Lampiran 1. Struktur Organisasi RSUD dr. Pirngadi Kota Medan DIREKTUR KELOMPOK JABATAN FUNGSIONAL WAKIL DIREKTUR BIDANG ADMINISTRASI UMUM DAN KEUANGAN WAKIL DIREKTUR BIDANG PELAYANAN MEDIS DAN KEPERAWATAN WAKIL DIREKTUR BIDANG SUMBER DAYA MANUSIA DAN PENDIDIKAN BAGIAN UMUM BAGIAN KEUANGAN BAGIAN PERLENGKAPAN PEMELIHARAAN BIDANG PELAYANAN MEDIS BIDANG PELAYANAN KEPERAWATAN BIDANG PELAYANAN PENUNJANG MEDIS BIDANG PENDIDIKAN DAN PELATIHAN BIDANG PENELITIAN DAN PENGEMBANGA N BIDANG PENGOLAHAN DATA DAN REKAM MEDIK SUB BAGIAN TATA USAHA SUB BAGIAN PERBENDAHARAA N SUB BAGIAN INVENTARIS RUMAH SAKIT PERENCANAAN DAN PENGEMBANGAN PELAYAAN MEDIS PERENCANAAN DAN PENGEMBANGAN PELA- YAAN KEPERAWATAN PELAYANAN PENUNJANG SARANA MEDIS PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PEGAWAI PENELITIAN PENGOLAHAN DATA RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP SUB BAGIAN KEPEGAWAIAN SUB BAGIAN MOBILISASI DANA SUB BAGIAN PENGADAAN BARANG MONITORING DAN EVALUASI PELAYANAN MEDIS MONITORING DAN EVALUASI PELAYANAN KEPERAWATAN PELAYANAN PENUNJANG SARANA NON MEDIS PENDIDIKAN DAN PELATIHAN NON PEGAWAI PERPUSTAKAAN REKAM MEDIK SUB BAGIAN HUKUM HUBUNGAN MASYRAKAT SUB BAGIAN AKUNTANSI DAN VERIFIKASI Instalasi Rehabilitasi Medis Instalasi Farmasi Instalasi Gizi Instalasi Pemulasaran Jenazah dan Kedokteran Instalasi Kemotoran Instalasi Loundry dan Sandang Instalasi Pengelolaan Air Limbah (IPAL) Instalasi Gas Medis Instalasi CSSD SUB BAGIAN PERGUDANGAN Instalasi Rawat Jalan Instalasi Rawat Inap Instalasi Diagnostik Instalasi Gawat Darurat Instalasi Bedah Sentral Instalasi Pelayanan Instalasi Hemodialisis Instalasi Radiologi Instalasi Patologi Instalasi Patologi Klinik
Lampiran 2. Struktur Organisasi Instalasi Farmasi Rumah Sakit Daerah dr. Pirngadi Kota Medan DIREKTUR RSUD Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN KOMITE FARMASI & TERAPI KEPALA INSTALASI FARMASI Dra. Erlina, Apt Adm & Keuangan Umum SEKRETARIS Jhonson L. Tobing S, SSi, Apt Koordinator PERLENGKAPAN Dra. Nur Intan S, Apt Koordinator DISTRIBUSI Dra. Peri, Apt Pel. Farmasi IBS Nurhikmah A P, SSi, Apt Perencanaan dan Evaluasi Pemilihan Perencanaan Pengadaan Penyimpanan Produksi Pel. Farmasi Pasien Jaminan Kesehatan Rawat Jalan/Rawat Inap Pel. Farmasi Umum Rawat Inap/Jalan Pel. Farmasi BMHPRuangan & Poliklinik Pel. Kemoterapi Pel. Farmasi IGD Naomi Basaria S, SSi, Apt
Lampiran 3. Daftar Permintaan dan Pengeluaran Farmasi (Form B-2)
Lampiran 4. Form Pelayanan Pencampuran Obat Sitostatika
Lampiran 5. Catatan Pemberian Obat (CPO)
Lampiran 6. Formulir P1 (Permohonan Pembelian Barang Medis) RUMAH SAKIT dr. PIRNGADI MEDAN No. Urut NAMA BARANG PERMOHONAN PEMBELIAN BARANG MEDIS DARI GUDANG :... DIISI KEPALA BAGIAN FARMASI TAKSIRAN HARGA SATUAN KOREKSI Rp. PED. @ JUMLAH B.F STOK GUDANG HAL. KETERANGAN STOK APOTIK No.... P. 1 PEMAKAIAN BLN. TERAKHIR Jumlah Rp. Medan,...20... Disetujui Gudang bagian yang memohon, (...) (...)
