BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Kehilangan Seluruh Gigi Kehilangan seluruh gigi merupakan suatu kondisi dimana seseorang mengalami kehilangan seluruh gigi aslinya. Kehilangan seluruh gigi adalah parameter umum yang digunakan untuk menilai kesehatan oral individu. 1 Pada tahun 2011-2012, penelitian yang dilakukan oleh National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) di Amerika Serikat menunjukkan bahwa hampir 19% orang dewasa yang berusia 65 tahun ke atas mengalami kehilangan seluruh gigi. Jumlah individu yang mengalami kehilangan seluruh gigi dua kali lebih banyak pada orang dewasa yang berusia 75 tahun dan ke atas (26%) dibandingkan dengan orang dewasa yang berusia 65-74 tahun (13%). Prevalensi kehilangan seluruh gigi hampir sama antara pria (18%) dan wanita (19%). 2 Karies dan penyakit periodontal merupakan penyebab utama terjadinya 2 kehilangan seluruh gigi. Faktor-faktor predisposisi kehilangan seluruh gigi adalah sosioekonomi, penyakit sistemik, kebiasaan buruk, serta faktor yang berhubungan dengan kesehatan seperti cacat fungsional, kualitas hidup, dan status sosial. Penelitian Steele dkk. menyatakan bahwa hubungan sosial merupakan penentu kualitas hidup yang berhubungan dengan kesehatan oral. 1 Kehilangan seluruh gigi diklasifikasikan menjadi kehilangan seluruh gigi di rahang atas saja, kehilangan seluruh gigi di rahang bawah saja, dan kehilangan seluruh gigi di rahang atas serta rahang bawah. Kehilangan seluruh gigi dapat digantikan dengan pembuatan dan pemasangan gigi tiruan penuh. Tujuan pemasangan GTP adalah mengembalikan fungsi pengunyahan, memperbaiki estetis, memulihkan fungsi bicara, memelihara atau mempertahankan kesehatan jaringan pendukung dan relasi rahang, serta psikologis penderita. 5

2.2 Perawatan Gigi Tiruan Penuh 2.2.1 Indikasi dan Kontraindikasi Beberapa indikasi dari perawatan GTP adalah: 1. Kehilangan seluruh gigi pada salah satu rahang atau keduanya. 2. Pasien yang tidak dapat menerima perawatan dental implant karena masalah keuangan, riwayat penyakit sistemik, atau kerusakan pada struktur vital seperti saraf dan pembuluh darah. 3. Kanker intraoral yang telah menyebabkan kehilangan jaringan intraoral yang parah. Beberapa kontraindikasi dari perawatan GTP adalah: 1. Pasien tidak ingin menggunakan piranti lepasan untuk menggantikan gigi yang hilang. 2. Pasien mempunyai alergi terhadap akrilik yang digunakan dalam pembuatan gigi tiruan penuh. 3. Pasien mempunyai refleks muntah yang tidak dapat dikontrol. 4. Sisa tulang alveolar pasien mengalami resorpsi yang parah. 15 15 2.2.2 Kelebihan dan Kekurangan Beberapa kelebihan dari perawatan GTP adalah: 1. Biaya perawatan yang tidak mahal. 2. Hasil perawatan yang memuaskan dari segi estetis. 3. Waktu perawatan yang singkat. Beberapa kekurangan dari perawatan GTP adalah: 3 1. Rasa penuh di dalam mulut yang biasanya disebabkan oleh gigi tiruan rahang atas karena menutupi seluruh permukaan palatal. 2. Stabilitas gigi tiruan rahang bawah yang kurang stabil karena melibatkan otot-otot seperti lidah, yang sering menyebabkan terjadinya migrasi dan pelepasan gigi tiruan. 3. Perubahan rahang yang menyebabkan gigi tiruan harus di reline untuk kestabilan gigi tiruan. 3

2.3 Evaluasi Pasca Perawatan Gigi Tiruan Penuh 2.3.1 Penilaian Klinis Beberapa parameter umum yang digunakan oleh dokter gigi untuk mengevaluasi keberhasilan perawatan GTP adalah penilaian klinis terhadap dimensi vertikal, estetis, stabilitas, dan denture-bearing area. 6 Terdapat berbagai metode untuk mendeteksi dimensi vertikal pada pasien pemakai gigi tiruan penuh. Antaranya adalah metode fonetik yang dianjurkan oleh Silverman. Metode ini juga dikenali sebagai jarak bicara terkecil (closest speaking space) dimana garis oklusi pasien ditentukan terlebih dahulu. Kemudian pasien disuruh mengucapkan yess dan posisi gigi saat pengucapan dipertahankan dan ditandai. Jarak antara garis oklusi dan garis saat pengucapan yess adalah jarak bicara terkecil. Jarak bicara terkecil yang normal adalah sekitar 1-1,5 mm. Jarak bicara yang melebihi 1,5 mm menunjukan dimensi vertikal rendah. Jarak bicara yang kurang dari 1 mm menunjukan dimensi vertikal tinggi. 16 A B Gambar 1. Pengukuran dimensi vertikal. A. Pencatatan garis oklusi B. Pencatatan garis bicara terkecil 17

Dokter gigi menilai estetis secara visual dengan melihat dukungan bibir atas dan bawah, garis senyum, dataran oklusal dan kontur gingiva. a) Dukungan bibir A B Gambar 2. Evaluasi dukungan bibir. A. Dukungan bibir baik. 18 B. Dukungan bibir tidak baik. b) Garis senyum A B Gambar 3. Evaluasi garis senyum. A. Garis senyum parallel (baik) B. Garis senyum reverse (tidak baik) 19

c) Dataran oklusal A B Gambar 4. Dataran oklusal. A. Dataran oklusal yang baik. B. Dataran oklusal 20 yang tidak baik d) Kontur gingiva A B Gambar 5. Evaluasi kontur gingiva. A. Kontur gingiva yang baik. B. Kontur gingiva yang tidak baik. 21 Stabilitas gigi tiruan penuh dinilai dengan memberikan tekanan secara bergantian pada permukaan oklusal gigi premolar kanan dan kiri untuk mendeteksi terjadinya pergerakan rocking atau rotasi. Pergerakan rocking atau rotasi menandakan stabilitas GTP yang tidak memuaskan. 7

