Lampiran Surat No : 451/EQ.S/VIII/2015, tanggal 21 Agustus 2015

Lampiran Surat No : 451/EQ.S/VIII/2015, tanggal 21 Agustus 2015 PENGUMUMAN HASIL KEGIATAN VERIFIKASI LEGALITAS KAYU (VLK) DI PT GELORA MANDIRI MEMBANGUN, KABUPATEN HALMAHERA SELATAN PROVINSI MALUKU UTARA Identitas LV-LK : I. Nama LV-LK : PT. EQUALITY INDONESIA Alamat : Jl. Raya Sukaraja No. 72 Ciater, Kec. Sukaraja Kabupaten Bogor 16710 Telp. : (0251) 7550722 Fax. : (0251) 7550724 Email : eq@equalityindonesia.com Website : www.equalityindonesia.com Identitas Auditee : II. Nama IPK : PT GELORA MANDIRI MEMBANGUN Nomor IPK : 522.1/Kpts/62/2015 tanggal 19 Mei 2015 Kapasitas Produksi : 3.606 Ha Jenis Usaha : IPK Produk : Kayu Bulat Alamat : Kantor Pusat : Wisma Korindo Lt. 13 Jl. MT Haryono Kav. 62, Jakarta 12780 Kantor Cabang : Desa Tomori Kecamatan Bacan Kabupaten Halmahera Selatan III. Waktu Pelaksanaan : 27 Juli s.d. 1 Agustus 2015 IV Hasil Penilaian : NILIA AKHIR VERIFIKASI LEGALITAS KAYU MENDAPAT PREDIKAT LULUS, SEHINGGA PT GELORA MANDIRI MEMBANGUN PROVINSI MALUKU UTARA BERHAK MENDAPAT SERTIFIKAT LEGALITAS KAYU. Demikian agar pihak yang berkepentingan maklum. Bogor, 21 Agustus 2015 PT. EQUALITY INDONESIA Hari Seno Aji, S. Hut Manager Sub. Div S-LK Hutan

LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU LVLK 006 IDN SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA PT EQUALITY INDONESIA Nomor : 154/EQI-KEP.Cert/VIII/2015 TENTANG PENERBITAN SERTIFIKAT LEGALITAS KAYU (S-LK) PADA PEMEGANG IZIN PEMANFAATAN KAYU (IPK) PT GELORA MANDIRI MEMBANGUN DI KABUPATEN HALMAHERA SELATAN, PROVINSI MALUKU UTARA SK IPK NOMOR : 522.1/Kpts/62/2015 TANGGAL 19 JUNI 2015 LUAS 3.606 HEKTAR Menimbang : DIREKTUR UTAMA PT EQUALITY INDONESIA a. bahwa Tim Auditor PT EQUALITY Indonesia telah melaporkan hasil Verifikasi pada PT Gelora Mandiri Membangun Berita Acara Penyerahan Laporan Nomor 064/EQI-F090 tanggal 10 Agustus 2015; b. bahwa Tim Auditor PT EQUALITY Indonesia telah menyampaikan Usulan Lembar Rekomendasi Nomor 063/EQI-F037 tanggal 10 Agustus 2015 dan Tinjauan Hasil Pemeriksaan oleh Pengambil Keputusan Nomor 131/EQI-F039 tanggal 14 Agustus 2015 dan pernyataan pemeriksaan yang disahkan oleh Pengambil Keputusan; c. bahwa hasil Pengambilan Keputusan dalam Tabel Rekapitulasi Nilai Indikator Penilaian/Verifikasi (EQI-F077) Nomor Urut 150 tanggal 14 Agustus 2015 menunjukkan telah seluruh norma penilaian untuk setiap verifier Legalitas Kayu (LK); d. bahwa dengan hasil Pengambilan Keputusan sebagaimana huruf c, sesuai dengan Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor : P.14/VI-BPPHH/2014 tanggal 29 Desember 2014, PT Gelora Mandiri Membangun telah memenuhi syarat untuk diberikan Sertifikat Legalitas Kayu (S-LK). Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor : 41 Tahun 1999 tentang Kehutanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor : 19 Tahun 2004 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor : 1 Tahun 2004 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor : 41 Tahun 1999 tentang Kehutanan menjadi Undang-Undang; 2. Peraturan Pemerintah Nomor : 102 Tahun 2000 tentang Standardisasi Nasional; 3. Peraturan Pemerintah Nomor : 6 Tahun 2007 tentang Tata Hutan dan Penyusunan Rencana Pengelolaan Hutan, serta Pemanfaatan Hutan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor : 3 Tahun 2008 dan Nomor : 16; 4. Peraturan Presiden Nomor : 10 Tahun 