Telephone (62-21) 5290-6100; 5290-6200 Facsimile (62-21) 5290-6300 VENDOR REGISTRATION FORM Formulir Pendaftaran Rekanan SUBJECT FEED OF GAS SALES PLANT PROJECT Subjek BID NO. Nomor Tender 3257 / 203552 / SO / MS /OPS / OT / XI / 09 I. GENERAL INFORMATION I. Informasi Umum VENDOR NAME Nama Rekanan MAIN OFFICE ADDRESS Alamat Kantor Pusat TELEPHONE NUMBER Nomor Telepon FACSIMILE NUMBER Nomor Faksimili E-MAIL ADDRESS Alamat e-mail PT. ERRAENERSI KONSTRUKSINDO Graha Kanaan 6th fl. Jl. TB. Simatupang Kav.18 Cilandak Barat Jakarta 12430 62-21 7591 7242 62-21 7590 5660 enerkon@enerkon.co.id * ADDITIONAL INFORMATION (IF APPLICABLE) * Informasi Tambahan (Jika Ada) BRANCH OFFICE ADDRESS Alamat Kantor Cabang TELEPHONE NUMBER Nomor Telepon FACSIMILE NUMBER Nomor Faksimili E-MAIL ADDRESS Alamat e-mail PRINCIPAL NAME Nama Prinsipal PRINCIPAL ADDRESS Alamat Prinsipal CITY Kota COUNTRY Negara TELEPHONE NUMBER Nomor Telepon FACSIMILE NUMBER Nomor Faksimili N.A Page 1 of 7
Telephone (62-21) 5290-6100; 5290-6200 Facsimile (62-21) 5290-6300 E-MAIL ADDRESS Alamat e-mail II. STATUS OF OWNERSHIP II. Status Kepemilikan SHAREHOLDERS Pemegang Saham BOARD OF COMMISSIONERS Dewan Komisaris BOARD OF DIRECTORS Dewan Direksi SALESMAN FOR EMP Perwakilan untuk EMP STATUS OF OWNERSHIP Status Kepemilikan DO YOU HAVE ANY AFFILIATED COMPANY IN EMP? Apakah Anda Memiliki Perusahaan Afiliasi di EMP? IF YES, LIST Jika Ya, Sebutkan NO. No. 1 2 3 4 5 COMPANY NAME Nama Perusahaan VENDOR CODE Kode Rekanan 1. Sri Kayati Sugiyarto Bambang Nugroho Gyat Sugijarto Padmopandojo Hasto Baskoro 1. Sugijarto Padmopandojo NAME ID NO / KTP / KITAS 1. Bambang Nugroho Gyat No. 09.5307.010160381 Hasto Baskoro No. 09.5206.190460335 No. No. 1. N.A N.A No ADDRESS Alamat FINANCIAL QUALIFICATION Page 2 of 7
Telephone (62-21) 5290-6100; 5290-6200 Facsimile (62-21) 5290-6300 6 7 8 9 10 IF YOU DO NOT ADVISE EMP OF YOUR AFFILIATED COMPANIES, AND EMP AT A SUBSEQUENT DATE BECOME AWARE OF SUCH AFFILIATIONS, EMP CONSIDER YOUR INTENTIONS TO BE UNETHICAL AND WE RESERVE THE RIGHT TO DISCONTINUE FURTHER REGISTRATION OR TRANSACTIONS WITH YOUR COMPANY. Bila Rekanan Tidak Mengaku Adanya Perusahaan Seafiliasi yang Terdaftar di EMP dan Suatu Saat EMP Menemukannya, Maka EMP Menganggap Rekanan Sebagai Tidak Etis dan EMP Berhak Membatalkan Pendaftaran atau Transaksi Lebih Lanjut dengan Rekanan Bersangkutan. HOW MANY CUSTOMERS DO YOU HAVE CURRENTLY? Berapakah Jumlah Pelanggan yang Anda Miliki Saat ini? Banyak. Sebagian seperti pada table dibawah. SHOW LIST IF ANSWER IS NOT NONE. LIST YOUR TOP CUSTOMERS (MAX. 10) Apabila Jawaban Anda Ada, Sebutkan Pelanggan Anda (Maksimum 10) NO. No. CUSTOMER S NAME Nama Pelanggan 1 PT. Perusahaan Gas Negara 2 PT. Pertamina Gas FEED 3 ConocoPhilips Indonesia MAJOR GOODS/SERVICES Barang/Jasa Engineering & PMC Detail Engineering 4 Santos (Oyong), Ltd Design Engineering 5 Chevron Pacific Indonesia EPC 6 Total EP Indonesie Engineering Blanket 7 Ustrans Gas Detail Design Engineering 8 KODECO Energy, Ltd Technical Support Services 9 VICO Indonesia Techincal Support Services 10 Amerada Hess (Jambi Merang) Detail design Engineering PO/CONTRACT VALUE Nilai PO/Kontrak DO YOU HAVE ANY BUSINESS WITH OTHER OIL & GAS COMPANIES IN INDONESIA? Page 3 of 7
