IDENTIFIKASI PERAN TIM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS MANGARAN No Nama Peran / Tugas Uraian Tugas 1. Didik Sudiarso,SKM.,M.Kes Penanggung - Menjamin agar audit Jawab Manajemen internal dilaksanakan Mutu sesuai prosedur berlaku. - Mengevaluasi dan menganalisis pelaksanaan audit internal untuk memastikan bahwa audit internal memberikan masukan yang bermanfaat bagi manajemen. - Menetapkan & mengevaluasi Kinerja Auditor untuk pelaksanaan audit. - Menyelesaikan perselisihan dalam hal terjadi ketidaksepakatan 2. dr. Ajeng Esha Kinanti Ketua Manajemen Mutu temuan audit internal. - Menjamin bahwa program dan tujuan audit ditetapkan untuk 2 kali pelaksanaan setahun. - Mengevaluasi dan menganalisis program audit yang telah berjalan. - Menetapkan jadwal audit dengan persetujuan Top Management. - Mengkoordinasi dan mengendalikan pelaksanaan audit. - Memastikan bahwa semua temuan audit telah ditindaklanjuti dalam jangka waktu yang ditentukan. - Memastikan bahwa pelaksanaan audit internal sesuai dengan persyaratan standar SPO yang telah
ditetapkan. 3. Ika Mardiana,Amd.Keb Sekretaris - Membantu tugas ketua Manajemen Mutu dan memastikan semua proses Audit Internal terdokumentasi dengan baik. 4. Tri Lestari Suciati Sismiati, Amd.Keb Yuni Wahyu Triana,SKM.,S.Gz Hermanto,S.Kep Dian widyastuti,amd 5. Seluruh karyawan Audite / sasaran audit Auditor - Tim Audit Internal bertanggungjawab untuk menilai kesesuaian implementasi sistem mutu terhadap penerapan SPO dan apakah sistem telah diterapkan dengan efektif. Melakukan persiapan audit, konsolidasi anggota Tim Audit. Melakukan tinjauan dokumen, dan membuat Daftar Periksa. Melaksanakan langkahlangkah audit lapangan. Membuat laporan audit berdasarkan hasil audit, dan menyampaikan laporan kepada auditee dan Manajemen Representatif. Melakukan verifikasi atas hasil tindakan koreksi oleh auditee dan menutup temuan audit. - Membuka akses seluas-luasnya kepada tim Audit. - Menyiapkan dokumen & rekaman hasil pekerjaan untuk keperluan audit. - Melakukan tindakan koreksi dan pencegahan atas temuan audit.
Jenis Audit Audit Internal Ruang Lingkup Sasaran Audit Jumlah Auditor Periode Tahun 2014 Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Minggu ke Dokumen Loket 1 Dokumen Poli Umum 1 Dokumen Poli Gigi 1 Dokumen Klinik Gizi 1 Dokumen Poli KIA 1 Dokumen UGD 1 Dokumen Laboratorium 1 Dokumen TU 1 JADWAL AUDIT INTERNAL PUSKESMAS MANGARAN PERIODE 2014 Ketua Tim Manajemen Mutu Situbondo, 01 September 2014 Mengetahui Kepala Puskesmas Mangaran dr. Ajeng Esha Kinanti Didik Sudiarso,S.KM.,M.Kes NIP. 19600707 198803 1 008
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO DINAS KESEHATAN PUSKESMAS MANGARAN Jln. Raya Trebungan no. Telp. (0338) 5504224 MANGARAN 68363 Email : puskesmas.mangaran@yahoo.com DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No. Audit : Departemen : Loket Tanggal : Auditor : Skope / Ruang Lingkup : Dokumen No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan Ya Tidak 1. Apakah dokumen tertata rapi menurut abjad dan desa 2. Apakah petugas menuliskan dengan lengkap pada lembar status pasien : - Jenis Kelamin - Alamat 3. Apakah petugas loket memberikan form sesuai dengan kebutuhan pasien 4. Apakah petugas loket menuliskan register pendaftaran dengan lengkap dan merekap register setiap akhir pelayanan 5. Apakah diruang loket terpasang SPO dengan lengkap dan mudah dibaca oleh petugas. 6. Apakah diruang loket terpampang struktur organisasi Auditee Auditor ( ) ( ) NIP. NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO DINAS KESEHATAN PUSKESMAS MANGARAN Jln. Raya Trebungan no. Telp. (0338) 5504224 MANGARAN 68363 Email : puskesmas.mangaran@yahoo.com DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No. Audit : Departemen : Poli Umum Tanggal : Auditor : Skope / Ruang Lingkup : Dokumen No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan Ya Tidak 1. Apakah petugas menuliskan dengan lengkap pada kartu pasien : - Keluhan pasien - Hasil pemeriksaan - Diagnosa - Terapi - Tanda tangan 2. Apakah petugas menuliskan setiap pasien yang datang pada register rawat jalan dengan lengkap : - Tanggal - Nama KK - Jenis Kelamin - Dll 3. Apakah petugas menuliskan resep dengan benar dan lengkap: - Alamat - Tanggal resep - Aturan pakai - Nama petugas dan tanda tangan 4. Apakah petugas menuliskan pasien rujukan pada surat rujukan dengan