2008 tentang Penggunaan Sistem Elektronik Dalam Kerangka Indonesia National Single Window; 5. ISO/IEC Guide 65-1996 (Pedoman BSN 401-2000) Persyaratan Umum Lembaga Sertifikasi Produk; 6. Pedoman KAN 402 2007 - Panduan Interpretasi Untuk Butir-Butir Pedoman BSN 401-2000 : Persyaratan Umum Lembaga Sertifikasi Produk; 7. ISO/IEC Guide 23:1982 : Methods of Indicating Confirmity with Standards for Third-party Certification Systems; 8. SNI ISO/IEC 17065:2012 tentang Penilaian Kesesuaian Persyaratan untuk Lembaga Sertifikasi Produk, Proses dan Jasa; Halaman 1 dari 4

LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU LVLK 006 IDN 9. ISO/IEC 19011:2011 (SNI ISO/IEC 19011:2012) : Panduan Audit Sistem Manajemen (Guidelines for Auditing Management Systems); 10. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.30/Menhut-II/2012 tanggal 20 Juli 2012 tentang Penatausahaan Hasil Hutan yang berasal dari Hutan Hak; 11. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.41/Menhut-II/2014 tanggal 10 Juni 2014 tentang Penatausahaan Hasil Hutan kayu yang berasal dari Hutan Tanaman Alam; 12. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.42/Menhut-II/2014 tanggal 10 Juni 2014 tentang Penatausahaan Hasil Hutan kayu yang berasal dari Hutan Tanaman Industri; 13. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.38/Menhut-II/2009 tanggal 12 Juni 2009 tentang Standar dan Pedoman Penilaian Kinerja Pengelolaan Hutan Produksi Lestari dan Verifikasi Legalitas Kayu pada Pemegang Izin atau pada Hutan Hak sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.95/Menhut-II/2014 tanggal 29 Desember 2014; 14. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.7/Menhut-II/2011 tentang Pelayanan Informasi Publik di Lingkungan Kementerian Kehutanan; 15. Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK.641/Menhut-II/2011 tentang Penetapan Tanda V-Legal; 16. Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK. 418/Menhut-VI/2012 tentang Sistem Informasi Verifikasi Legalitas Kayu; 17. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.18/Menhut-II/2013 tanggal 18 Maret 2013 tentang Informasi Verifikasi Legalitas Kayu Melalui Portal Sistem Informasi Legalitas Kayu (SILK) dan Penerbitan Dokumen V-Legal; 18. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor : 28/M-DAG/Per/6/2009 tentang Ketentuan Pelayanan Perijinan Ekspor dan Impor dengan Sistem Elektronik melalui INATRADE dalam kerangka Indonesia National Single Window; 19. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor : 97/M-DAG/PER/12/2014 Tanggal 24 Desember 2014 tentang Ketentuan Ekspor Produk Industri Kehutanan; 20. Perjanjian Kerjasama Antara Komite Akreditasi Nasional (KAN) dengan Lembaga Penilai Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (LP-PHPL) tentang Penggunaan Tanda V-Legal; 21. DPLS 14 Rev.0 : Syarat dan Aturan Tambahan Akreditasi Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu dan perubahannya; 22. Sertifikat Akreditasi oleh Lembaga Komite Akreditasi Nasional (KAN) Nomor : LVLK-006- IDN tanggal 18 Agustus 2011 yang diberikan kepada PT EQUALITY Indonesia sebagai Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu dengan memenuhi ISO/IEC Guide 65:1996 General requirements for bodies operating product certification systems dengan masa berlaku sampai dengan 17 Agustus 2015 dan pengesahan dari Menteri Kehutanan melalui Surat Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK 6202/Menhut-VI/BPPHH/2011 Tanggal 26 Agustus 2011 yang diperbaharui dengan Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK.6067/Menhut-VI/BPPHH/2012 Tanggal 5 Nopember 2012 tentang Penetapan Lembaga Penilai Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (LP-PHPL) dan Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu (LV-LK) sebagai Lembaga Penilai dan Verifikasi Independen (LP & VI); 23. Peraturan Dlrektur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor : P.18/Menhut-II/2013 tanggal 18 Maret 2013 tentang Informasi Verifikasi Legalitas Kayu Melalui Portal Sistem Informasi Legalitas Kayu (SILK) dan penerbitan dokumen V-Legal; 24. Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor: P.14/VI-BPPHH/2014 tanggal 29 Desember 2014 jo. P.1/VI-BPPHH/2015 tanggal 16 Januari 2015 tentang Standar dan Pedoman Pelaksanaan Penilaian Kinerja Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (PHPL) dan Verifikasi Legalitas Kayu (VLK); 25. Manual Sertifikasi Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (PHPL) dan Sertifikasi Legalitas Kayu (SLK) beserta Dokumen Sistem Sertifikasi PT EQUALITY Indonesia. Halaman 2 dari 4

LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU LVLK 006 IDN Memperhatikan : Surat Perjanjian Kerja (Kontrak) Nomor : 146/EQI-F065/VI/2015 tanggal 29 Juni 2015 MEMUTUSKAN : Menetapkan : PENERBITAN SERTIFIKAT LEGALITAS KAYU (S-LK) PADA PEMEGANG IZIN PEMANFAATAN KAYU (IPK) PT GELORA MANDIRI MEMBANGUN DI KABUPATEN HALMAHERA SELATAN, PROVINSI MALUKU UTARA SK IPK NOMOR : 522.1/Kpts/62/2015 TANGGAL 19 JUNI 2015 LUAS 3.606 HEKTAR. PERTAMA : PT Gelora Mandiri Membangun dinyatakan LULUS dan berhak mendapatkan Sertifikat Legalitas Kayu (S-LK) Nomor : 128/EQC- VLK/VIII/2015. KEDUA : Sertifikat mulai berlaku dari tanggal 14 Agustus 2015 sampai dengan tanggal 13 Agustus 2016 selama PT Gelora Mandiri Membangun (Pemegang Sertifikat) tetap memenuhi persyaratan standar sesuai Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor : P.14/VI- BPPHH/2014 tanggal 29 Desember 2014. KETIGA : Sertifikat, Logo dan Tanda V-Legal yang diterbitkan oleh PT EQUALITY Indonesia dapat dipergunakan oleh Pemegang Sertifikat untuk tujuan publikasi dan promosi di media cetak, brosur atau pun iklan di televisi sebagaimana Panduan Sistem yang ditetapkan. KEEMPAT : Apabila Pemegang Sertifikat memerlukan penerbitan Dokumen V-Legal dan atau penggunaan Tanda V-Legal, PT EQUALITY Indonesia dapat memberikan hak/sub-lisensi penggunaan Tanda V-Legal kepada Pemegang Sertifikat melalui Perjanjian Penggunaan Tanda V-Legal, mencakup kewajiban dan hak PT EQUALITY Indonesia serta kewajiban dan hak Pemegang Sertifikat. KELIMA : Pemegang Sertifikat harus melaporkan kepada PT EQUALITY Indonesia apabila terjadi hal-hal yang mempengaruhi sistem legalitas kayu, perubahan nama perusahaan dan/atau kepemilikan, perubahan struktur atau manajemen Pemegang Sertifikat. KEENAM : PT EQUALITY Indonesia akan melakukan penilaian/verifikasi lebih lanjut terhadap kondisi sebagaimana Diktum KELIMA melalui verifikasi ulang (resertifikasi) atau Audit Khusus. KETUJUH : Audit Khusus dapat dilakukan apabila diperlukan; dengan segala biaya dibebankan kepada Pemegang Sertifikat sesuai kesepakatan; untuk menindaklanjuti kondisi-kondisi yang berkaitan dengan: a. Masukan dari Pemantau Independen (PI) berkaitan dengan kinerja Pemegang Sertifikat; b. Informasi lain yang menunjukkan Pemegang Sertifikat tidak memenuhi lagi persyaratan sesuai standar yang berlaku; c. Laporan dari Pemegang Sertifikat terhadap kondisi sebagaimana diktum KELIMA; d. Perubahan nama perusahaan dan/atau kepemilikan; e. Pemenuhan standar kembali sebagai tindak lanjut terhadap pengaktifan sertifikat yang dibekukan sertifikasinya. Halaman 3 dari 4

LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU LVLK 006 IDN KEDELAPAN : Sertifikat dapat dibekukan apabila terdapat temuan ketidaksesuaian dari Audit Khusus atau hal-hal lain sebagaimana kesepakatan yang diatur dalam Surat Perjanjian Kerja (Kontrak). KESEMBILAN : Sertifikat dapat dicabut apabila : a. Secara hukum terbukti melakukan pelanggaran antara lain pelanggaran Hak Azasi Manusia (HAM), membeli dan/atau menerima dan/atau menyimpan dan/atau mengolah dan/atau menjual kayu illegal; b. Pemegang Sertifikat kehilangan haknya untuk menjalankan usahanya atau izin usahanya dicabut. c. Hal-hal lain sebagaimana kesepakatan yang diatur dalam Surat Perjanjian Kerja (Kontrak). KESEPULUH : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Ditetapkan di : Bogor Pada Tanggal : 14 Agustus 2015 PT EQUALITY Indonesia Ir. Agustri Warsono Direktur Utama Salinan Keputusan ini disampaikan kepada Yth : 1. Direktur Utama PT Gelora Mandiri Membangun, di Halmahera Selatan; 2. Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari, u.p. Direktur Pengolahan dan Pemasaran Hasil Hutan di Jakarta; 3. Sekretaris Direktorat Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari, u.p. Kepala Bagian Program dan Pelaporan. Halaman 4 dari 4

RESUME HASIL VERIFIKASI LEGALITAS KAYU (1) Identitas LV-LK a. Nama Lembaga : PT EQUALITY INDONESIA b. Nomor Akreditasi : LVLK- 006-IDN c. Alamat : Jl. Raya Sukaraja No. 72 Bogor d. Nomor Telepon : 0251-7550722; 0251-7157103 Nomor Fax : 0251-7550724 E-mail : eq@equalityindonesia.com e. Direktur : Ir. Agustri Warsono f. Standar : P.14/VI-BPPHH/2014 Jo P.1/VI-BPPHH/2015 g. Tim Audit : Agung Tofani, S.Hut (Lead Auditor/Auditor) h. Tim Pengambil Keputusan : : 1. Ir. Agustri Warsono (Ketua PK) 2. Amin Muchakim, S.Hut (Peninjau) (2) Identitas Auditee : a. Nama Pemegang IPK : PT GELORA MANDIRI MEMBANGUN b. Nomor & Tanggal SK : 522.1/Kpts/62/2015 tanggal 19 Mei 2015 c. Luas dan Lokasi : 3.606 Ha di Kabupaten Halmahera Selatan Provinsi Maluku Utara d. Alamat kantor : 1. Wisma Korindo 13 th Floor Jl. M.T. Haryono Kav. 62 Pancoran Jakarta f. Pengurus 2. Jl. Desa Tomori Kecamatan Bacan Kabupaten Halmahera Selatan Komisaris Direktur Utama Direktur : : : Mun Jin Seok Kim Sang Jin Kim Gi Jun EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 1 dari 9

(3) Ringkasan Tahapan: Tahapan Waktu dan Tempat Ringkasan Catatan Konsultasi Publik Tanggal 28 Juli 2015, Kantor Base Camp PT GMM Kabupaten Halmahera Selatan, Provinsi Maluku Utara Konsultasi publik dihadiri oleh Perwakilan Dinas Kehutanan Kabupaten Halmahera Selatan, Desa Gane Barat Selatan, Gane Timur Selatan dan Yamli dan tokoh masyarakat lainnya. Konsultasi publik bertujuan untuk meminta masukan terkait dengan keberadaan dan kinerja PT GMM Pertemuan Pembukaan Tanggal 28 Jul 2015, Kantor PT GMM Pertemuan dilaksanakan di Kantor PT GMM Perkenalan anggota Tim Audit, menyampaikan tujuan dan ruang lingkup penilaian, menyampaikan jadwal/rencana kerja penilaian, menyampaikan metodologi dan prosedur penilaian, serta