BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Penelitian Kanker payudara masih merupakan masalah kesehatan utama dalam sepuluh tahun terakhir dengan kecenderungan peningkatan angka kejadian yang signifikan di berbagai belahan dunia. Data International Agency for Research on Cancer (IARC) GLOBOCAN 2012 menunjukkan bahwa insidensi kanker payudara adalah 1.7 juta atau sekitar 11.9% dari seluruh insidensi kanker. Kanker payudara menduduki peringkat kedua setelah kanker paru. Prevalensi kanker payudara di seluruh dunia dilaporkan 6,3 juta di akhir tahun 2012 yang tersebar di 140 negara (WHO, 2013 1, 2 ). Economist Intelligence Unit melaporkan insidensi kanker payudara diseluruh dunia mencapai 1.355.502 tahun 2009 dan diperkirakan meningkat 26.5% atau sekitar 1.714.641 tahun 2020 (EIU, 2009). Di negara ASEAN tahun 2008 kanker payudara berada pada posisi teratas dengan perkiraan insidensi 86.842 kasus dan mortalitas 36.723 kasus per 100.000 populasi. Insidensi per 100.000 populasi wanita tertinggi didapatkan di Singapura (59,9) dan terendah Vietnam (15,6). Mortalitas per 100.000 populasi wanita tertinggi didapatkan di Indonesia (36,2) dan terendah Singapura (13,6) ( Kimman et al., 2012). Di negara Asia Pasifik tahun 2012 diperkirakan kanker payudara mencapai 24% (404.000 kasus atau 30 per 100.000) dengan urutan jumlah terbanyak China (46%), Jepang (14%) dan Indonesia (12%), sedangkan mortalitasnya mencapai 22% (116.000 kasus, 8 per 100.00) dengan urutan terbanyak China (41%), Indonesia (17%) dan Jepang (12%) ( Youlden et al., 2014). Prognosis daya tahan hidup 10 tahun penderita kanker payudara stadium 0 ( 10-year survival rate) dilaporkan mencapai 98% (Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia, 2003), sedangkan 5- years 1
2 survival rate stadium I, II, III, dan IV berturut-turut 85%, 60-70%, 30-50%, dan 15% (Kemenkes, 2010). Kanker payudara mempunyai spektrum yang luas ditinjau dari kondisi klinis, patologis, dan gambaran molekul. Berdasarkan pola ekspresi gen, terdapat beberapa subtipe molekul yang berbeda. Subtipe utama kanker payudara berdasarkan ekspresi reseptor estrogen (ER), reseptor progesteron (PR), dan Human Epidermal Growth Factor 2 neu (HER2). Terdapat delapan kombinasi ER, PR, dan HER2 yang menimbulkan perbedaan yang signifikan dalam hal demografi, karakteristik tumor, dan kelangsungan hidup berdasarkan kategori risiko St. Gallen. Studi ekspresi gen mengidentifikasi 4 kategori kanker payudara yaitu: luminal A, luminal B, overekspresi HER2 dan basal-like atau triple negative (TN) (Parise & Caggiano, 2014). Kanker payudara HER2 positif dilaporkan 15-20 % dari semua kanker payudara dan berhubungan dengan hasil terapi yang buruk, namun saat ini perkembangan terapi menggunakan antibodi monoklonal anti HER2 memberikan prognosis yang lebih baik untuk penderita kanker payudara HER2 positif (Zhang et al., 2014). Untuk kanker payudara stadium dini dilaporkan 25% merupakan HER2 positif yang kemungkinan mempunyai respon terapi baik dengan antiher2 (Gonzalez-Angulo, 2006). Berbagai pendekatan terapi telah dikembangkan dengan sangat cepat termasuk digunakannya beberapa regimen baru termasuk terapi adjuvan dan terapi target, namun luaran terapi kanker payudara masih sangat beragam. Standar durasi pemberian antiher2 pada kanker payudara stadium awal menurut studi HERA adalah 12 bulan, namun durasi optimal trastuzumab belum diketahui. Pada studi utama trastuzumab sebagai adjuvant terapi kanker payudara stadium awal pemberian 6 dibanding 12 bulan (studi PHARE), didapatkan hasil terapi trastuzumab selama 6 bulan noninferior dibanding 12 bulan. Sedangkan pada studi HERA pemberian 24 bulan tidak lebih effektif dibandingkan 24 bulan.