Telephone (62-21) 5290-6100; 5290-6200 Facsimile (62-21) 5290-6300 Apakah Perusahaan Anda Berbisnis dengan Perusahaan Minyak & Gas Lainnya di Indonesia? III. BUSINESS STATUS AND STRATEGY III. Status Bisnis dan Strategi NOTARY CERTIFICATE NUMBER Nomor Akte Notaris NOTARY CERTIFICATE ISSUED DATE Tanggal Dikeluarkan Akte Notaris SIUP NUMBER Nomor SIUP SIUP ISSUED DATE Tanggal Dikeluarkan SIUP SIUJK NUMBER Nomor SIUJK TDP NUMBER Nomor TDP TDP ISSUED DATE Tanggal Dikeluarkan TDP DOMICILE INFORMATION NUMBER Nomor Surat Keterangan Domisili DOMICILE INFORMATION ISSUED DATE Tanggal Dikeluarkan Keterangan Domisili DOMICILE INFORMATION ISSUED BY Keterangan Domisili Dikeluarkan oleh DOMICILE INFORMATION EXPIRED DATE Masa Berlaku Keterangan Domisili KADIN CERTIFICATE NUMBER Nomor Sertifikat Kadin KADIN CERTIFICATE EXPIRED DATE Masa Berlaku Sertifikat Kadin 2 01 September 1995 06287 / 1.82271 19 September 2008 1.601046.09.3171.1.00586 (Konsultan) 601046.09.3171.00587 (Konstruksi) 09.01.726886 9-10- 2008 2545/1.821/09 4 Juni 2009 Pemerintah Provinsi DKI Jakarta Kotamadya Jakarta Selatan 4 Juni 2010 202020084-6/08-12-1995 31 Desember 2009 DITJEN MIGAS CERTIFICATE 206/SKT/DU.4/DMT/208 Page 4 of 7
Telephone (62-21) 5290-6100; 5290-6200 Facsimile (62-21) 5290-6300 NUMBER Nomor Sertifikat Ditjen Migas DITJEN MIGAS CERTIFICATE EXPIRED DATE Masa Berlaku Sertifikat Ditjen Migas OTHERS CERTIFICATES Sertifikat Lainnya 25 Maret 2010 INKINDO No. 0269/INKINDO/09/9/08 IV. PRODUCT AND/OR SERVICES IV. Produk dan/atau Jasa ACTIVITIES GROUP Sub Bidang Pekerjaan DO YOU HAVE ANY BRAND NAMES AND TRADEMARKS? (FOR AGENT) Apakah Anda Mempunyai Merk Dagang? DO YOU MANUFACTURE ANY PRODUCT? Apakah Anda Membuat Suatu Produk? 1. Jasa Manajemen Proyek Terkait Konstruksi Industrial Plant dan Proses Jasa Disain Enjiniring Mekanikal Jasa Nasehat/Pra-Disain dan Disain Enjiniring Industrial Plant dan Proses Jasa Nasehat/Pra-Disain dan Disain Enjiniring Bangunan 5. Jasa Nasehat/Pra-Disain dan Disain Enjiniring Pekerjaan Teknik Sipil Lainnya 6. 7. 8. 9. 10. 1. N.A 5. 1. N.A 5. V. FINANCIAL OVERVIEW V. Ikhtisar Keuangan FINANCIAL CLASSIFICATION M Page 5 of 7
Telephone (62-21) 5290-6100; 5290-6200 Facsimile (62-21) 5290-6300 Klasifikasi Keuangan TAX PAYER ID/ NPWP Nomor Pajak/ NPWP BANK REFERENCE & ADDRESS Referensi Bank & Alamatnya 01.74627.1.016.000 1. PT.BANK NEGARA INDONESIA (Persero) Tbk. Kantor Cabang Utama Melawai Raya Jl. Melawai Raya No.1 Jakarta Selatan 12160 VENDOR GUARANTEES DATA GIVEN ARE TRUE. VENDOR AGREES THAT EMP HAS THE RIGHT TO REJECT VENDOR APPLICATION WITHOUTEXPLAINING THE REASON OF REJECTION. Rekanan menjamin kebenaran data yang diberikan kepada EMP. Rekanan menyetujui bahwa EMP berhak menolak pendaftaran rekanan tanpa harus menyebutkan penyebab penolakan. THIS STATEMENT OF DATA IS MADE WITH HONESTLY & CORRECTLY. I AGREED SANCTION WILL BE PLACED TO THE COMPANY THAT I CURRENTLY REPRESENTED IF IN THE FUTURE FINDS THAT MY STATEMENT OF DATA INCORRECTLY. Demikian data ini kami buat dengan sebenar-benarnya. Apabila keterangan dan pernyataan di atas tidak benar, saya setuju bahwa perusahaan yang saya wakili ini dikenakan sanksi. VENDOR CODE/USER NAME Kode Rekanan/ Nama Pengguna ENERKON 2009 Jakarta, 9 November Gyat Bambang Nugroho President Director Page 6 of 7
Telephone (62-21) 5290-6100; 5290-6200 Facsimile (62-21) 5290-6300 * Internal Use Only INPUT BY Diisi Oleh... VERIFIED BY Dibenarkan Oleh APPROVED BY Disetujui Oleh DCM Leader COI Committee Approval Page 7 of 7