Denture-bearing area pula dinilai berdasarkan bentuk linggir alveolar. Menurut Cawood dan Howell, bentuk linggir alveolar dapat diklasifikasi menjadi enam yaitu, klas I bentuk linggir alveolar saat masih ada sebagian gigi, klas II bentuk linggir alveolar pasca pencabutan gigi, klas III linggir alveolar berbentuk U bila permukaan labial atau bukal sejajar dengan permukaan lingual atau palatal (retensi dan stabilitas yang ideal), klas IV linggir alveolar berbentuk V bila puncak tulang sempit dan tajam seperti pisau (tinggi yang optimal tetapi lebar yang tidak optimal sehingga sulit untuk mendapatkan retensi dan stabilisasi yang baik), klas V linggir alveolar berbentuk datar (tinggi dan lebar yang tidak optimal), dan klas VI yaitu linggir alveolar dengan depresi (kehilangan tulang basal). 22 A B Gambar 6. Klasifikasi bentuk linggir alveolar. A. Bentuk linggir alveolar rahang 23 atas. B. Bentuk linggir alveolar rahang bawah 1- Bentuk linggir alveolar saat masih ada sebagian gigi 2- Bentuk linggir alveolar pasca pencabutan gigi 3- Linggir alveolar berbentuk U 4- Linggir alveolar berbentuk V 5- Linggir alveolar berbentuk datar 6- Linggir alveolar dengan depresi 2.3.1.1 Dimensi Vertikal 2.3.1.1.1 Pengertian Menurut Glossary of Prosthodontic Terms edisi delapan, dimensi vertikal adalah hubungan antara rahang atas dan rahang bawah saat rahang tertutup dan gigi rahang atas dan rahang bawah saling berkontak.

2.3.1.1.2 Faktor yang Memengaruhi Resorpsi linggir alveolar merupakan penyebab utama terjadinya penurunan dimensi vertikal pada pasien pemakai GTP. Penelitian Devlin dan Ferguson (1991) melaporkan bahwa gigi tiruan penuh tidak mendistribusikan tekanan pada alveolus seperti gigi asli. 12 Tekanan non-fisologis didistribusikan pada permukaan tulang alveolar yang merupakan penyebab terjadinya resorpsi tulang alveolar yang lebih parah. Resorpsi linggir alveolar lebih parah pada rahang bawah setelah pemakaian GTP karena rahang bawah tidak dapat mendistribusi daya gigitan yang kuat kepada basis gigi tiruan. Hal ini disebabkan oleh denture-bearing area rahang bawah yang kecil dibandingkan dengan rahang atas. 2.3.1.2 Estetis 2.3.1.2.1 Pengertian Estetis dalam kedokteran adalah integritas harmonis dari beberapa fungsi fisiologis oral dengan penekanan yang sama sehingga didapatkan atau dihasilkan gigi geligi yang ideal dari segi warna, bentuk, struktur, dan fungsi untuk mencapai kesehatan dan daya tahan yang optimal. Estetis dalam kedokteran gigi adalah yang berkenaan dengan penampilan dari restorasi gigi seperti warna dan bentuknya. Estetis juga berarti dimensi vertikal yang normal. 24 2.3.1.2.2 Faktor yang Memengaruhi 1. Dukungan bibir Dukungan bibir yang ideal merupakan aspek penting dalam menghasilkan estetis wajah yang optimal. Dukungan bibir atas diperoleh dari processus alveolaris maksila dan gigi anterior. Dukungan bibir yang ideal dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti: 18,25 a) Gigi anterior rahang atas Pada pasien yang mengalami kehilangan gigi anterior, kontur servikal gigi insisivus rahang atas berperanan dalam mendukung bibir atas. Oleh karena itu, inklinasi gigi insisivus rahang atas terhadap bidang sagital dapat memengaruhi

persepsi terhadap dukungan gigi. Inklinasi aksial (28%) terhadap bidang sagital merupakan posisi anasir gigi tiruan insisivus sentralis rahang atas yang direkomendasi untuk mendapatkan dukungan bibir yang optimal. Penilaian klinis penting untuk memastikan posisi anasir gigi tiruan tidak terlalu ke labial atau palatal. b) Kehilangan tulang alveolar Penelitian Mercier dkk. (1995) menunjukkan bahwa tulang alveolar rahang atas mengalami resorpsi secara superior dan medial. Hal ini menyebabkan puncak linggir alveolar bergerak ke atas dan ke belakang seiring waktu. Oleh karena itu, jika anasir gigi tiruan diposisikan tepat pada linggir alveolar, maka dukungan bibir akan menjadi lemah. c) Panjang hidung Seiring peningkatan usia, kulit nasal akan bertambah tebal dan ligament serta struktur yang mundukung ujung hidung pada posisi asalnya bertambah lemah sehingga ujung hidung akan semakin jatuh. Selain itu, tulang yang berada dibawah ujung hidung dan diatas gigi anterior rahang atas mengalami penurunan densitas sehingga menyebabkan ujung hidung mengalami penurunan. Penurunan ujung hidung menyebabkan daerah di bawah hidung kelihatan lebih menonjol sehingga menganggu dukungan bibir atas. 2. Garis senyum Garis senyum adalah garis imajiner sepanjang ujung insisal gigi anterior rahang atas yang mengikuti kurva perbatasan superior bibir bawah saat tersenyum. Garis senyum yang terbalik akan terbentuk apabila gigi insisivus lebih pendek dari gigi kaninus pada dataran insisal. Ini akan menghasilkan penampilan yang kurang estetis saat pasien senyum. 19 3. Dataran oklusal Dataran oklusal yang benar penting untuk mendapatkan estetis yang optimal. Ujung insisal gigi insisivus rahang atas harus mengikuti kurva bibir bawah untuk menghasilkan senyuman yang kelihatan alami. Senyuman yang alami hanya dapat diperoleh apabila dataran oklusal yang benar telah diperoleh. Jika dataran oklusal tergantung lebih ke posterior, maka garis senyum akan kelihatan seperti garis lurus.