3 Asuransi kesehatan pemerintah Indonesia (ASKES/BPJS) menjamin pemberian trastuzumab AntiHER2 8 siklus pemberian yang bila secara teratur diberikan dalam siklus 3 minggu sekali membutuhkan durasi 6 bulan. Terapi trastuzumab selama 6 bulan merupakan terapi dengan durasi kurang optimal (suboptimal). Terapi selama 12 bulan (atau 16 siklus) merupakan terapi dengan durasi optimal sesuai studi PHARE. Di Indonesia tahun 2009 diperkirakan total pembiayaan kanker payudara adalah 21.577.718 dolar untuk 30.581 kasus baru, jumlah tersebut akan meningkat seiring dengan perkiraan kenaikan 30.2% kasus baru di tahun 2020 (EIU, 2009). Harga trastuzumab 1 vial (440mg/20ml) dalam DPHO 2013 adalah Rp 19.608.034,00 untuk 1 kali pemberian. Terapi kanker payudara HER2 positif stadium awal dengan menggunakan antiher2 memberikan dampak kenaikan biaya kanker payudara yang tinggi. Sumber pembiayaan perawatan penderita kanker di rumah sakit berasal health provider (pemerintah atau swasta) dan Health consumer (out of pocket). Tahun 2011 sumber pembiayaan kesehatan di Indonesia 63% (1 42 juta orang) dibiayai asuransi kesehatan (Jamkesmas 32%, ASKES PNS 8%, Jamsostek 2%, Jamkesda 13%, asuransi pribadi/swasta 1 % dan perusahaan 7%) sedangkan 37% masih tanpa asuransi ( Mukti, 2012). Biaya pasien Jamkesmas untuk penyakit kastropik (pasien jantung, kanker dan stroke) bervariasi untuk tipe rumah sakit, untuk biaya perawatan setiap pasien kanker di RS kelas A adalah Rp 90.018.978,00; RS kelas B Rp 6.867.048,00 dan RS Khusus Rp 13.692.311,00. Biaya tersebut lebih tinggi dari biaya klaim INA CBGs yaitu RS kelas A adalah Rp 71.828.561; RS kelas B Rp 4.495.967 dan RS Khusus Rp 11.999.754 (Budiarto dan Sugiharto, 2012). Luaran terapi pada kanker payudara stadium awal antara lain adalah Disease Free Survival (DFS) dan kualitas hidup. Meskipun penatalaksanaan kanker payudara HER2 positif stadium awal dengan menggunakan antiher2 efektif, namun penatalaksanaan secara kompehensif yang meliputi pembedahan, kemoterapi dan radioterapi tetap diterapkan untuk
4 mendapatkan luaran terapi yang lebih baik (Bines & Eniu, 2008). Beberapa hal yang berpengaruh adalah usia, ukuran tumor, keterlibatan limfonodi, derajat keganasan, status reseptor, adjuvan radioterapi ( Cold et al., 2005), jenis operasi, jumlah komorbiditas (Gagliato et al., 2014; Vandergrift et al., 2012), jarak kemoterapi dengan saat diagnosis, dan jarak kemoterapi dengan operasi (Lohrisch et al., 2006; Desch et al., 2008). B. Permasalahan Penelitian Asuransi kesehatan pemerintah Indonesia (ASKES/BPJS) menjamin trastuzumab 8 siklus (suboptimal), sedangkan pada studi pivotal trastuzumab diberikan 16 siklus (optimal). Pembiayaan trastuzumab bagi penderita kanker payudara stadium awal HER2 positif yang berobat ke RSUP DR Sardjito yang menginginkan durasi terapi optimal harus membayar sendiri (out of pocket) biaya trastuzumab setelah siklus ke 8. Biaya yang dibutuhkan untuk pemberian trastuzumab sekitar 19 juta per siklus. Durasi pemberian dosis optimal atau suboptimal sangat mempengaruhi Direct Medical Cost penderita yang mendapatkan terapi antiher2. Pemberian dosis yang optimal tentu memberikan dampak kenaikkan biaya terapi. Kajian manfaat durasi pemberian suboptimal atau optimal terhadap luaran terapi belum pernah dikaji. Kajian farmakoekonomi diperlukan pada terapi yang membutuhkan biaya tinggi dengan luaran terapi yang baik. Luaran terapi untuk penderita kanker payudara stadium awal yang mendaptkan trastuzumab di RSUP DR Sardjito belum diketahui. Penelitian ini ingin mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi luaran terapi kanker payudara HER2 positif stadium awal di RSUP DR Sardjito yang diterapi dengan antiher durasi suboptimal dan optimal. Luaran terapi yang dinilai adalah Disease Free Survival dan kualitas hidup penderita.