mengkonfirmasikan kepada Manajemen PT GMM tentang tanggal, waktu, tempat, dan peserta pertemuan penutupan Pertemuan pembukaan diakhiri dengan pembuatan BAP Verifikasi dan Lapangan Dokumen Observasi Tanggal 28 s/d 31 Juli 2015 Verifikasi kegiatan untuk kegiatan IPK Tahap III dengan luasan 3.606 Ha. Tim Audit menghimpun, mempelajari data dan dokumen PT GMM dan menganalisis menggunakan kriteria dan indikator pada Lampiran 2.4 Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor P.14/VI-BPPHH/2014. Pertemuan Penutupan 31 Juli 2015, Kantor PT GMM Menyampaikan ucapan terima kasih kepada Manajemen PT GMM atas bantuan dan kerjasamanya selama verifikasi. Menyampaikan Daftar Periksa Memberitahukan temuan ketidaksesuaian/ observasi. Membacakan atau memperlihatkan laporan ringkasan ketidaksesuaian/ observasi Pertemuan Penutupan diakhiri dengan pembuatan BAP Pengambilan Keputusan 14 Agustus 2015 Rapat pengambil keputusan meninjau dokumen penilaian yang diajukan untuk menjamin bahwa penilaian dilakukan secara efektif dan efisien sesuai dengan ketentuan PT EQUALITY Indonesia dan mengambil keputusan apakah PT GMM layak mendapatkan S-LK atau tidak. EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 2 dari 9

(4) Resume Hasil Penilaian : Kriteria/Indikator/Verifier Nilai Ringkasan Justifikasi P1. Izin lain yang sah pada pemanfaatan hasil hutan kayu K.1.1. Izin pemanfaatan hasil hutan kayu pada penggunaan kawasan hutan negara untuk kegiatan non-kehutanan yang tidak mengubah status hutan. Indikator 1.1.1. Pelaku usaha memiliki Izin Lainnya yang Sah (ILS) /IPK pada areal pinjam pakai yang terletak di kawasan hutan produksi. Verifier 1.1.1.a. ILS/IPK pada areal pinjam pakai Verifier 1.1.1.b. Peta lampiran ILS/IPK pada areal izin pinjam pakai (dilampiri izin pinjam pakai dan petanya) diterapkan ( ) karenaizin pemanfaatan hasil hutan kayu pada areal yang digunakan Auditee adalah areal kawasan hutan yang dilepas untuk peruntukan kegiatan non kehutanan, yaitu Perkebunan diterapkan ( ) karenaizin pemanfaatan hasil hutan kayu pada areal yang digunakan Auditee adalah areal kawasan hutan yang dilepas untuk peruntukan kegiatan non kehutanan, yaitu Perkebunan K.1.2. Izin pemanfaatan hasil hutan kayu pada penggunaan kawasan hutan negara untuk kegiatan Hutan Tanaman Hasil Reboisasi (HTHR) Indikator 1.2.1. Pelaku usaha memiliki IUPHHK-HTHR pada areal HTHR Verifier 1.2.1.a. Izin HTHR Verifier 1.2.1.b. Peta Lampiran HTHR diterapkan ( ) karena izin diterapkan ( ) karena izin K.1.3. Izin pemanfaatan hasil hutan kayu pada penggunaan kawasan untuk kegiatan non-kehutanan yang mengubah status hutan Indikator 1.3.1 Pelaku usaha memiliki IPK pada areal kawasan hutan yang dilepaskan untuk peruntukan kegiatan non kehutanan Verifier 1.3.1.a. Izin usaha dan lampiran petanya 1. PT Gelora Mandiri Membangun memperoleh Izin Usaha Perkebunan (IUP) berdasarkan Keputusan Bupati EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 3 dari 9