Hal ini menyebabkan terjadinya denture look. Dataran oklusal yang benar akan menyumbang kepada kurva anterior yang alami secara otomatis. 4. Kontur gingiva Kontur gingiva penting untuk menghasilkan gigi tiruan yang kelihatan alami. Permukaan papilla dan margin gingiva licin tetapi permukaan gingiva cekat sering dikatakan seperti kulit jeruk (mempunyai stippling). Daerah yang mempunyai stippling mewakili gingiva cekat. Kontur gingiva melibatkan penghasilan tonjolan sepanjang akar gigi dan stippling. Tanpa festooning dan stippling, cahaya tidak dapat melewati bagian gingiva gigi tiruan sehingga gigi tiruan akan kelihatan berwarna merah. Hal ini menghasilkan penampilan yang tidak alami. 26 20 2.3.1.3 Stabilitas 2.3.1.3.1 Pengertian Stabilisasi pada GTP merupakan kekuatan menahan dari suatu gigi tiruan terhadap kekuatan daya lepas pada saat gigi tiruan berfungsi (adanya tekanan fungsional). Stabilisasi gigi tiruan yang tidak baik dapat menyebabkan GTP bergerak ke arah lateral sehingga menganggu proses mastikasi pasien. 14 2.3.1.3.2 Faktor yang Memengaruhi 1. Oklusi Posisi dan lengkung rahang menjadi penentu posisi anasir gigi tiruan dan anasir gigi tiruan harus dikembalikan ke posisi asal gigi asli supaya anasir gigi tiruan mengokupasi ruangan yang ada sehingga wujud harmonitas terhadap daya yang dihasilkan oleh otot. Anasir gigi tiruan harus disusun di ruangan antara pipi, bibir dan lidah dan ruangan ini dikenali sebagai neutral zone. Apabila gigi rahang atas dan rahang bawah berkontak, maka oklusi yang benar dapat mempengaruhi stabilitas gigi tiruan secara positif. Oklusi sering dikatakan tidak penting dalam proses mastikasi karena gigi dipisahkan oleh bolus makanan saat mastikasi. Hal ini tidak benar karena saat mastikasi bolus makanan yang besar akan menjadi kecil akibat dikunyah dan gigi rahang atas dan rahang bawah sering berkontak apabila bolus makanan menjadi

partikel yang halus sebelum ditelan. Saat proses penggilingan, gangguan dalam pergerakan antara gigi rahang atas dan rahang bawah akan menyebabkan gigi tiruan terungkit dan bergerak sehingga sulit dikontrol oleh pasien. Oleh karena itu, kepentingan oklusi harus dititikberatkan. Kontak antara gigi rahang atas dan bawah secara maksimal penting supaya tekanan yang dihasilkan saat mastikasi dapat terdistribusi secara sama rata. Ini adalah berdasarkan konsep balanced occlusion dan penting untuk keberhasilan perawatan gigi tiruan penuh. 14 2. Otot oral dan wajah Otot oral dan wajah memainkan peranan penting dalam mencapai stabilisasi gigi tiruan yang optimal, yaitu anasir gigi tiruan diposisikan di neutral zone dan permukaan gigi tiruan yang dipoles harus mempunyai bentuk yang benar. Bentuk sayap bukal dan lingual harus memudahkan otot wajah beradaptasi dengan gigi tiruan. Jika sayap bukal gigi tiruan rahang atas miring ke atas dan ke luar dari dataran oklusal, maka kontraksi buccinators akan menempatkan gigi tiruan rahang atas dan rahang bawah pada basal seats. Permukaan lingual sayap lingual harus miring ke bagian tengah mulut supaya lidah mempunyai ruangan yang adekuat. Dasar lidah dituntun ke atas sayap lingual oleh permukaan lingual bagian distal sayap lingual. Bagian gigi tiruan ini juga membantu menentukan border seal di bagian belakang gigi tiruan rahang bawah. Otot oral dan wajah penting untuk mencapai stabilitas gigi tiruan yang baik. Syaratnya adalah basis gigi tiruan harus menutupi permukaan rongga mulut secara maksimum tanpa menganggu kesehatan dan fungsi struktur yang berdekatan dengan gigi tiruan penuh, dataran oklusal harus benar, dan lengkung rahang harus berada di neutral zone. 14 3. Tegangan permukaan Tegangan permukaan adalah resistensi terhadap pemisahan oleh lapisan saliva di antara dua permukaan yang beradaptasi baik. Tegangan permukaan dihasilkan oleh daya kohesi pada permukaan saliva. Adaptasi yang baik antara permukaan basis gigi tiruan dengan jaringan pendukung dapat memperkuatkan daya kohesi. Bentuk jaringan pendukung di bawah daerah basal seat khususnya rahang atas