5 C. Tujuan Penelitian a. Tujuan umum: Mengkaji faktor-faktor yang mempengaruhi luaran terapi (Disease Free Survival dan kualitas hidup) dan membandingkan Disease Free Survival, kualitas hidup serta Direct Medical Cost penderita kanker payudara stadium awal yang mendapatkan terapi antiher2 selama 8 siklus (suboptimal) dibandingkan dengan 16 siklus (optimal) di RSUP DR Sardjito (2007-2014). b. Tujuan khusus: 1. Mengkaji faktor karakteristik penderita dan terapi pada penderita kanker payudara HER2 positif stadium awal di RSUP DR Sardjito (2007-2014) yang mempengaruhi luaran terapi. 2. Mengkaji perbedaan Disease Free Survival penderita kanker payudara stadium awal yang mendapatkan terapi antiher2 di RSUP DR Sardjito (2007-2014) durasi kurang/sama dengan 6 bulan dibandingkan lebih dari 6 bulan. 3. Mengkaji perbedaan kualitas hidup penderita kanker payudara stadium awal yang mendapatkan terapi antiher2 di RSUP DR Sardjito (2007-2014) durasi kurang/sama dengan 6 bulan dibandingkan lebih dari 6 bulan. 4. Mengkaji perbedaan direct medical cost penderita kanker payudara stadium awal yang mendapatkan terapi antiher2 di RSUP DR Sardjito (2007-2014) durasi kurang/sama dengan 6 bulan dibandingkan lebih dari 6 bulan. D. Manfaat Penelitian Penelitian tentang disease free survival, kualitas hidup, dan direct medical cost penderita kanker payudara HER2 positif stadium awal yang mendapatkan kemoterapi
6 adjuvan anti HER2 yang menggunakan jaminan ASKES diharapkan dapat bermanfaat dari sisi penderita kanker payudara, Rumah Sakit dan provider yaitu: 1) Penderita: a. Penderita dan keluarganya dapat mengetahui prognosis kanker payudara HER2 positif stadium awal yang mendapatkan kemoterapi adjuvan anti HER2. b. Penderita akan termotivasi untuk menjalani penatalaksanaan kanker payudara secara lengkap. 2) Klinisi : a. Klinisi dapat memberikan pelayanan kesehatan yang lebih tepat untuk tahapan penapisan, diagnosis dan penatalaksanaan kanker payudara. b. Klinisi dapat memotivasi penderita dan keluarganya untuk menjalani penatalaksanaan kanker payudara secara lengkap. 3) Penyelengara jaminan kesehatan: a. Penyelengara jaminan kesehatan mengetahui manfaat kemoterapi pada stadium awal sehingga dapat memberikan prioritas jaminan kesehatan pada tahap preventif, skrening atau paliatif. b. Penyelengara jaminan kesehatan dapat mengetahui prediksi biaya yang dibutuhkan setiap kanker payudara stadium awal terkait Disease Free Survival dan kualitas hidup penderita. 4) Rumah Sakit: a. Rumah Sakit dapat mengetahui prognosis kanker payudara HER2 positif stadium awal sehingga dapat lebih memfasilitasi tindakan operasi, kemoterapi dan radioterapi yang lebih tepat.
