FORMULIR PEMBUKAAN REKENING/ ACCOUNT OPENING FORM REKENING INSTITUSI/ INSTITUTION ACCOUNT Nama Nasabah Customer Name Nama Sales Sales Name WTC 5, 9th Floor. Jl. Jend. Sudirman kav. 29, Jakarta 12920 Telp. +6221 252 1662, Fax. +6221 252 2106, Email : cs.avram@avrist.com
FORMULIR PEMBUKAAN REKENING/ ACCOUNT OPENING FORM REKENING INSTITUSI/ INSTITUTION ACCOUNT I. INFORMASI NASABAH / CUSTOMER INFORMATION 1 Nomor SID/ SID Number 2. Nama Badan Hukum/Badan Usaha/Koperasi (sesuai dengan Anggaran Dasar atau dokumen lain yang setara). Name of the Business Entity/Institution Name (as stated in Articles of Association or its equivalent document) 3. 4. Alamat sesuai dengan Surat Keterangan Domisili/ Address as Stated in Domicile Certificate Alamat korespondensi/ Mailing address Kecamatan/ District Provinsi/ Province Kota/ City Kode Pos/ Postal code Kecamatan/ District Provinsi/ Province Kota/ City Kode Pos/ Postal code 5. Pihak yang dapat dihubungi/ Contact person 6. Nomor telepon/ Telephone number 7. Nomor faksimili/ Facsimile number 8. Alamat website (jika ada)/ Website address, if any 9. Alamat E-mail/ E-mail address (Wajib diisi/ Required) II. PERIZINAN DAN KETERANGAN USAHA/ LICENSE AND INFORMATION OF BUSINESS 1. 2. 3. 4. 5. Tempat & tanggal pendirian/ Place & date of incorporation No dokumen pendirian/ Document of incorporation number No Surat Izin Usaha/ Business License Number No Tanda Daftar Perusahaan/ Company Registration Certification Number No NPWP Tax ID Number Halaman 1
6. Bentuk badan usaha/ Form of business entity Perseroan Terbatas/ Limited Liability Company Koperasi/ Co-operative Yayasan/ Foundation Lain-lain sebutkan/ Others, Specify 7. Bidang usaha/ Line of business Perbankan/ Banking Asuransi/ Insurance Manager Investasi/ Investment Manager Perusahaan Efek/ Securities Lain-lain Sebutkan/ Others, please specify Dana Pensiun/ Pension Fund Jasa Profesional/ Professional Services Pertambangan/ Mining Manufaktur/ Manufacturing Kontraktor/ Contractor Transportasi/ Transportation Perdagangan/ Trading Perkebunan/ Plantation 8. Karakteristik usaha/ Company characteristic BUMN/ State Own Company Perusahaan Penanaman Modal Dalam Negeri/ Local Investment Company Perusahaan Penanaman Modal Asing/ Foreign Investment Company Perusahaan Patungan/ Joint Venture Perusahaan Afiliasi/ Affiliated Company Sosial/ Social Lain-lain, Sebutkan/Others, please specify 9. Total asset 1 tahun terakhir/ Net asset 1 year 10. Pendapatan operasional 1 tahun terakhir/ Operating income last 1 year III. KETERANGAN INVESTASI/ INVESTMENT DETAIL 1. Sumber dana/ Source of fund Pendapatan Usaha/ Business Profit Dana Pensiun/ Pension Fund Lain-lain, mohon sebutkan/ Others, please specify 2. Tujuan investasi/ investment objectives Keamanan Dana Investasi/ Pendapatan dan Pertumbuhan Investment fund security dalam Jangka Panjang/ Income and long term growth Pendapatan dan Keamanan Dana Investasi/ Income and investment fund security Pertumbuhan/ Growth Halaman 2
IV. SUSUNAN MANAJEMEN/ MANAGEMENT STRUCTURE* No Pemegang Saham/ Shareholders Jenis & No. ID**/ Type & ID Number** Jumlah kepemilikan/ Number of ownership No Komisaris/Pengurus/ Commisioner/Management Jenis & No. ID**/ Type & ID Number** Tgl lahir/ Date of birth Jabatan/ Position No Direksi/ Pengurus/ Director/ Management Jenis & No. ID**/ Type & ID Number** Tgl lahir/ Date of birth Jabatan/ Position * Bila tabel tidak cukup, dapat dibuat dikertas lain/ if space on the table is insufficient, please do continue on another piece of paper ** Harap lampirkan dokumen pendukung/ please attach supporting documents. V. KETERANGAN BANK/ BANK DETAIL Jenis Rekening*/ Type of account* Mata uang/ Currency Nama bank/ Bank name No Rekening/ Account number Nama pemilik rekening/ Beneficiary Isilah kolom jenis rekening dengan mata uang dengan pilihan di bawah ini/ Fill types of accounts and currency with an option below * Jenis rekening/ Type of Account (1) Tabungan/ Savings (2) Giro/ Current Account (3) Lainnya (cantumkan)/ Others (please specify) Halaman 3