mempengaruhi tegangan permukaan yang terbentuk. Bentuk palatal yang tinggi dan berbentuk kubah mudah terlepas dibanding dengan bentuk palatal yang datar. 14 2.3.1.4 Denture-bearing area 2.3.1.4.1 Pengertian Denture-bearing area adalah daerah basal seat yang mendukung gigi tiruan penuh atau gigi tiruan sebagian lepasan apabila ada beban oklusal. 27 2.3.1.4.2 Faktor yang Memengaruhi 1. Linggir alveolar Jaringan pendukung pada linggir alveolar GTP terbatas dalam kemampuannya untuk beradaptasi dan menyerupai peranan jaringan periodonsium. Kekurangan ini disebabkan oleh pergerakan gigi tiruan dalam hubungannya terhadap dasar tulang sewaktu berfungsi. Hal ini terkait dengan ketahanan yang mendukung mukosa dan ketidakstabilan pergerakan gigi tiruan sewaktu fungsional dan parafungsional. Oleh karena terjadinya pergerakan yang berkelanjutan dan daya yang dihasilkan dapat menyebabkan kerusakan linggir alveolar, maka hampir semua prinsip konstruksi gigi tiruan penuh telah diformulasikan seminimal mungkin. Meskipun belum terbukti, dapat dianggap bahwa pergerakan fungsional yang berulang dari gigi tiruan penuh telah diformulasikan seminimal mungkin. 27 2. Buccal shelf area Buccal shelf area dibatasi secara medial oleh puncak linggir alveolar, secara lateral oleh external oblique line, secara anterior oleh frenulum bukalis, dan secara distal oleh retromolar pad. Buccal shelf area ditutupi oleh tulang yang kompak makanya ia berperanan sebagai stress bearing area primer. 27

2.3.2 Evaluasi Pasien Dalam penelitian terbaru oleh AB Shetty Memorial Institute of Dental Sciences (ABSMIDS), kualitas gigi tiruan dinilai berdasarkan retensi, estetis (warna gigi dan penampilan), berbicara, mastikasi, faktor mekanis, dan kepuasan keseluruhan. 28 Evaluasi pasien dinilai berdasarkan kepuasan pasien terhadap GTP. Menurut Pohan (2006), kepuasan pasien adalah keadaan saat keinginan, harapan dan kebutuhan pasien dapat dipenuhi. 29 Suatu pelayanan dinilai memuaskan bila pelayanan tersebut dapat memenuhi kebutuhan dan harapan pasien. Menurut Zalachu dkk. (2011) kepuasan terbentuk berdasarkan pengalaman seseorang terhadap pengalaman yang lalu dengan kejadian yang sama. 29 Jadi kepuasan atau ketidakpuasan adalah kesimpulan dari interaksi antara harapan dan pengalaman setelah memakai jasa atau pelayanan. Penilaian subyektif tersebut didasarkan pada pengalaman masa lalu, pendidikan, situasi psikis waktu itu, dan pengaruh lingkungan waktu itu. Berpedoman pada skala Likert, kepuasan pasien dikategorikan menjadi sangat tidak puas, tidak puas, sedang, puas, dan sangat puas. 2.3.2.1 Fonetik 2.3.2.1.1 Pengertian Fonetik adalah salah satu cabang linguistik yang berhubungan dengan bunyi yang dihasilkan ketika berbicara, produksi, kombinasi, deskripsi, dan representasi dengan simbol tertulis. Fonetik juga didefenisikan sebagai ilmu yang meneliti dan menganalisa bunyi-bunyi ujaran yang dipakai saat berbicara, serta mempelajari bagaimana menghasilkan bunyi-bunyi tersebut. 30 2.3.2.1.2 Faktor yang Memengaruhi Beberapa faktor yang mempengaruhi fonetik adalah ketebalan basis, dimensi vertikal, dataran oklusal, daerah postdam, lebar lengkung rahang dan hubungan gigi geligi anterior rahang atas dan bawah. 30,31,32

1. Ketebalan basis Ketebalan basis pada palatum paling berpengaruh terhadap kualitas suara yang dihasilkan. Salah satu alasan terjadinya artikulasi bicara yang tidak tepat adalah terjadinya penurunan volume udara dan hilangnya ruang lidah akibat basis gigi tiruan yang terlalu tebal. Ketebalan basis gigi tiruan harus sekitar 2mm. Basis gigi tiruan yang terlalu tebal khususnya di bagian palatal dapat menganggu pergerakan lidah sehingga bunyi /t/, /d/, /s/, /c/, /z/, /r/, dan /l/ yang dihasilkan tidak jelas. Ketebalan basis gigi tiruan sangat mempengaruhi pengucapan huruf s. Basis gigi tiruan yang terlalu tebal akan mengakibatkan pengucapan huruf s kedengaran seperti bunyi desis (sh) atau bunyi siulan. 31 Penelitian Ichikawa dkk. (1973) meneliti pengaruh ketebalan basis di bagian palatal terhadap pengucapan tiga konsonan yaitu /k/, /c/, dan /s/. Hasil yang didapat menunjukkan durasi pengucapan konsonan /s/ dipengaruhi oleh ketebalan basis di bagian palatal. 32 Penelitian Petrovic A dkk. (2003) meneliti pengaruh bunyi bicara menggunakan plat palatal dengan tiga ketebalan berbeda yaitu 0.7, 1.2, dan 2mm. Hasil yang didapat menunjukkan perubahan ketebalan plat palatal akrilik mempengaruhi harmoni beberapa bunyi dalam satu perkataan. 2. Daerah postdam Perluasan basis gigi tiruan sangat penting untuk stabilitas dan retensi gigi tiruan. Gigi tiruan akan mudah terlepas dan mengakibatkan gangguan bicara pasien apabila batas gigi tiruan berada pada jaringan yang bergerak. Perluasan postdam yang tidak benar akan mempengaruhi pengucapan konsonan seperti k, ng, g, dan c. Basis gigi tiruan yang tebal pada daerah postdam akan mengiritasi dorsum lidah. Perluasan postdam yang tidak cukup akan menyebabkan gigi tiruan mudah terungkit. Pasien dengan gigi tiruan rahang atas yang longgar akan mengalami gangguan bicara apabila lidah menekan gigi tiruan untuk retensi. Pengucapan m, n, dan ng juga akan terganggu. 30 3. Dimensi vertikal Dimensi vertikal diukur apabila pasien berada dalam keadaan istirahat fisiologis dan disuruh mengucap huruf p, b, atau m. Saat mengucap huruf p dan b, bibir akan berpisah secara paksa sehingga menghasilkan bunyi dengan efek 32