lengkap. 5. Apakah petugas mencatat pasien yang dirujuk pada register rujukan denagn lengkap. 6. Apakah di ruang poli umum terpampang : - SPO - Daftar inventaris barang - Struktur organisasi poli umum Auditee Auditor ( ) ( ) NIP. NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO DINAS KESEHATAN PUSKESMAS MANGARAN Jln. Raya Trebungan no. Telp. (0338) 5504224 MANGARAN 68363 Email : puskesmas.mangaran@yahoo.com DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No. Audit : Departemen : Apotek Tanggal : Auditor : Skope / Ruang Lingkup : Dokumen No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan Ya Tidak 1. Apakah petugas menuliskan aturan minum obat dengan jelas dan lengkap pad etiket : - Alamat - Aturan Pakai yang jelas - Tanggal pemberian obat 2. Apakah petugas mengarsip resep dari poli sesuai dengan jenis resep ( umum dan BPJS ) setiap hari. 3. Apakah petugas merekap pemakaian obat pada register obat setiap hari 4. Apakah petugas mengarsip dengan rapi lembar penerimaan obat dari GFK dengan rapi dan lengkap. 5. Apakah petugas mengarsip lembar permintaan obat dengan rapi dan lengkap. 6. Apakah petugas menulis dengan lengkap kartu stok barang setiap hari 7. Apakah di ruang apotek terpampang SPO yang mudah dibaca. 8. Apakah ada catatan urutan obat sesuai tanggal kadaluarsa.
9. Apakah dokumen LPLPO dari Pustu/ Polindes/Ponkesdes tersipan rapi dan lengkap. 10. Apakah diruang Apotek tertampang Struktur organisasi Apotek. Auditee Auditor ( ) ( ) NIP. NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO DINAS KESEHATAN PUSKESMAS MANGARAN Jln. Raya Trebungan no. Telp. (0338) 5504224 MANGARAN 68363 Email : puskesmas.mangaran@yahoo.com DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No. Audit : Departemen : UGD Tanggal : Auditor : Skope / Ruang Lingkup : Dokumen No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan Ya Tidak 1. Apakah di ruang UGD terpampang SPO dan mudah dibaca oleh petugas dan struktur organisasi UGD 2. Apakah di ruang UGD terpampang jadwal piket petugas dan di dokumentasikan dengan rapi. 3. Apakah semua pasien tercatat pada register rawat jalan,rawat inap dan register gawat darurat dengan lengkap. 3. Apakah petugas menuliskan dengan lengkap data pasien pada rekam medik pasien 4. Apakah setiap pergantian dinas petugas membuat laporan dengan lengkap : - Alamat - Diangnosa - Keadaan pasien,hasil pemeriksaan,terapi - Petugas yang bertugas dan tanda tangan 5. Apakah buku obat tertulis dengan lengkap:
- Alamat - Ruang rawat inap - Jenis obat - Dosis pemberian,cara pemberian dan jadwal pemberian. - Membubuhkan tanda untuk obat yang telah diberikan. 6. Apakah petugas membuat register obat yang berisi penerimaan dan pemakaian obat sehari hari. 7. Apakah petugas menulis pasien rujukan pada surat rujukan dan register rujukan dengan lengkap. 8. Apakah petugas menuliskan resep obat dengan benar dan lengkap untuk pasien rawat jalan : - Alamat - Tanggal resep - Aturan pakai - Tanda tangan petugas. Auditee Auditor ( ) ( ) NIP. NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO DINAS KESEHATAN PUSKESMAS MANGARAN Jln. Raya Trebungan no. Telp. (0338) 5504224 MANGARAN 68363 Email : puskesmas.mangaran@yahoo.com DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No. Audit : Departemen : Poli KIA Tanggal : Auditor : Skope / Ruang Lingkup : Dokumen No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan Ya Tidak 1. Apakah di ruang KIA terpampang SPO dan mudah dibaca oleh petugas dan struktur organisasi KIA 2. Apakah di ruang KIA terpampang jadwal piket petugas dan di dokumentasikan dengan rapi. 3. Apakah semua pasien tercatat pada register rawat jalan dan register persalinan dengan lengkap. 4. Apakah petugas menulis dengan lengkap status pasien rawat jalan : - Tanggal periksa - Keluhan pasien - Hasil pemeriksaan - Terapi - Nama petugas dan tanda tangan 5. Apakah petugas menulis dengan lengkap status pasien rawat jalan pada lembar status yang sesuai dan terdokumentasi dengan lengkap dan rapi. - MTBS - MTBM - KARTU IBU - KARTU KI DAN K4 KB 6. Apakah setiap pergantian dinas petugas