Kriteria/Indikator/Verifier Nilai Ringkasan Justifikasi (bagi pemegang IPK sama dengan pemegang izin usaha Verifier 1.3.1.b. Izin usaha dan lampiran petanya (bagi pemegang IPK yang berbeda dengan pemegang izin usaha) Verifier 1.3.1.c. IPK pada areal yang dilepaskan Verifier 1.3.1.d. Peta lampiran IPK Verifier 1.3.1.e. Dokumen sah memuat perubahan status kawasan (bagi pemegang IPK sama dengan pemegang izin usaha) Kabupaten Halmahera Selatan Nomor : 265/A tanggal 26 Desember 2006. Sementara itu Izin Lokasi Pembangunan Perkebunan berdasarkan SK Bupati Halmahera Selatan Nomor 103 Tahun 2011 tanggal 15 Juni 2011 2. PT Gelora Mandiri Membangun memperoleh SK Pelepasan berdasarkan keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK.22/MENHUT-II/2009 tanggal 29 Januari 2009. Peta lampiran SK tersebut diatas telah sesuai yaitu pada kawasan budidaya non kehutanan. 3. Dokumen Lingkungan Auditee disetujui berdasarkan Keputusan Bupati Halmahera Selatan No. 178 Tahun 2011 tanggal 01 November diterapkan ( ) karena Auditee merupakan pemegang izin usaha sekaligus pemegang izin pemanfaatan hasil hutan kayu. 1. Auditee memperoleh izin IPK berdasarkan : 1) Surat Kepala Dinas Kehutanan Provinsi Maluku Utara Nomor 522.1/310/2015 Tanggal 29 Mei 2015 Perihal Persetujuan Izin Pemanfaatan Kayu Tahap IV seluas 3.606 Ha 2) Surat Kepala Dinas Kehutanan Provinsi Maluku Utara Nomor 522.1/Kpts/62/ 2015 Tanggal 19 Juni 2015 Perihal Persetujuan Rencana Kerja dan Izin Pemanfaatan Kayu Tahap IV seluas 3.606 Ha 2. Lokasi IPK yang tergambarkan pada Peta Kerja IPK Perkebunan skala 1:50.000 berada pada areal yang dilepaskan sesuai SK pelepasan dari Kementerian Kehutanan. Berdasarkan overlay antara Peta Kerja IPK Tahap IV dengan Peta Pelepasan yang merupakan lampiran Keputusan Menteri Kehutanan No. 22/Menhut-II/2009 tanggal 29 Januari 2009, lokasi IPK berada pada areal yang telah dilepaskan. Surat Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK.22/Menhut-II/2009 Tanggal 29 Januari 2009 Tentang Pelepasan Sebagian Kawasan Hutan Produksi yang Dapat Dikonversi Seluas 11.003,90 Ha yang Terletak Di Wilayah EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 4 dari 9

Kriteria/Indikator/Verifier Nilai Ringkasan Justifikasi Kecamatan Gane Barat Selatan, Gane Timur Selatan Dan Pulau-pulau Joronga, Kabupaten Halmahera Selatan, Provinsi Maluku Utara Untuk Usaha Budidaya Perkebunan Kelapa Sawit Atas Nama PT Gelora Mandiri Membangun telah melalui proses sesuai dengan aturan perundangan yang berlaku. Indikator 1.3.2. IPK pada areal kawasan hutan yang dilepaskan untuk pemukiman transmigrasi Verifier 1.3.2.a. IPK pada areal yang dilepaskan Verifier 1.3.2.b. Peta lampiran IPK diterapkan ( ) karena izin diterapkan ( ) karena izin K.1.4. Izin pemanfaatan hasil hutan kayu pada APL (Areal Penggunaan Lain) Indikator 1.4.1. Pelaku usaha memiliki IPK pada APL Verifier 1.4.1.a. Dokumen rencana IPK/ILS (survey potensi) Verifier 1.4.1.b. Izin usaha dan lampiran petanya (bagi pemegang IPK sama dengan pemegang izin usaha) Verifier 1.4.1.c. Izin usaha dan lampiran petanya (bagi pemegang IPK yang berbeda dengan pemegang izin usaha) Verifier 1.4.1.d. diterapkan ( ) karena izin diterapkan ( ) karena izin diterapkan ( ) karena izin diterapkan ( ) karena izin EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 5 dari 9

Kriteria/Indikator/Verifier Nilai Ringkasan Justifikasi IPK pada APL Verifier 1.4.1.e. Peta lampiran IPK Indikator 1.4.2. IPK pada APL untuk pemukiman transmigrasi diterapkan ( ) karena izin Verifier 1.4.2.a IPK pada APL Verifier 1.4.2.b Peta lampiran IPK diterapkan ( ) karena izin diterapkan ( ) karena izin P2. Kesesuaian dengan sistem dan prosedur penebangan. K2.1 Kesesuaian rencana dan implemetasi IPK/ILS. Indikator 2.1.1. IPK/ILS mempu-nyai rencana penebangan yang telah disahkan. Verifier 2.1.1.a. Dokumen rencana