eksplosif sedangkan saat mengucap huruf m, bibir akan berkontak. Oleh karena itu, m digunakan untuk mendapatkan tinggi vertikal yang benar dengan menuntun rahang bawah pasien ke posisi istirahat. Selain itu, dokter gigi dapat menlibatkan pasien dalam percakapan untuk mengalih perhatian pasien. Kemudian, berhenti sebentar diikuti dengan istirahat akan secara automatis menuntun rahang bawah ke posisi istirahat. Pada saat istirahat, jarak antara dua titik yang telah ditandai sebelumnya diukur yang akan menentukan dimensi vertikal saat istirahat. Apabila vertikal dimensi terlalu tinggi, maka pada saat pengucapan suara akan teredam karena kedua sisi oklusi berkontak rapat. Apabila vertikal dimensi terlalu rendah, maka dalam hal ini dapat terlihat sudut mulut yang turun dan pasien kesulitan saat pengucapan huruf sh. Penelitian Burnett dkk. (2000) menyatakan bahwa penggunaan bunyi s sebagai cara untuk mendeteksi dimensi vertikal yang benar. 32 Penelitian Seifert E dkk. (2000) menyatakan bahwa dimensi vertikal dan horizontal saat oklusi dapat menyebabkan perubahan pengucapan bunyi yang tidak dapat diprediksi. Pasien harus diinformasikan mengenai efek yang mungkin timbul dalam suara mereka akibat penggunaan gigi tiruan. 4. Lebar lengkung rahang Lengkung rahang yang terlalu sempit akan menyebabkan lidah menjadi kaku sehingga mempengaruhi ukuran dan bentuk saluran udara. Ini dapat menyebabkan gangguan pengucapan huruf f, d, s, m, n, k, l, a, dan h di mana margin lateral lidah berkontak dengan permukaan palatal gigi. Gigi tiruan harus diusahakan kembali pada posisi gigi yang normal. 5. Dataran oklusal Apabila gigi anterior rahang atas disusun terlalu jauh ke atas dataran oklusal, maka pengucapan huruf v akan kedengaran seperti f. Jika gigi anterior rahang atas terlalu jauh ke bawah dataran oklusal, maka huruf f akan kedengaran seperti huruf v. Bunyi labiodental sangat penting untuk menetukan posisi anteroposterior gigi insisivus rahang atas dan dataran oklusal. Jika dataran oklusal terlalu tinggi, maka posisi bibir bawah yang benar akan sulit diperoleh. Jika dataran 32 30,31

oklusal terlalu rendah, maka bibir akan bertumpang tindih dengan permukaan labial gigi anterior rahang atas. 31 6. Hubungan gigi anterior rahang atas dan bawah Bunyi s dihasilkan dengan kontak berdekatan antara gigi insisivus maksila dan mandibula agar aliran udara dapat lewat melalui celah diantara gigi. Relasi rahang yang protrusif dan retrusif menyebabkan kesulitan dalam pengucapan bunyi s. Oleh karena itu, penyusunan gigi anterior rahang atas dan bawah dalam posisi anteroposterior penting untuk meperbaiki pengucapan. Konsonan ch, j dan z juga memerlukan saluran udara yang sama. Penelitian Burnett dkk. (2000) menyatakan bahwa bunyi siulan dan desis dihasilkan saat bicara karena saluran udara yang tidak benar di antara lidah dan melewati ruangan di antara insisal. Bunyi ini disebabkan oleh overjet yang rendah. 32 2.3.2.2 Estetis 2.3.2.2.1 Pengertian Perkataan estetis mempunyai beberapa defenisi menurut berbagai penulis. Estetis didefenisikan sebagai mengidealkan atau menyesuaikan sesuatu yang buatan dengan yang alami. Prinsip asas estetis adalah kecantikan, kealamian, dan individualisme. Estetis gigi tiruan didefenisikan sebagai efek kosmetik yang dihasilkan oleh gigi tiruan yang mempengaruhi kecantikan, daya tarik, karakter, dan martabat seseorang. 33 2.3.2.2.2 Faktor yang Memengaruhi Beberapa faktor yang mempengaruhi estetis dental adalah warna, ukuran, posisi, dan pilihan bahan anasir gigi tiruan. Beberapa faktor terkait lainnya meliputi posisi senyum dan garis bibir, visibilitas gigi, penyusunan gigi yang simetris, serta hubungan antara garis tengah dental dengan garis tengah wajah dan bibir. 24,33,34,35 1. Warna anasir gigi tiruan Hue, saturation, brilliance, dan translusensi adalah parameter yang digunakan untuk memilih warna gigi tiruan yang sesuai.

a. Hue (warna) Hue adalah kualitas warna yang dapat membedakan antara warna yang satu dengan warna yang lain. Warna gigi biasanya berada dalam kisaran kuning dan kuning-merah. Seiring bertambahnya usia, variasi hue sering terjadi disebabkan oleh faktor intrinsik dan ekstrinsik serta pengaruh lainya. Oleh karena itu, hue anasir gigi tiruan yang dipilih harus disesuaikan dengan usia pasien untuk menghasilkan penampilan yang alami. b. Saturation Saturation adalah kualitas warna yang dapat membedakan antara warna yang kuat dengan yang lemah. Tingkat saturation gigi tiruan bergantung pada ketebalan material gigi tiruan tersebut. Semakin tebal material, maka efek warnanya akan semakin intens. c. Brilliance Brilliance adalah kecerahan atau kegelapan sesuatu obyek. Seseorang yang berkulit cerah secara umumnya memiliki gigi dengan warna yang cerah dan kurang jenuh, maka gigi tampil cerah sesuai dengan warna kulit. Seseorang yang berkulit gelap biasanya memiliki gigi yang berwarna gelap sesuai dengan warna kulit wajah. Oleh karena itu, gigi tiruan harus dipilih sesuai dengan warna kulit wajah pasien untuk menghasilkan penampilan yang lebih alami. Selain warna kulit, usia juga mempengaruhi brilliance anasir gigi tiruan. Pasien muda mempunyai gigi yang lebih cerah dengan warna pulpa dapat dilihat melalui enamel yang translusen yang sedangkan pasien tua mempunyai gigi yang lebih gelap dan opak karena deposisi dentin sekunder dan reduksi ukuran kamar pulpa. Gigi pasien tua juga biasanya kelihatan bercak coklat yang disebabkan oleh penumpukan stein akibat dentin yang terekspos. d. Translusensi Translusensi adalah sifat obyek yang membenarkan cahaya melewatinya tanpa menghasilkan gambaran yang nyata. Translusensi merupakan representasi 3 dimensi dari brilliance. Translusensi yang tinggi cenderung menunjukkan brilliance

