Petunjuk pengisian: Berilah tanda silang (x) pada kotak kosong sesuai dengan hasil inspeksi pada luka berdasarkan parameter masing-masing Parameter Hari 1 Hari 3 Hari 5 Hari 7 Hari 9 Hari 11 Hari 13 Persentase jaringan nekrotik 1= tidak terlihat 2= < 25% menutup dasar luka 3= 25%-50% menutup dasar luka 4= 50%-75% menutup dasar luka 5= >75% menutup dasar luka Jenis jaringan nekrotik 1= Tidak terlihat 2= Putih/abu-abu 3= Slough kuning 4= Eskar hitam lunak 5= Eskar hitam keras

VERBAL RATING COMFORT SCALE Petunjuk: Isilah nilai kenyamanan anda dari 0 sampai 10, dengan menggunakan skala di bawah ini. Skala Jumlah nilai kenyamanan yang anda alami sekarang 10 Kenyamanan tertinggi 9 Kenyamanan sangat tinggi 8 Kenyamanan diantara sangat tinggi dan cukup tinggi 7 Kenyamanan cukup tinggi 6 Kenyamanan diantara cukup tinggi dan sedang 5 Kenyamanan sedang 4 Kenyamanan diantara sedang dan kurang 3 Kenyamanan kurang 2 Kenyamanan diantara kurang dan sedikit 1 Kenyamanan sedikit 0 Tidak nyaman Isi tanda silang (X) pada kotak Hari 1 Hari 3 Hari 5 Hari 7 Hari 9 Hari 11 Hari 13

SURAT PERNYATAAN UNTUK MENGIKUTI PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Nama : Umur : Alamat: Setelah mendapatkan penjelasan dan saya memahami sepenuhnya tentang penelitian, Judul Penelitian :PENGARUH PEMBERIAN TERAPI MADU TERHADAP AUTOLYTIC DEBRIDEMENT PADA LUKA KAKI DIABETIK Nama Peneliti Lokasi Penelitian : Sukhri Herianto Ritonga : Asri Wound Care Clinic (AWCC) Medan Dengan ini, saya menyatakan bersedia mengikuti penelitian tersebut secara sukarela. Saya berhak mengundurkan diri kapan saja bila saya merasa dirugikan atas penelitian ini Medan, Juni 2014 Responden ( )

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL PERAWATAN LUKA KAKI DIABETIK DENGAN MADU A. Persiapan Alat dan Bahan 1. Madu yang diproduksi oleh PT. Madu Sumbawa Alami. 2. Gauze atau kassa merk SNA Medika. 3. Fixomul transparant 4. Gunting verband 5. Cotton swab 6. Cairan Na Cl 0,9% 7. Lembar observasi outcome measure 8. Lembar isian verbal rating comfort scale 9. Kamera merk Nikon IP 3000. 10. Handscoon 11. Alat test glukosa merek easy touch GCU Model ET-301 12. Meteran wound tool 13. Spidol warna hitam dan biru 14. Plastik transparan 15. Becker glass 16. Waskom 17. Tempat sampah plastik hitam B. Pelaksanaan 1. Posisikan pasien dengan tepat. 2. Sebelum melakukan perawatan luka, peneliti meminta pasien terlebih dahulu untuk menyebutkan skor tingkat kenyamanan yang sedang dirasakan saat ini. 3. Pasien bisa memilih angka 0 hingga angka 10. 4. Pasien bisa memilih angka 0 bila tidak nyaman, bila angkanya semakin tinggi maka tingkat kenyamanan juga semakin tinggi dan angka 10 bila kenyamanan sangat tinggi. 5. Selanjutnya peneliti memasukkan angka yang disebutkan pasien pada lembar verbal rating comfort scale. 6. Lepaskan balutan lama pasien. 7. Cuci luka menggunakan air bersih dengan teknik swabbing 8. Rendam luka pasien menggunakan air bersih. 9. Foto luka. 10. Ukur persentase jaringan eskar pada luka. 11. Tempelkan plastik transparan steril pada permukaan luka.