VI. PERNYATAAN NASABAH / CUSTOMER DECLARATION Dengan menandatangani formulir ini berarti / By signing this form, 1. Saya/Kami menyatakan bahwa semua data yang Saya/Kami isi adalah benar / I/We declare that all data that I/We declare are completely true. 2. Saya/Kami telah bertemu dengan marketing officer PT Avrist Asset Management yang memiliki ijin WAPERD, dan telah membaca dan mengerti isi prospektus dan dengan ini menyatakan terikat pada persyaratan-persyaratan serta ketentuan yang tercantum dalam Prospektus, Kontrak Kolektif, dan Formulir ini. / I/we have met a marketing officer of PT Avrist Asset Management that has a WAPERD license, and have read and understood the prospectus and declared binding on the requirements and conditions set forth in the Prospectus, Collective Investment Contract, and this form. 3. Informasi yang diberikan dalam Formulir Pembukaan Rekening Nasabah ini adalah benar dan lengkap. / The information provided in this Customer Account Opening Form is correct and complete. 4. Nasabah akan segera memberitahukan PT Avrist Asset Management secara tertulis apabila terdapat perubahan atas informasi yang dinyatakan dalam Formulir ini. / The customer will promptly notify PT Avrist Asset Management in writing if there are any changes in the information set forth in this form 5. Dengan demikian nasabah akan membebaskan PT Avrist Asset Management dari setiap klaim, gugatan, ganti rugi dan tanggung jawab hukum dalam bentuk apapun yang mungkin timbul apabila terdapat kekeliruan atau kesalahan dalam penanganan rekening nasabah di PT Avrist Asset Management sebagai akibat kelalaian atau kekeliruan nasabah dalam melakukan pengkinian data secara lengkap. Thus, customers will release PT Avrist Asset Management from any claims, lawsuits, damages and liability of any kind that may arise if there are errors or mistakes in handling of customer accounts in PT Avrist Asset Management as the result of customers negligence or mistake in updating data completely. 6 Saya/Kami memahami bahwa investasi pada Reksa Dana dan/atau Kontrak Pengelolaan Portofolio Efek mengandung risiko sebagaimana telah diuraikan dalam Prospektus atau Kontrak Pengelolaan Portofolio Efek, dan menegaskan bahwa pihak PT Avrist Asset Management sebagai Manajer Investasi tidak memberikan jaminan, untuk itu saya/kami membebaskan pihak Manajer Investasi dari kerugian investasi yang mungkin akan timbul yang berkaitan dengan risiko yang telah dikemukakan. I am/we are aware that investing in this mutual fund and/or the securities portfolio management contract contains risks which are described in the prospectus and/or portfolio management contract, and fully understand that PT Avrist Asset Management, as the investment manager, has not given me/us any guarantee and hence will be not be liable for any loss incurred. 7. Saya/Kami setuju, untuk alasan keamanan, bahwa Manajer Investasi dapat meminta pernyataan tertulis dan/atau verifikasi dari Saya/Kami sebelum melaksanakan instruksi yang diberikan. For due diligence, I/We agree that the Investment Manager may request a written confirmation/verification statement before acting on an instruction for an order. 8. Saya / kami tidak akan menggunakan Rekening Investasi ini sebagai sarana untuk melakukan tindakan yang dapat dikategorikan sebagai pelanggaran hukum, termasuk tetapi tidak terbatas pada pencucian uang (Money Laundering). I / we will not use this Investment Account as a means to conduct actions that can be categorized as a violation of law, including but not limited to Money Laundering. 9. Semua pembayaran atau penyetoran dana Nasabah hanya dapat ditransfer ke rekening Bank atas nama produk PT Avrist Asset Management, dan wajib menuliskan NAMA dan NOMOR TELEPON NASABAH (INVESTOR) pada Slip Setoran/Transfer tersebut, segera memberitahukan dan mengirim/menyerahkan copy slip setoran tersebut kepada perusahaan. All payments or fund deposits must be made to the bank account on behalf of PT Avrist Asset Management product, and must write CUSTOMER's NAME and TELEPHONE NUMBER on the Transfer Slip, then notify and send the copy or deposit slip to the company immediately. 10. PT Avrist Asset Management tidak menerima pembayaran dalam bentuk uang tunai atau cek tunai. Semua pembayaran transaksi tidak dapat dititipkan melalui Agen, Rekening Nasabah lain, atau Karyawan PT Avrist Asset Management. PT Avrist Asset Management do not accept payments in cash or check. All payments can not be deposited through any Agents, other Customer Account, or employees of PT Avrist Asset Management. 