yang rendah sehingga cahaya dapat melewatinya. Sedangkan gigi yang tampilannya opak menunjukkan translusensi yang rendah dan sedikit menyerap cahaya. 2. Ukuran anasir gigi tiruan Ukuran anasir gigi tidak hanya berhubungan dengan estetis dental tetapi juga dengan estetis facial. Sementara ukuran gigi harus proporsional antara satu sama lain, ukuran gigi juga harus proporsional dengan ukuran wajah karena variasi kasar ukuran gigi terhadap ukuran wajah berdampak buruk terhadap estetis optimal. Selain ukuran wajah, panjang bibir, ukuran dan relasi lengkung rahang, serta jenis kelamin juga 24,35 menjadi faktor yang mempengaruhi ukuran gigi tiruan. a. Ukuran anasir gigi tiruan anterior Panjang Pada kondisi normal, servikal gigi anterior bertumpang tindih dengan ridge anterior secara servikal sebanyak 2-3mm. Ujung insisal gigi insisivus rahang bawah kelihatan di bawah posisi istirahat bibir. Lebar Lebar gigi diukur dengan membuat tanda di sudut mulut pada oklusal rim dan bagian distal kaninus maksila dapat diindikasikan melalui tanda yang dibuat pada oklusal rim atas di bagian sudut mulut. Jarak antara tanda-tanda tersebut diukur dari bagian labial oklusal rim. Lebar gigi anterior disusun mengikut lebar yang diindikasi oleh oklusal rim. Lebar Bizygomatik 16 = Lebar gigi insisivus rahang atas Lebar Bizygomatik 3.3 = Lebar gigi anterior Gambar 7. Ukuran lebar gigi anterior 35 b. Ukuran anasir gigi tiruan posterior Ukuran anasir gigi tiruan posterior terbagi menjadi tiga:

Lebar Bukolingual Lebar bukolingual gigi tiruan harus lebih kecil daripada lebar gigi asli yang akan diganti. Gigi tiruan yang terlalu lebar dibagian bukolingual akan menyebabkan pembentukan permukaan poles dalam arah salah sehingga sayap gigi tiruan dibagian bukal dan lingual melekuk ke bagian oklusal. Hal ini akan menyebabkan penampilan pasien kelihatan tidak alami. Lebar mesiodistal Lebar mesiodistal gigi posterior ditentukan dengan daerah edentulus di antara distal kuspid rahang bawah dan daerah menonjol rahang bawah. Setelah semua keenam gigi rahang bawah anterior diposisikan di posisi yang benar, tanda dibuat pada puncak ridge rahang bawah yaitu di bagian anterior retromolar pad. Tanda ini mengindikasikan jarak maksimum yang dapat dicapai oleh gigi tiruan posterior yang akan disusun. Panjang vertikal permukaan bukal Gigi tiruan posterior harus dipilih sesuai dengan spasi antara lengkung rahang dan panjang total gigi anterior. Panjang gigi premolar pertama rahang atas harus sesuai dengan panjang gigi kaninus rahang atas untuk mecapai nilai estetis yang optimal. 3. Penyusunan anasir gigi tiruan Kesalahan dalam penyusunan gigi tiruan merupakan kesalahan yang sangat parah dan paling sering terjadi dalam proses pembuatan GTP. Apabila kompleks otot fasialis yang terlibat dalam ekspresi wajah tidak berada di posisi fisiologis antara gigi tiruan dan basis gigi tiruan maka wajah pasien akan kelihatan lebih tua. Hal ini juga dikenali sebagai denture look yang paling sering terjadi pada pemakai GTP yang padat. Sudut mulut kelihatan menurun, border vermilion bibir hilang, nasolabial melipat ke dalam, dan terbentuk keriput di atas bibir atas. 34,35

a. Penyusunan gigi tiruan anterior rahang atas Tabel 1. Penyusunan gigi tiruan anterior rahang atas 35 Angulasi Gigi Insisivus Gigi Insisivus Lateralis Sentralis Rahang Atas Rahang Atas Inklinasi labial Sedikit miring Relatif lebih miring ke labial dan adanya depresi servikal Relasi gigi Sedikit miring ke arah Relatif lebih miring ke terhadap garis mesial mesial daripada gigi tengah insisivus sentralis Relasi tepi insisal terhadap dataran sagital tengah Relasi tepi insisal terhadap dataran oklusal Sedikit kurang daripada 90 derajat Berkontak dengan dataran oklusal Gigi Kaninus Rahang Atas Posisi tegak lurus Posisi tegak lurus 30 derajat 45 derajat ½-1 mm daripada dataran oklusal Ujung kaninus berkontak dengan dataran oklusal b. Penyusunan gigi tiruan anterior rahang bawah Gigi insisivus sentralis dan lateralis dalam posisi tegak lurus. Gigi kaninus miring ke arah mesial. Gigi tiruan anterior rahang bawah diposisikan sesuai dengan relasi mesial dengan gigi anterior atas. Terdapat overjet sekitar 2-3mm dan overbite sekitar 1-2mm. c. Penyusunan gigi tiruan posterior Gigi tiruan posterior harus disusun sesuai model diagnostik. Jika kehilangan tulang rahang bawah dari bukal dan lingual, maka gigi tiruan posterior bisa disusun tegak lurus di atas ridge rahang bawah tanpa melewati spasi yang ditempati oleh lidah dan papilla. Jika kehilangan tulang rahang atas dari bukal dan labial, maka ridge berada lebih ke palatal. Oleh karena itu, gigi posterior rahang atas disusun lebih ke lateral puncak. 4. Pilihan bahan anasir gigi tiruan Warna, sifat optik dan distribusi enamel serta dentin harus diduplikasi untuk menghasilkan gigi tiruan yang kelihatan alami. Enamel merupakan lapisan gigi yang translusen dan masih belum ditemui bahan yang dapat menduplikasikan enamel dari segi sifat optiknya. Gigi tiruan yang dibuat dari porselin dan resin akrilik dapat