Lampiran 7. Formulir Surat Pesanan/Order Pembelian RUMAH SAKIT UMUM dr. PIRNGADI Jl. Prof. H.M. Yamin S.H. No. 47 Telp. 4521198 4521267 Medan Kepada Yth : No : ORDER PEMBELIAN No. urut Nama Barang Satuan Jumlah Keterangan *) Pada Surat Pengiriman Barang dan Faktur agar dicantumkan nomor order ini Medan,... Mengetahui/Disetujui Kepala Pengadaan RSUD dr. Pirngadi Farmasi Kepala Instalasi 71
Lampiran 8. Surat Pesanan Narkotika 71
Lampiran 9. Surat Pesanan Psikotropika 71
Lampiran 10. Faktur Pajak Standar
Lampiran 11. Berkas Pemeriksaan Untuk Pengajuan Pembayaran BERKAS PEMERIKSAAN UNTUK PENGAJUAN PEMBAYARAN NO. ORDER/TGL : NO. FAKTUR : P.B.F : Waktu Pembayaran : No. 1. Surat pesanan Pemeriksaan... Diperiksa oleh Tanda tangan Ketua Tim 1.... Dra. Erlina, Apt Keterangan... Barang masuk - Surat pengantar barang - Faktur...... ADM Farmasi 2....... Bukti pembayaran - Kwitansi - Faktur pajak - S.S.P......... Sekretaris TIM Dra.Singgar N.R., Apt. 3........ Medan,... 20... Kepala Instalasi farmasi RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan Dra. Erlina, Apt
Lampiran 12. Formulir Protokol Terapi dari IGD SURAT KETERANGAN Yang bertanda tangan di bawah ini menegaskan bahwa pasien Nama :... Umur :... Jenis Kelamin :... No. KP Askes :... No. MR :... Diagnosa :... Memerlukan obat khusus yang menggunakan protokol terapi dan digunakan di IGD antara lain : 1. 2. 3. Alasan pemberian :......... Medan,... Dokter Jaga IGD (...) Petugas Yang Menyerahkan Tim Legalisasi (..) (..) ( ) ( )
Lampiran 13. Formulir Protokol Terapi dari Ruangan SURAT KETERANGAN PERMINTAAN OBAT KHUSUS Dengan Hormat, Dengan ini kami mohon diberikan untuk penderita: Nama : Umur : Jenis Kelamin : No. KP Askes : No. MR : Alamat : Ruangan : Diagnosa : Memerlukan obat khusus yang menggunakan Protokol Terapi, antara lain: 1. 2. 3. Alasan pemberian:......... Disetujui oleh: Petugas PT. Askes ( ) Dokter Yang Merawat ( ) Tim legalisasi ( )
Lampiran 14. Formulir Pemakaian Obat Golongan Narkotik FORM. PEMAKAIAN OBAT GOLONGAN NARKOTIKA Nama pasien : No. Rekam medik: Ruang rawat : Alamat pasien : Nama Dokter : No. Nama Obat Satuan Jumlah Aturan Pakai Angka Huruf Medan,... Tanda Tangan Dokter Nama Jelas
Lampiran 15. Formulir Pemakaian Obat-obatan dan Alat Kesehatan untuk Pasien Operasi
Lampiran 16. Kartu Obat
Lampiran 17. Kartu Kendali Obat Pasien
Lampiran 18. Formulir PIO (Pelayanan Informasi Obat) PELAYANAN INFORMASI OBAT (PIO) INSTALASI RSU Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN No : Tanggal : Status : Pasien / Perawat / Dokter /. Asal : Ruangan / Umum / Poliklinik. Nama Obat / Isi : 1... 2... 3... 4... Indikasi Efek Samping Kontra indikasi :...... :...... :.... Informasi Tambahan :...... Penerima Informasi Pemberi Informasi ( ) ( )