11. Saya/Kami menyetujui seluruh pengungkapan yang dilakukan PT Avrist Asset Management atas data/informasi sebagaimana tercantum dalam formulir ini kepada pihak ketiga yang merupakan rekanan usaha dan telah terikat dalam suatu perjanjian dengan Avrist Asset Management ataupun otoritas atau instansi yang berwenang di Indonesia. Sehubungan dengan pengungkapan data yang dilakukan oleh PT Avrist Asset Management tersebut, Saya/Kami dengan ini menjamin dan membebaskan PT Avrist Asset Management dari segala tuntutan dari pihak manapun yang akan timbul di kemudian hari. I/we agree to the entire disclosure conducted by PT Avrist Asset Management over the data/information as stated in this form to any third party which is a partner in this effort and has tied up an agreement with Avrist Asset Management or the authority or authorized agencies in Indonesia. With respect to the disclosure of data is carried out by PT Avrist Asset Management, I/we hereby guarantee and release PT Avrist Asset Management from any claims of third parties that may arise later. 12. Saya/Kami menyetujui penggunaan data informasi tersebut diatas untuk segala keperluan lainnya termasuk tidak terbatas untuk tujuan pemasaran atau sepanjang dimungkinkan dan diperkenankan oleh ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Sehubungan dengan persetujuan dan penggunaan data yang dilakukan oleh PT Avrist Asset Management, saya/kami dengan ini menyatakan bahwa telah memperoleh seluruh persetujuan yang dibutuhkan, saya/kami menjamin dan membebaskan PT Avrist Asset Management dari segala tuntutan dari pihak manapun yang akan timbul di kemudian hari. I/we agree to use the information above for any other purposes including not limited for the purposes of marketing or all possible and allowed by the applicable statutory provisions. In connection with the approval and use of the data was conducted by PT Avrist Asset Management, I/we hereby stated that have obtained the entire approval is needed, I/we guarantee and release PT Avrist Asset Management from any claims of third parties that may arise later. 13. Saya/Kami telah membaca, memahami dan menyetujui Syarat dan Ketentuan Pembukaan Rekening di Perusahaan sebagaimana tertera dalam Formulir Pembukaan Rekening ini, dan Saya/Kami menyatakan tunduk dan terikat pada semua ketentuan yang ditetapkan (termasuk untuk setiap kemungkinan perubahan di kemudian hari) oleh perusahaan atau peraturan di Pasar Modal. I/We have read, understood and agreed to the Terms and Conditions of the Account Opening in the Company as written in this Account Opening Form, and I/we declare to be subject and bound to all provision stipulated (including to any possible amendment in the future) by the Company or regulation in Capital Market. Tanggal / Date Tanggal / Date Nama & Tanda tangan nasabah/ Clients name & Signature Nama & Tanda tangan nasabah/ Clients name & Signature Halaman 4
VII. DOKUMEN YANG DIPERLUKAN/ SUPPORTING DOCUMENT Ketersediaan/ Availability Nama Dokumen/Name of Document PT/ Company Yayasan/ Foundation Dana Pension/ Pension Fund Koperasi/ Co-operative Akta Pendirian atau dokumen yang setara/ Certificate of Incorporation or its equivalent document Perubahan Anggaran Dasar yang terakhir atau dokumen lain yang setara untuk badan usaha lain/ Latest amendment of the Articles of Association or other equivalent document for other type of business entity Izin Usaha dari Instansi yang berwenang/ Business License from the relevant authority Surat Keterangan Domisili/ Domicile Permit Kartu NPWP/ Tax ID Card Tanda Daftar Perusahaan/ Company Registration Certificate Laporan Keuangan terakhir/ Latest Financial Statement Struktur Manajemen/ Management Structure Surat Kuasa, jika ada/ Power of attorney, if any Beserta Salinan Kartu Identitas Kuasa/ Copy ID Struktur Kepemilikan/ Ownership Structure Pengesahan atas Peraturan Dana Pensiun/ Approval for the regulation of Pension Fund Regulating Buku Peraturan Dana Pensiun/ Book of the pension fund regulating Kartu Identitas yang masih berlaku atas pejabat yang berwenang mewakili nasabah dalam memberikan instruksi investasi/ Valid ID Card of Personnel are authorized to represent the customer in issuing instruction invesment activities Dokumen atau informasi mengenai Pengendali Akhir dari Perusahaan, badan