memberikan hasil yang memuaskan jika ditangani dengan benar. Walaupun porselin dapat menghasilkan gigi tiruan dengan estetis yang maksimal, namun terdapat beberapa kekurangan dalam penggunaan porselin seperti gigi lebih rapuh dan mudah fraktur, harus mempunyai ikatan mekanis dengan basis gigi tiruan, menghasilkan bunyi yang kurang nyaman serta relatif mahal. Selain itu, porselin juga agak sulit dimanipulasi di laboratorium dan oklusi yang optimal agak sulit diperoleh di praktek. Dalam beberapa tahun terakhir, resin akrilik telah diperbaiki mutunya dari segi sifat mekanis khususnya resistansi terhadap abrasi dan juga estetis. Selain itu, harga yang murah menjadi alasan utama resin akrilik sering digunakan dalam pembuatan GTP. 35 2.3.2.3 Mastikasi 2.3.2.3.1 Pengertian Mastikasi adalah proses menghaluskan makanan untuk ditelan dan dicerna. Mastikasi terdiri dari dua proses terpisah, makanan ditempatkan antara gigi agar dapat dihancurkan dan kemudian dihaluskan. 36 2.3.2.3.2 Faktor yang Memengaruhi 1. Stabilitas Kehilangan seluruh gigi dan pemakaian GTP sering menyebabkan terjadinya resorpsi linggir alveolar yang lebih parah sehingga menganggu stabilitas gigi tiruan. Stabilitas gigi tiruan yang tidak baik menyebabkan pergerakan gigi tiruan saat adanya tekanan. Menurut data dari literatur, gangguan stabilitas pada gigi tiruan sering menyebabkan pasien mengalami masalah dalam aktivitas harian khususnya, konsumsi makanan yang keras. Penelitian Kostelic S (2012) menunjukkan bahwa 25.9% pasien pemakai GTP mengalami masalah dalam mengonsumsi makanan keras. 14 Penelitian Brunello dan Mandikos (1998) menunjukkan korelasi yang signifikan antara stabilitas gigi tiruan dengan gangguan mastikasi dan pilihan makanan. 14 2. Faktor oklusal

Penurunan fungsi mastikasi sering terjadi karena kehilangan gigi, maloklusi, atau penyakit periodontal. Gigi yang hilang sering diganti dengan gigi tiruan cekat atau lepasan untuk meningkatkan fungsi mastikasi. Beberapa penelitian menunjukkan hubungan yang signifikan antara kehilangan gigi dan kemampuan mastikasi melalui uji pengunyahan. Hasil penelitian menunjukkan beberapa variasi pada kemampuan mastikasi yang dipengaruhi oleh faktor-faktor seperti jumlah permukaan oklusal, daerah kontak oklusal, jumlah gigi yang masih ada, dan bentuk gigi. Penelitian yang meneliti pengaruh faktor oklusal pada efisiensi mastikasi pada 32 subyek yang mengalami kehilangan gigi menunjukkan bahwa efisiensi mastikasi berkorelasi tinggi dengan daerah oklusal gigi posterior. 37 Kontak area gigi molar dan premolar merupakan faktor utama yang mempengaruhi efisiensi mastikasi. Selain itu, jumlah gigi yang beroklusi per sisi juga mempengaruhi proses mastikasi. 3. Kekuatan gigitan maksimum Beberapa penelitian melaporkan korelasi yang signifikan antara kemampuan mastikasi dengan kekuatan gigitan maksimum. Hal ini menunjukkan kekuatan gigitan yang tinggi menyebabkan makanan dapat dikunyah dengan lebih baik. Namun, beberapa penelitian tidak menunjukkan sebarang korelasi antara kekuatan gigitan maksimum dengan kemampuan mastikasi. Hal ini disebabkan oleh variasi besar antara kekuatan gigitan maksimum dengan efisiensi mastikasi. 4. Saliva Saliva berperanan penting dalam fungsi pencernaan seperti berkontribusi dalam pemecahan makanan, pengeluaran bahan kimia, dan lubrikasi bolus makanan untuk penelanan. Pengurangan saiz partikel, pengurangan resisten terhadap deformasi makanan, dan pembentukan bolus yang dapat ditelan merupakan tujuan utama proses pengunyahan. Saliva berfungsi membasahi partikel makanan agar bolus makanan mudah ditelan. Kelenjar saliva dan saliva yang dihasilkan memainkan peranan penting dalam kesehatan rongga mulut dan juga saluran pencernaan. 37 37