7 b. Rumah Sakit dapat mengetahui prediksi biaya yang dibutuhkan setiap kanker payudara stadium awal terkait Disease Free Survival dan kualitas hidup penderita. E. Keaslian Penelitian Penelitian ini mengkaji tentang disease free survival, kualitas hidup, dan direct medical cost penderita selama 6 bulan (suboptimal) dibandingkan dengan 12 bulan (optimal) di RSUP DR Sardjito (2007-2014). Beberapa penelitian yang mengkaji disease free survival penderita kanker payudara HER2 ditampilkan pada tabel 1. Sedangkan untuk luaran kualitas hidup dan direct medical cost penderita kanker payudara ditampilkan pada tabel 2, belum pernah ada publikasi penelitian kualitas hidup dan direct medical cost penderita kanker payudara HER2 di Indonesia. Tabel 1. Penelitian Yang Mengkaji Disease Free Survival Penderita Kanker Payudara HER2 Stadium Awal Nama Publikasi Metode Penelitian Hasil Penelitian Persamaan/ Perbedaan 6 months versus 12 months of adjuvant trastuzumab for patients with HER2-positive early breast cancer (PHARE): a randomized phase 3 trial (Pivot et al., 2013) 2 years versus 1 year of adjuvant trastuzumab for HER2-positive breast cancer (HERA): an openlabel, randomised Open-label, randomised, phase 3 trial. Studi ini membandingkan antara subyek yang mendapatkan trastuzumab 6 bulan vs 12 bulan. Open-label, randomised, phase 3 trial.. Studi ini membandingkan antara subyek yang mendapatkan trastuzumab 1 tahun Median follow up 42,5 bulan (30,1-51,6). DFS kelompok 12 bulan adalah 93,8% (95% CI 92,6-94,9), sedangkan kelompok 6 bulan 91,1% (89,7-92,4) dengan HR 1,28, 95% CI 1,05-1,56, p=0,29). Kejadian penurunan LVEF pada kelompok 12 bulan lebih tinggi dari pada kelompok 6 bulan (5,7% vs 1,9%, p<0,0001). DFS Antara kelompok 1 dan 2 tahun HR 0,99; 95% CI 0,85-1,14, p=0,86). Kejadian penurunan LVEF pada kelompok 2 tahun lebih tinggi dari pada kelompok 1 tahun Mengkaji DFS penderita kanker payudara HER2 stadium awal. Open-label, randomized, membandingkan 2 kelompok yang diberikan trastuzumab 6 vs 12 bulan. Mengkaji DFS penderita kanker payudara HER2 stadium awal. Open-label, randomized, membandingkan 2
8 controlled trial (Goldhirsch et al., 2013) vs 2 tahun. (7,2% vs 4,1%, p<0,0001). kelompok yang diberikan trastuzumab 2 vs 1 tahun. Tabel 2. Penelitian Yang Mengkaji Kualitas Hidup Dan Direct Medical Cost Penderita Kanker Payudara Nama Publikasi Metode Penelitian Hasil Penelitian Persamaan/ Perbedaan Saptaningsih (2015) Disertasi Model Indonesia Breast cancer health related quality of live untuk mengukur kualitas hidup dan cost utility analysis penderita kanker payudara operable di RS Kanker Dharmais Eksploratif dan konfirmatif pada pengujian atribut INA-BCHRQoL. Pengukuran biaya medik langsung dan taklangsung menggunakan data kohort. Pengukuran utility, quality adjusted life of year dan cost utility analysis secara langsung Skor reponden yang mendapat kemoterapi FAC lebih besar daripada yang mendapat basis Taxan. Pengukuran utility 5 atribut menunjukkan bahwa ada perbedaan bermakna utility antara kelompok yang mendapatkan kemoterapi basis Taxan. Studi ini mengkaji kualitas hidup penderita yang di kemoterapi FAC dan basis Taxan. Ivanauskienė (2015) The cost of newly diagnosed breast cancer in Lithuania, 2011. Retrospective Biaya medis langsung kanker payudara meningkat seiring dengan stadium. Stadium I sebesar 2409 (95% CI 2.196-2.621) EUR dan stadium IV sebesar 3688 (95% CI 2.703-4.672) EUR. Biaya medis langsung berbanding terbalik dengan usia. Mengkaji biaya medis langsung pada diagnosis baru pasien stadium 1 sampai IV.