hukum, usaha bersama, asosisasi atau kelompok yang terorganisir, jika ada/ Document of information about the ultimate shareholder of the company, corporation, joint venture, association, or organized group, if applicable VIII. PERNYATAAN SALES/ SALES DECLARATION Saya telah melakukan verivikasi awal terhadap seluruh dokumen dan informasi yang diberikan oleh nasabah, termasuk informasi mengenai keberadaan beneficial owner. Saya menyadari PT Avrist Asset Management berhak melakukan verifikasi lanjutan dan dokumen pendukung lainnya atas informasi yang telah diberikan oleh nasabah./ I have done a preliminary verification of all documents and information provided by the customer, including information about the existence of the beneficial owner. I realize that PT Avrist Asset Management reserves the rights to verify further and ask for other supporting documents for the information given by the customer. Halaman 5
IX. KOLOM PERSETUJUAN/ APPROVAL FRONT LINE BACK OFFICE Sales Team Leader/ Head of Sales Operations Department Nama / Name : Nama / Name : Nama / Name : Tanggal/ Date : Tanggal/ Date : Tanggal/ Date : PT Avrist Asset Management memiliki hak untuk menolak pembukaan rekening nasabah, dengan pertimbangannya sendiri, tanpa memberikan penjelasan./ PT Avrist Asset Management has the rights to decline the opening of customer account, on its sole discretion, without any explanation Halaman 6
X. SPESIMEN TANDATANGAN/ SIGNATURE SPECIMEN* Nama Pemilik Rekening/ Name of Account Holder Ketentuan Tandatangan/ Signature Required Sendiri/ Single Gabungan/ Joint Jelaskan/ Explain 1. Nama/ Name Jabatan/ Title Spesimen Tandatangan/ Signature Specimen No identitas KTP/ Paspor ID number/ Passport Tempat dan tanggal lahir/ Place and date of birth 2. Nama/ Name Jabatan/ Title Spesimen Tandatangan/ Signature Specimen No identitas KTP/ Paspor ID number/ Passport Tempat dan tanggal lahir/ Place and date of birth 3. Nama/ Name Jabatan/ Title Spesimen Tandatangan/ Signature Specimen No identitas KTP/ Paspor ID number/ Passport Tempat dan tanggal lahir/ Place and date of birth 4. Nama/ Name Jabatan/ Title Spesimen Tandatangan/ Signature Specimen No identitas KTP/ Paspor ID number/ Passport Tempat dan tanggal lahir/ Place and date of birth 5. Nama/ Name Jabatan/ Title Spesimen Tandatangan/ Signature Specimen No identitas KTP/ Paspor ID number/ Passport Tempat dan tanggal lahir/ Place and date of birth *Bila tabel tidak cukup, dapat dibuat dikertas lain/ if space on the table is insufficient, please do continue on another piece of paper Halaman 7
XI. Keterangan Tambahan / Additional Information 1. 2. Apakah anggota Dewan Komisaris, Dewan Pengawas, Dewan Direktur, Dewan Pengurus dari organisasi merupakan orang yang mendapatkan kepercayaan untuk memilih kewenangan publik seperti Penyelenggara Negara? / Is any member of Board of Commisioner, Supervisory Board, Board of Director, Executive of the Organization included as Politically Exposed Person? Apakah organisasi memiliki alamat tetap atau beroperasi dalam daftar negara yang berisiko tinggi? / Does organization have legal domicile or operation in high risk countries? 3. Apakah organisasi memiliki kewajiban pelaporan pajak kepada pemerintah Amerika Serikat? / Does organization have an obligation of reporting tax to government USA? Ya / Yes Ya / Yes Ya / Yes Tidak / No Tidak / No Tidak / No Jika anda memilih Ya pada pertanyaan nomor 3 di atas, mohon mengisi Formulir Pernyataan Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) dan Form W.9 (Request for Tax Payer Identification Number and Certification) dan tuliskan Tax Payer Identification Number (TIN) / Social Security Number (SSN) anda./ If you choose Yes on number 3 above, please fill declaration Form Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) and Form W.9 (Request for Tax Payer Identification Number and Certification) and write your Tax Payer Identification Number (TIN) / Social Security Number (SSN). Halaman 8