2.3.2.4 Kenyamanan 2.3.2.4.1 Pengertian Menurut Oborna (2006), konsep tentang kenyamanan (comfort) sangat sulit untuk didefinisikan karena lebih merupakan penilaian responsif individu. 38 Menurut Kamus Besar Bahasa Indonesia, nyaman adalah segar, sehat sedangkan kenyamanan adalah keadaan nyaman, kesegaran, kesejukan. Kolcaba (2006) menjelaskan bahwa kenyamaan sebagai suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan dasar manusia yang bersifat individual dan holistik. Dengan terpenuhinya kenyamanan dapat menyebakan perasaan sejahtera pada diri individu tersebut. 38 2.3.2.4.2 Faktor yang Memengaruhi Kualitas denture-bearing area memainkan peranan penting dalam kenyamanan pasien pemakai GTP. Penelitian Ogimoto dkk (2002) menyatakan ketidaknyamanan pasien pemakai GTP adalah disebabkan oleh nyeri akibat tekanan yang tidak terdistribusi secara sama rata akibat kualitas denture-bearing area yang tidak baik. 39 Nyeri merupakan penyebab utama terjadinya ketidaknyamanan pasien saat memakai GTP. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa nyeri merupakan keluhan utama pemakai gigi tiruan penuh. Gigi tiruan penuh yang longgar merupakan penyebab utama pemakai GTP merasa nyeri. GTP yang tidak pas akan menimbulkan rasa nyeri saat mastikasi dan berbicara akibat tekanan yang tidak terdistribusi secara rata. Tekanan yang konstan dapat mengiritasi mukosa sehingga menyebabkan terjadi ulserasi. Nyeri dapat menganggu kenyamanan pasien sehingga pasien ingin gigi tiruan diganti dengan yang baru. 2.4 Hubungan Penilaian Klinis terhadap Tingkat Kepuasan Pasien Pemakai Gigi Tiruan Penuh Penelitian Carlsson dan Persson (2001) menunjukkan bahwa 26.3% pasien pemakai GTP mempunyai dimensi vertikal yang tinggi dan 71.7% mempunyai dimensi vertikal yang rendah. 11 Dimensi vertikal yang terlalu rendah akan menghasilkan bunyi berdesis saat pengucapan huruf s. Dimensi vertikal yang terlalu

tinggi akan menghasilkan bunyi kliking saat gigi tiruan rahang atas dan rahang bawah berkontak. 12 Selain itu, estetis merupakan faktor penting yang merupakan penentu keberhasilan perawatan GTP. Penampilan pasien saat memakai gigi tiruan dapat menjadi alasan pasien tidak memakai gigi tiruan. Persepsi pasien mengenai estetis sering berbeda dengan persepsi dokter gigi. 10 Penelitian Dong IK (2000) menunjukkan bahwa pasien mempunyai harapan yang tinggi dalam hal estetis dan sering berharap gigi tiruan dapat menyerupai gigi aslinya. Stabilitas gigi tiruan penuh juga memainkan peranan penting dalam keberhasilan perawatan GTP. Stabilitas gigi tiruan yang tidak baik dapat menganggu efektifitas gigi tiruan karena dapat menyebabkan terlepasnya gigi tiruan apabila diberikan tekanan sehingga dapat mengganggu proses mastikasi. 14 Penelitian Brunello dan Mandikos (1998) menyatakan bahwa stabilitas gigi tiruan yang baik mempunyai pengaruh yang positif pada tingkat kepuasan pasien. Hasil penelitian ini menunjukkan korelasi yang signifikan antara stabilitas gigi tiruan dengan kepuasan terhadap mastikasi serta pilihan makanan. 14 Selain itu, denture-bearing area juga memengaruhi keberhasilan perawatan GTP. Denture-bearing area yang optimal penting untuk mendistribusi tekanan secara merata agar tidak memicu terjadinya resorpsi yang parah sehingga dapat mengganggu kenyamanan pasien. Penelitian Makilla (2000) menunjukkan korelasi yang signifikan antara kualitas denture-bearing area dan kepuasan pasien tetapi penelitian Carlsson dkk. (1996) tidak menunjukkan adanya korelasi antara kualitas denture-bearing area dengan kepuasan pasien. 15 Penelitian Celebic dkk. (2003) menunjukkan korelasi yang positif antara kualitas denture-bearing area dengan kenyamanan pasien saat memakai gigi tiruan penuh. 7

2.5 Landasan Teori Hubungan Penilaian Klinis terhadap Tingkat Kepuasan Pasien Pemakai Gigi Tiruan Penuh di RSGMP FKG USU Kehilangan Seluruh Gigi Perawatan Gigi Tiruan Penuh Evaluasi Pasca Perawatan Evaluasi Dokter Gigi Penilaian Klinis Evaluasi Pasien Kepuasan Pasien Dimensi Vertikal Estetis Stabilitas Denturebearing area Fonetik Estetis Mastikasi Kenyamanan

2.6 Kerangka Konsep Hubungan Penilaian Klinis terhadap Tingkat Kepuasan Pasien Pemakai Gigi Tiruan Penuh di RSGMP FKG USU Evaluasi Pasca Perawatan Evaluasi Dokter Gigi Penilaian Klinis Evaluasi Pasien Kepuasan Pasien Dimensi Vertikal Jarak antara garis oklusi dan garis bicara terdekat Estetis ~ Penampilan gigi tiruan anterior Dukungan bibir Garis senyum ~Penampilan gigi tiruan posterior Dataran oklusal Kontur gingiva Stabilitas Gerakan rocking saat diberikan tekanan di permukaan oklusal gigi premolar Denture -bearing area Bentuk linggir alveolar. Linggir alveolar U => paling optimal Fonetik Bicara, Pengucapan huruf s Estetis Warna anasir gigi tiruan, ukuran anasir gigi tiruan, posisi anasir gigi tiruan, dan pilihan bahan anasir gigi tiruan. Mastikasi Mengunyah dan menelan makanan Kenyamanan Rasa nyaman saat memakai GTP RA & RB

2.7 Hipotesis Ada hubungan antara penilaian klinis terhadap tingkat kepuasan pasien pemakai gigi tiruan penuh di RSGMP FKG USU.