Lampiran 1. KUESIONER PENELITIAN GAMBARAN PROTEKSI RADIASI PADA PEKERJA BIDANG RADIOLOGI DAN PENERAPANNYA DI RSUD TARUTUNG TAHUN 2017 I. Data Umum Nama : Usia : Jenis kelamin : Pendidikan terakhir : Posisi/Jabatan : II. Data Khusus A. Pertanyaan untuk Petugas Proteksi Radiasi No Pertanyaan 1. Apakah semua anggota personil sudah lengkap di unit radiologi ini? 2. Apakah sudah pernah dilakukan pelatihan proteksi radiasi untuk setiap personil? 3. Apakah Anda pernah mengikuti pelatihan radioaktif yang diselenggarakan oleh pihak rumah sakit? 4. Apakah dilakukan rekaman tentang pelaksanaan proteksi radiasi di Rumah Sakit? 5. Apakah bangunan dan fasilitas di unit radiologi RSUD Tarutung sudah memenuhi standar? 6. Apakah dilakukan kegiatan pemantauan kesehatan? 7. Apakah di unit radiologi peralatan protektif radiasi yang lengkap? 8. Apakah dilakukan pemantauan dosis radiasi? 9. Apakah sudah dilakukan uji kesesuaian pesawat sinar-x? Ya Jawaban Tidak
B. Pertanyaan untuk Radiografer No Pertanyaan 1. Apakah Anda pernah mengikuti pelatihan yang dilakukan oleh pihak rumah sakit? 2. Apakah Anda mendapatkan program pemantauan kesehatan yang diberi oleh Rumah Sakit? 3. Apakah Anda menggunakan apron pada saat melakukan penyinaran? 4. Apakah Anda menggunakan tabir yang dilengkapi Pb pada saat melakukan penyinaran? 5. Apakah Anda menggunakan kacamata Pb pada saat melakukan penyinaran? 6. Apakah Anda menggunakan sarung tangan Pb pada saat melakukan penyinaran? 7. Apakah Anda menggunakan pelindung tiroid Pb pada saat melakukan penyinaran? 8. Apakah Anda menggunakan pelindung ovarium pada saat melakukan penyinaran? 9. Apakah Anda menggunakan pelindung gonad pada saat melakukan penyinaran? 10. Apakah Anda menggunakan pelindung ovarium pada saat melakukan penyinaran? 11. Apakah Anda selalu menggunakan film badge ketika sedang berada di unit radiologi? Jawaban Ya Tidak C. Pertanyaan Untuk Fisikawan Medik No. Pertanyaan Ya Jawaban Tidak 1. Apakah Anda pernah mengikuti pelatihan proteksi radiasi yang diselenggarakan oleh pihak rumah sakit? 2. Apakah Anda mendapatkan program pemantauan kesehatan yang diberi oleh Rumah Sakit? 3. Apakah Anda selalu menggunakan film badge ketika sedang berada di unit radiologi?
Lampiran 2. DAFTAR CHECK LIST No. Kriteria Ketentuan 1. Personil: a. Dokter Spesialis Radiologi atau Dokter yang Berkompeten b. Tenaga Ahli (Qualified Expert) dan/atau Fisikawan Medis c. Petugas Proteksi Radiasi d. Radiografer 2. Pelatihan Proteksi Radiasi a. Untuk Petugas Proteksi Radiasi b. Untuk Fisikawan Medik c. Untuk radiografer d. Untuk dokter spesialis Peraturan Kepala Badan Peraturan Kepala Badan Ada/ Sesuai Hasil Tidak Ada/ Tidak Sesuai Keterangan
radiologi 3. Pemantauan kesehatan Peraturan Kepala Badan No, 6 Tahun 2010 4. Rekaman Peraturan Badan Pengawas tenaga Nuklir Nomor 8 Tahun 2011 5. Bangunan fasilitas Peraturan Kepala Badan 6. Pemantauan dosis Peraturan Pemerintah Nomor 33 Tahun 2007 7. Peralatan Protektif radiasi Peraturan Kepala Badan 8. Uji kesesuaian Peraturan Pemerntah Nomor 33 Tahun 2007
Lampiran 3. Gambar 1.(a) Surat Izin Pemanfaatan Tenga Nuklir yang Dikeluarkan Oleh Bapeten; (b) Ruang Pemeriksaan; (c) Ruang Dokter Gambar 2. Surat Izin Penggunaan Pesawat Sinar-X Jenis: (a) Toshiba DRX-1603B; (b) Toshiba A.192 (Varian)
Gambar 3. Pesawat Sinar-X yang Ada di Unit Radiologi RSUD Tarutung Gambar 4. (a) Ruang Operator; (b) Kaca Intip yang Terdapat di Ruang Operator