12. Gambarlah tepi luka menggunakan pulpen warna biru 13. Gambarlah batas jaringan nekrotik menggunakan pulpen warna hitam 14. Angkatlah plastik transparan steril tersebut dari atas permukaan luka 15. Arsirlah seluruh batas jaringan nekrotik tersebut menggunakan pulpen warna hitam 16. Ukurlah panjang dan lebar permukaan luka dengan greatest length by greatest width method. Selanjutnya kalikan lah panjang dan lebar tersebut untuk memperoleh luas luka. 17. Ukurlah panjang dan lebar jaringan eskar dengan greatest length by greatest width method. Selanjutnya kalikan lah panjang dan lebar tersebut untuk memperoleh luas jaringan nekrotik. 18. Untuk memperoleh persentase jaringan eskar gunakan rumus berikut: LLLLLLLL jjjjjjjjjjjjjjjj eeeeeeeeee xx 100 LLLLLLLL pppppppppppppppppp llllllll 19. Identifikasi reaksi alergi pasien terhadap madu 20. Oleskan madu 2 ml (diukur dengan becker glass) pada luka, kemudian dibiarkan selama 3 sampai 5 menit. 21. Jika ditemukan tanda-tanda alergi seperti: nyeri, panas, kemerahan dan gatal, maka penelitian akan dihentikan. 22. Bila tanda-tanda alergi tersebut terjadi, irigasilah luka pasien dengan cairan Na Cl 0,9% 23. Persiapan pemakaian madu dengan cara: madu sebanyak 20 ml dioleskan pada gauze 10 cm x 10 cm, madu sebanyak 10 ml dioleskan pada gauze 5 cm x 5 cm, madu sebanyak 5 ml dioleskan pada gauze 2,5 cm x 2,5 cm, madu sebanyak 2 ml dioleskan pada gauze 1 cm x 1 cm. 24. Tempelkan gauze tersebut pada luka hingga permukaan luka tertutup seluruhnya. 25. Tempelkan gauze 3 lapis diatas gauze tersebut. 26. Tempelkan fixomul transparent diatas gauze, pastikan semua tepi luka tertutup dengan baik 27. Rapikan semua peralatan yang telah digunakan.

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN Selamat pagi/siang/malam Kakak/Abang/Bapak/Ibu, perkenalkan nama saya Sukhri Herianto Ritonga mahasiswa dari Program Studi S2 Magister Keperawatan Fakultas Keperawatan yang akan melakukan penelitian yang berjudul Pengaruh pemberian terapi madu terhadap autolytic debridement dan kenyamanan pada klien dengan luka kaki diabetik. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui ada atau tidak pengaruh dari madu terhadap terjadinya autolytic debridement pada luka kaki diabetik yang pada akhirnya akan memberikan kesembuhan terhadap luka kaki diabetik tersebut. Manfaat penelitian ini adalah untuk memberikan alternatif balutan perawatan luka yang relatif lebih murah dan mudah diperoleh. Saya memilih Kakak/Abang/Bapak/Ibu berdasarkan ciri-ciri yang cocok dengan sampel dalam penelitian saya ini. Adapun ciri-ciri yang saya maksud adalah saudara merupakan penderita luka kaki diabetik dengan derajat 4 dan 5, luka kaki diabetic dengan keropeng hitam minimal 50 % dan bersedia menjadi responden. Penelitan ini akan memakan waktu 14 hari dimana pada hari ke-1 saya akan membuka balutan pada luka kakak/abang/bapak/ibu selanjutnya akan dinilai berdasarkan alat ukur yang saya gunakan. Selanjutnya luka pada kaki Kakak/Abang/Bapak/Ibu akan saya bersihkan dan akan saya rawat dengan menggunakan madu yang telah teruji Standar Nasional Indonesia. Hal ini akan saya lakukan tiap 3 hari hingga hari ke 14. Penelitian ini memiliki resiko yang sangat kecil berdasarkan pendapat ahli dan penelitian terdahulu yang dilakukan oleh peneliti lainnya. Adapun resiko yang

mungkin terjadi adalah reaksi alergi. Namun, untuk meminimalkan resiko tersebut, maka sebelum dilakukan perawatan luka menggunakan madu, responden akan test alergi dulu. Resiko lainnya adalah rasa nyeri. Apabila muncul rasa nyeri maka balutan akan segera dibuka dan diirigasi dengan cairan Na CL 0,9 %. Resiko terakhir adalah munculnya nyeri, namun pada lebih dari 2000 percobaan, hal ini tidak pernah terjadi. Bila Kakak/ Abang/Ibu/Bapak bersedia jadi responden, maka saya persilahkan untuk mengisi lembar persetujuan. Selama penelitian ini biaya semuanya digratiskan dan akan saya berikan kenang-kenangan di hari terakhir penelitian. Ketika penelitian telah selesai, maka Kakak/Abang/Ibu/Bapak akan kembali mengikuti program perawatan luka sesuai standar yang ada di klinik ini. Penelitian ini tidak bersifat memaksa, jadi bila Kakak/Abang/Ibu/Bapak ingin berhenti sewaktu penelitian berjalan kami persilahkan. Bila sewaktu penelitian terjadi hal-hal yang tidak diinginkan, kepada responden saya persilahkan untuk menghubungi saya di 0812 7062 3415 atau langsung saja datang ke AWCC Medan. Demikianlah penjelasan penelitian ini dibuat, Saya ucapkan terima kasih. Peneliti (Sukhri Herianto Ritonga)

LAMPIRAN 2 IZIN PENELITIAN