penebangan IPK/ILS Seperti telah diuraikan pada verifier 1.3.1.c. bahwa Auditee memperoleh izin IPK berdasarkan : 1. Surat Kepala Dinas Kehutanan Provinsi Maluku Utara Nomor 522.1/310/2015 Tanggal 29 Mei 2015 Perihal Persetujuan Izin Pemanfaatan Kayu Tahap IV seluas 3.606 Ha 2. Surat Kepala Dinas Kehutanan Provinsi Maluku Utara Nomor 522.1/Kpts/62/ 2015 Tanggal 19 Juni 2015 Perihal Persetujuan Rencana Kerja dan Izin Pemanfaatan Kayu Tahap IV seluas 3.606 Ha Indikator 2.1.2. Pelaku usaha mampu menunjukkan bahwa kayu bulat yang dihasilkan dari IPK/ILS dapat dilacak keabsahannya EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 6 dari 9

Kriteria/Indikator/Verifier Nilai Ringkasan Justifikasi Verifier 2.1.2.a. Dokumen potensi tegakan pada areal kerja Verifier 2.1.2.b Dokumen produksi kayu (LHP) Untuk IPK Tahap IV, Auditee telah melaksanakan risalah hutan seluas 3.606 Ha dengan Intensitas Sampling 5%. Hasil kegiatan risalah hutan diolah dan direkap dalam Dokumen Risalah Hutan yang ditandatangani oleh Direktur Utama. 1. Dokumen LHP dibuat oleh Petugas Pembuat LP-KHP, diperiksa dan disahkan oleh Pejabat Pengesah LHP (P2LP-KPH) 2. Uji Petik antara LHP (nomor batang, volume dan jenis kayu) dengan data pengukuran uji petik fisik menunjukan adanya kesesuaian 3. Tanda tangan pada LP-KHP sesuai dengan tanda tangan pada kartu Ganis yaitu atas nama Demas Hantja. K2.2 Memenuhi kewajiban pembayaran pungutan pemerintah dan keabsahan pengangkutan kayu. Indikator 2.2.1. Pemegang izin mampu menunjukkan bukti pelunasan iuran kehutanan Verifier 2.2.1.a. Dokumen SPP (Surat Perintah Pembayaran) DR dan/atau PSDH telah diterbitkan. Verifier 2.2.1.b. Bukti Setor DR dan/atau PSDH Verifier 2.2.1.c. Kesesuaian tarif DR dan PSDH atas kayu hutan alam (termasuk hasil kegiatan penyiapan lahan untuk pembangunan hutan tanaman) dan kesesuaian tarif PSDH untuk kayu hutan tanaman Dokumen Surat Perintah Pembayaran (SPP) telah diterbitkan oleh Pejabat Penagih PSDH, DR dan PNT dari Dinas Kehutanan Kabupaten Halmahera Selatan. SPP PSDH sebesar Rp 319.972.480,00; DR sebesar US$ 76.510,13 dan SPP PNT sebesar Rp 1.394.537.200,00 dengan volume Kayu Bulat sebanyak 5.601,47 M 3. Auditee dapat menunjukkan bukti setor pembayaran PSDH, DR dan PNT yang telah divalidasi oleh pihak Bank Penyetoran PSDH melalui Rekening Bendahara Penerima Setoran Murni PSDH pada Bank Mandiri Cabang Gedung Pusat Kehutanan Jakarta, Rekening No. 102-000-420-400-1, Penyetoran DR melalui Rekening No. 102-000-481 971-7 dan Penyetoran Ganti Rugi Nilai Tegakan melalui Rekening RBPMK PNBP Ganti Rugi Nilai Tegakan pada Bank Mandiri Cabang Jakarta Gedung Pusat Kehutanan Nomor Rekening 102-000-536-1917. Auditee telah melakukan pembayaran sesuai dengan persyaratan ukuran dan dibayar sesuai dengan tariff yang berlaku. Pembayaran DR mengacu pada Peraturan Pemerintah Nomor 12 tahun 2014 tentang Jenis dan Tarif Atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak Yang Berlaku Pada Kementerian Kehutanan, Tarif PSDH dan Ganti Rugi Tegakan mengacu pada Peraturan Menteri EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 7 dari 9