membuat laporan dengan lengkap : - Alamat - Diangnosa - Keadaan pasien,hasil pemeriksaan,terapi - Petugas yang bertugas dan tanda tangan 7. Apakah petugas menulis pasien rujukan pada surat rujukan dan register rujukan dengan lengkap. 8. Apakah petugas menulis kohort bayi,balita,ibu hamil dan KB dengan lengkap dan benar. 9. Apakah diruang KIA terpampang daftar inventaris barang. 10. Apakah petugas menuliskan resep obat dengan benar dan lengkap untuk pasien rawat jalan : - Alamat - Tanggal resep - Aturan pakai - Tanda tangan petugas. 11. Apakah kantong persalinan tercatat dengan lengkap sesuai jumlah sisa bumil yang ada saat ini/bulan terakhir. Auditee Auditor ( ) ( ) NIP. NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO DINAS KESEHATAN PUSKESMAS MANGARAN Jln. Raya Trebungan no. Telp. (0338) 5504224 MANGARAN 68363 Email : puskesmas.mangaran@yahoo.com DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No. Audit : Departemen : Laboratorium Tanggal : Auditor : Skope / Ruang Lingkup : Dokumen No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan Ya Tidak 1. Apakah diruang laborat tertampang SPO dengan lengkap dan mudah dibaca. 2. Apakah diruang laborat tertampang daftar inventaris barang. 3. Apakah petugas laborat mencatat semua pasien pada register laborat dengan lengkap : - Tanggal pemeriksaan - Hasil pemeriksaan - Dll Auditee Auditor ( ) ( ) NIP. NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO DINAS KESEHATAN PUSKESMAS MANGARAN Jln. Raya Trebungan no. Telp. (0338) 5504224 MANGARAN 68363 Email : puskesmas.mangaran@yahoo.com DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No. Audit : Departemen : Poli Gigi Tanggal : Auditor : Skope / Ruang Lingkup : Dokumen No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan Ya Tidak 1. Apakah di ruang pol gigi tertampang SPO dengan lengkap dan dapat dibaca dengan mudah oleh petugas. 2. Apakah petugas menuliskan dengan lengkap pada kartu pasien : - Keluhan pasien - Hasil pemeriksaan - Diagnosa - Terapi - Tanda tangan 3. Apakah petugas menuliskan setiap pasien yang datang pada register rawat jalan dengan lengkap : - Tanggal - Nama KK - Jenis Kelamin - Dll 4. Apakah petugas menuliskan resep dengan benar dan lengkap: - Alamat - Tanggal resep - Aturan pakai
- Nama petugas dan tanda tangan 4. Apakah petugas menuliskan pasien rujukan pada surat rujukan dengan lengkap. 5. Apakah petugas mencatat pasien yang dirujuk pada register rujukan denagn lengkap. 6. Apakah di ruang poli umum terpampang : - Daftar inventaris barang - Struktur organisasi poli umum Auditee Auditor ( ) ( ) NIP. NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO DINAS KESEHATAN PUSKESMAS MANGARAN Jln. Raya Trebungan no. Telp. (0338) 5504224 MANGARAN 68363 Email : puskesmas.mangaran@yahoo.com DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No. Audit : Departemen : TU Tanggal : Auditor : Skope / Ruang Lingkup : Dokumen No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan Ya Tidak 1. Apakah dokumen kepegawaian tertata rapi dan lengkap. 2. Apakah surat keluar dan surat masuk terdokumen dan tercatat dengan lengkap. 3. Apakah SK kepala Puskesmas tercatat dan terdokumen dengan lengkap pada buku register. 4. Apakah SPO terdokumen dan tercatat dengan lengkap pada buku register. 5. Apakah notulen semua kegiatan Puskesmas tercatat. 6. Apakah di ruang TU tertampang data kepegawaian. 7. Apakah ada struktur organisasi Puskesmas. 8. Apakah ada buku penjagaan pangkat dan berlaka yang tertulis lengkap. 9. Apakah ada pola kepegawaian. 10. Apakah ada uraian tugas masing masing pegawai.
11. Apakah ada inventaris barang yang terpampang di ruang TU 12. Apakah ada inventaris ruangan. 13. Apakah ada POA Puskesmas tahun 2013 dan 2014 Auditee Auditor ( ) ( ) NIP. NIP.
DAFTAR NAMA PESERTA KAJI BANDING TANGGGAL 18 NOVEMBER 2014 DI PUSKESMAS PANARUKAN No. Nama Jabatan 1. Dr. Ajeng Esha Kinanti Ketua Manajemen Mutu 2. Tri Lestari S Ketua Tim Kaji Banding 3. Yuni Wahyu Triana Wakil ketua Tim Kaji Banding 4. Sismiata Anggota 5. Ika Mardiana Anggota 6. Hermanto Anggota Situbondo, 18 November 2014 Mengetahui,Kepala Puskesmas Mangaran DIDIK SUADIARSO,SKM.,M.Kes NIP.19600707 198803 1 008