FORMULIR PERMOHONAN IZIN PEMANFAATAN SUMBER RADIASI PENGION UNTUK KEGIATAN GAUGING INDUSTRI

Transkripsi

1 FORMULIR PERMOHONAN IZIN PEMANFAATAN SUMBER RADIASI PENGION UNTUK KEGIATAN GAUGING INDUSTRI DOKUMEN NO : 002/GAU/IND/2009 Perhatian : Bacalah terlebih dahulu PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR. Pemohon izin harap tidak mengisi kolom di sebelah kanan ini. Tanggal surat Nama Badan Alamat Harap cantumkan kontak petugas yang dapat dihubungi oleh BAPETEN : Nama petugas Nomor telpon Jenis permohonan : Baru Perubahan izin nomor Perpanjangan izin nomor Kegiatan pemanfaatan : Gauging Industri dengan Zat Radioaktif Aktivitas Tinggi Gauging Industri dengan Zat Radioajtif Aktivitas Rendah Gauging Industri dengan Pembangkit Radiasi Pengion Energi Rendah Untuk diisi BAPETEN : Nomor registrasi Tanggal registrasi (dd/mm/yy) Pernyataan tentang kelengkapan dokumen Lengkap Tidak lengkap Penilaian terhadap dokumen persyaratan izin Nomor lembar penilaian Memenuhi Tidak memenuhi Pemberitahuan tidak memenuhi persyaratan Penyampaian dokumen perbaikan persyaratan izin pemohon Penilaian terhadap dokumen persyaratan izin Nomor lembar penilaian Memenuhi Penerbitan izin Nomor izin Tidak memenuhi Formulir Rev.0 (Sep 09). Halaman 1 / 5

2 I DATA PERSYARATAN ADMINISTRATIF 1. Identitas Pemohon Izin 1.a. Nama pemohon 1.b. Jabatan 1.c. Jenis identitas KTP KITAS 1.d. Nomor identitas 2. Akta pendirian badan hukum atau badan usaha 2.a. Nomor dan tanggal 2.b. Nomor pengesahan akta dari DEPKUMHAM 2.c. Nama badan 2.d. Alamat Kabupaten / kota Propinsi Kode pos Telp Faks 2.e. Alamat persuratan (jika berbeda) 3. Izin dan / atau persyaratan yang ditetapkan oleh instansi lain yang berwenang sesuai dengan peraturan perundang-undangan 3.a. Jenis izin / persyaratan SIUP IUT / IUI Kontrak karya Lainnya 3.b. Nomor izin / persyaratan 3.c. NPWP 3.d. keterangan / izin domisili 4. Lokasi pemanfaatan Sumber Radiasi Pengion Apakah pemanfaatan akan dilaksanakan di lokasi seperti pada poin 2.d di atas? Ya Tidak Jika tidak, cantumkan alamat pemanfaatan Kabupaten / Kota Propinsi 1. Prosedur Operasi Nomor prosedur II DATA PERSYARATAN TEKNIS 2. Program Proteksi dan Keselamatan Radiasi Nomor program Formulir Rev.0 (Sep 09). Halaman 2 / 5

3 3. Laporan Verifikasi Keselamatan Radiasi Nomor dokumen Spesifikasi teknis Sumber Radiasi Pengion yang digunakan, sesuai dengan standar keselamatan radiasi 4.a. Zat radioaktif Radionuklida Tipe dan/atau Nomor Seri Aktivitas dan/atau Tanggal Aktivitas (Cth : Cs-137) (Cth : XA-123 / 9876) (Cth : 500 mci / ) 4.b. Pesawat sinar-x Merk Pesawat dan/atau merk tabung Tipe Tabung No seri tabung Kondisi pengoperasian maksimum (Cth : Philips / Comet) (Cth : 980P) (Cth : 9800S (Cth : 60 kv, 0.5 ma) 5. Perlengkapan proteksi radiasi dan / atau peralatan keamanan Sumber Radioaktif 5.a. Peralatan pemantau dosis di tempat kerja Merk Tipe No seri Masa Berlaku Sertifikat Kalibrasi (Cth : Victoreen) (Cth : 492) (Cth : 1212) (Cth : 5 Agustus 2009) 5.b. Peralatan pemantau dosis perorangan 5.b.1. Jenis dosimeter yang digunakan Film buah TLD buah Pen-dose buah Hasil evaluasi dosimeter yang dilampirkan adalah untuk periode : 5.c. Peralatan protektif radiasi Umum Tanda Radiasi Kontainer sumber Formulir Rev.0 (Sep 09). Halaman 3 / 5

4 Lampu sinyal Lainnya 5.d. Peralatan keamanan sumber radioaktif (*) Jika menggunakan peralatan gauging dengan sumber radioaktif, uraikan data peralatan keamanan sumber radioaktif. Alarm dan sirene Handy talky Telepon terpasang tetap Telepon seluler Gembok Senter besar Lainnya 6. Program Keamanan Sumber Radioaktif (*) Nomor program keamanan sumber radioaktif 7. Laporan Verifikasi keamanan sumber radioaktif Nomor laporan verifikasi keamanan sumber radioaktif 8. Data kualifikasi personil 8.a. Data Petugas Proteksi Radiasi (PPR), Pekerja Radiasi (Operator dan Petugas Perawatan) Nama Nomor SIB (Untuk PPR saja) Tanggal pemeriksaan kesehatan Periode Pemakaian TLD Badge (Cth : Aji) (Cth : ) (Cth : ) (Cth : s/d ) 8.b. Data Petugas Keamanan Sumber Radioaktif (*) : Nama Nomor sertifikat pelatihan keamanan sumber Pemeriksaan latar belakang (Cth : John Rambo) (Cth : 001/SEAL/I/09) (Cth : Sudah) Formulir Rev.0 (Sep 09). Halaman 4 / 5

5 III TANDA TANGAN PEMOHON Saya yang bertindak selaku pemohon yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa seluruh data yang diisikan di dalam formulir ini berikut dokumen persyaratan izin yang menyertainya adalah benar dan sesuai dengan fakta yang sesungguhnya. Nama pemohon Jabatan Tempat dan tanggal, Tanda tangan pemohon di atas materai Rp ,- dan stempel badan hukum atau badan usaha Formulir Rev.0 (Sep 09). Halaman 5 / 5