Kriteria/Indikator/Verifier Nilai Ringkasan Justifikasi Kehutanan Republik Indonesia No. P.68/Menhut-II/2014 tentang Penetapan Harga Patokan Hasil Hutan Untuk Perhitungan Provisi Sumber Daya Hutan, Ganti Rugi Tegakan Dan Penggantian Nilai Tegakan Indikator 2.2.2. Pemegang izin mampu membuktikan dokumen angkutan kayu yang sah. Verifier 2.2.2.a. FAKB dan DKB untuk KBK diterbitkan sesuai dengan ketentuan Verifier 2.2.2.b. SKSKB dan DKB untuk KB FAKB dan DKB yang diterbitkan oleh Auditee telah sesuai dengan ketentuan. Dokumen FAKB dilengkapi dengan DKB dan sah diterbitkan dan ditandatangani oleh petugas yang ditunjuk oleh Kepala Balai Pemantauan Pemanfaatan Hutan Produksi Wilayah XVI Ambon. Dokumen SKSKB lengkap dan diisi sesuai dengan ketentuan, dokumen ini diterbitkan oleh petugas yang berwenang yang ditunjuk oleh instansi terkait. Dokumen SKSKB dilengkapi dengan DKB diterbitkan dan ditandatangani oleh petugas yang ditunjuk oleh Kepala Dinas kehutanan Provinsi Maluku Utara. K2.3 Pemenuhan penggunaan Tanda V-Legal Indikator 2.3.1. Implementasi Tanda V-Legal Verifier 2.3.1. Tanda V-Legal yang dibubuhkan sesuai ketentuan. Auditee telah mendapatkan S-LK dari PT EQUALITY Indonesia dengan Sertifikat No. 113/EQC-VLK/lll/2015 tanggal 14 Maret 2015 yang berlaku 1 tahun sesuai izin IPK. Mengacu pada Peraturan Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor : P.95/Menhut-II/2014 tanggal 22 Desember 2014 pada pasal 11 ayat 11 : Pemegang Izin yang telah mendapatkan S- PHPL/S-LK wajib membubuhkan Tanda V- Legal. Pembubuhan Tanda V-Legal dapat diletakan pada kayu bulat atau pada dokumen/ lampiran dokumen. Mengingat bahwa Auditee telah mendapatkan izin IPK yang baru dan kayu hasil dari penyiapan lahan masih terdapat di TPK Hutan/TPK Antara, sehingga verifier ini diverifikasi namun tidak dapat diterapkan ( ). P3. Pemenuhan terhadap peraturan ketenagakerjaan bagi IPK K3.1 Pemenuhan ketentuan Keselamatan dan Kesehatan EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 8 dari 9

Kriteria/Indikator/Verifier Nilai Ringkasan Justifikasi Indikator 3.1.1. Prosedur dan implementasi K3 Verifier 3.1.1.a. Implementasi prosedur Verifier 3.1.1.b. Ketersediaan peralatan K3 seperti Alat Pemadam Api Ringan (APAR), Alat Pelindung Diri (APD) Verifier 3.1.1.c. Catatan kecelakaan kerja Auditee telah memiliki prosedur K3 dalam kegiatan operasional lapangan dan didukung oleh keberadaan tenaga yang akan bertanggung jawab dalam implementasi pedoman K3 Auditee mempunyai Daftar Peralatan K3, Alat Pelindung Diri (APD) dan Alat Pemadam Kebakaran. Check lapangan kondisi peralatan dalam keadaan baik. Terdapat catatan setiap kejadian kecelakaan kerja secara lengkap dan upaya menekan tingkat kecelakaan kerja dalam bentuk kegiatan (Safety Induction, Safety Talk, Inspeksi K3, Penyediaan APD, simulasi tanggap darurat dan pemasangan rambu-rambu). K 3.2. Pemenuhan standar umur tenaga kerja Indikator 3.2.1. Tidak mempekerjakan pekerja di bawah umur Verifier 3.2.1. Tidak ada pekerja yang masih di bawah umur Daftar karyawan PT Gelora Mandiri Membangun periode Juni 2015 terdiri dari : a. Karyawan Bulanan Over Time berjumlah 10 Orang; b. Karyawan Kontrak Tetap berjumlah 23 Orang; c. Karyawan Kontrak berjumlah 90 Orang; d. Karyawan Harian berjumlah 91 Orang. Daftar tenaga kerja PT Gelora Mandiri Membangun periode Juni 2015 telah dilaporkan ke Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kabupaten Halmahera Selatan dengan Nomor: 06/HRD-GMM/Vll/2015 tertanggal 04 Juli 2015. Hasil dari Uji petik di lapangan, Karyawan PT Gelora Mandiri Membangun tidak terdapat tenaga kerja yang masih dibawah umur. EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 9 dari 9