Sesuai keputusan Bapepam Nomor IV D.2, setiap Manager Investasi atau agen penjual Reksa Dana wajib mensyaratkan pemodal Reksa Dana untuk mengisi formulis pemodal Reksa Dana Untuk diisi oleh nasabah/ To be completed by customer 1. Nama Badan Hukum/ Badan Usaha/ Koperasi (sesuai dengan Anggaran Dasar atau dokumen lain yang setara). Name of the Business Entity/ Institution Name (as stated in Articles of Association or its equivalent document) 2. Berapa lama perusahaan akan melakukan investasi di Reksa Dana?/ How long will the company invest in the Mutual Funds? 3. Apakah perusahaan pernah berinvestasi di Reksa Dana sebelum ini?/ Has the company ever invested in Mutual Funds before? 4. Tujuan investasi/ Investment objectives Keamanan dana investasi/ Investment fund security Pendapatan dan keamanan dana investasi/ Income and investment fund security Pendapatan dan pertumbuhan dalam jangka panjang/ Income and long term growth Pertumbuhan/ Growth 5. Mohon beri tanda ( ) untuk jawaban yang paling mendekati profil perusahaan sebagai nasabah Reksa Dana/ Please put a tick ( ) to the answer that most accurately describe the Company s Profile as the Mutual Funds customer. a. Jika Ya pada pertanyaan no.3 di atas, beri tanda ( ) disebelah jenis Reksa Dana yang pernah perusahaan miliki/ If YEs to question no.3 above, please put a tick ( ) next any Mutual Funds that the Company has ever b. Bagaimana pemahaman perusahaan mengenai perkembangan investasi perusahaan di Reksa Dana/ How well do the company knows and understands about the development of Mutual Funds investment c. Seberapa besar risiko yang dapat perusahaan terima dalam investasi Reksa Dana?/ How much risk can the company accept in Mutual Funds investment? d. Bagaimana perusahaan mengindikasikan diri dalam hal berinvestasi?/ How would the company describe its investment style? Halaman 9
e. Berapa banyak uang yang mampu perusahaan tabung/ sisihkan setiap bulannya dari pendapatan bulanan?/ How much money could the company afford in saving/ reserve every month of monthly earnings? f. Berapa persen dana perusahaan diinvestasikan pada produk Reksa Dana dari total asset perusahaan?/ What is the percentage of the company s investment in the Mutual Funds over the Company total assets? g. Dimana perusahaan menempatkan sebagian besar uang perusahaan?/ Where have the company invested in the most of the company s money? Total nilai yang perusahaan peroleh menunjukkan profil berinvestasi perusahaan?/ The total score that the company have earned will indicate the company s investment profile 10-90 = Sangat konservatif/ Very conservative 100-150 = konservatif/ Conservative 160-210 = Moderat/ Moderat 220-280 = Agresif/ Agresif Pernyataan Nasabah Reksa Dana/ Declaration of Mutual Funds Customer Nasabah menyadari dan mengerti bahwa jawaban yang diberikan dalam profil nasabah Reksa Dana ini digunakan untuk analisa Manager Investasi guna membantu nasabah mengetahui tingkat risiko investasi yang dapat diterima/ The customer is aware and understand that the customer response to this customer profile is to be used by the analyzes of the investment Manager to assist the customer in ascertaining an acceptable level of risk. Apabila nasabah telah melengkapi dengan benar Profil Nasabah Reksa Dana ini akan tetapi memilih Reksa Dana Avrist Asset Management dengan karakter yang tidak sesuai dengan Profil Risiko nasabah yang telah diisi diatas, maka pilihan Reksa Dana tersebut adalah semata-mata berdasarkan keinginan nasabah sendiri, nasabah mengerti dan bersedia menerima risiko atas investasi yang nasabah lakukan tersebut./ Wherever the customer has completed this Mutual Funds Customer Profile correctly but have/has chosen a Avrist Mutual Funds whisch have different character to the customer s risk profile as indicate above then the customer s choice will merely be based on customer s intention, the customer will understand and take the risk of such investment Disclaimer: Pertanyaan-pertanyaan yang tercantum dalam Profil Nsabah Reksa Dana ini disediakan oleh PT Avrist Asset Management semata-mata untuk membantu nasabah menemukan profil investasi dan tidak merupakan nasihat, saran, undangan atau bujukan untuk membeli unit-unit penyertaan Reksa Dana. Nasabah selayaknya mengerti bahwa Reksa Dana memiliki risiko./ The questions contained in this Mutual Funds Customer Profile is provided by participation units of the Mutual Funds. Customer should understand that Mutual Funds are subject to risks. Halaman 10
WTC 5, 9th Floor. Jl. Jend. Sudirman kav. 29, Jakarta 12920 Telp. +6221 252 1662, Fax. +6221 252 2106, Email : cs.avram@avrist.com 290517