Fonnulir I Perihal Pennohonan untuk mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama...., 07 Kepada Yth. Ketua Panitia Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Secara Terbuka dilingkungan Pemerintah Kabupaten Sijunjung di - Muaro Sijunjung Sehubungan dengan pengumuman Panitia Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama secara terbuka dilingkungan Pemerintah Kabupaten Sijunjung Nomor..., saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Pangkat / Golongan ruang Tempat, tanggal lahir Jabatan saat ini Unit Kerja Alamat mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama *) dan akan mengikuti seluruh ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Seleksi. Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir say a sampaikan seluruh dokumen persyaratan yang ditentukan. Demikian saya sampaikan, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih. Honnat Saya, NIP. J 7Uliskanpilihanjabatan yang dilamar
Formulir II PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan eli bawah ini : Nama NIP Pangkat / Golongan ruang Tempat, tanggallahir Jabatan saat ini Unit Kerja Alamat Dalam rangka mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama secara terbuka dilingkungan Pemerintah Kabupaten Sijunjung, dengan ini menyatakan bahwa saya :. akan berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan korupsi, kolusi dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dari perbuatan tercela.. tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung sesuai ketentuan yang berlaku.. akan bersikap jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas. 4. akan bekerja secara berelisiplin dan berdedikasi dalam memberikan pengabdian terbaik bagi kemajuan Kabupaten Sijunjung. 5. akan memegang teguh rahasia negara dan jabatan serta setia dan taat kepada pimpinan dalam menjalankan fungsi sebagai Aparatur Sipil Negara yang menjadi abdi masyarakat dan abdi negara. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas mi, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan pemndang-undangan. Muaro Sijunjung, Hormat Saya, Materai Rp. 6000 07 NIP.
Formulir III DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. KETERANGAN PERORANGAN Nama Lengkap NIP Tempat / Tgl. Lahir 4 Pangkat / Gol. Ruang 5 Jabatan / Eselon 6 Jenis Kelamin Pria / Wanita ') 7 Agama 8 Status Perkawinan Belum kawin / kawin / Janda / Duda ') Jalan Kelurahan / Desa 9 Alamat Rumah Keeamatan Kabupaten / Kota Propinsi Tinggi Badan ( em ) Berat Badan ( kg) Rambut 0 Keterangan Badan Bentuk Muka Wama Kulit Ciri-eiri khas Caeat Tubuh I Kegemaran / Hobby Corel yang tidak perlu
- - ll. PENDIDIKAN. Pendidikan di Oalam dan Luar Negeri STTB/TANDA TINGKAT NAMA PENDIDIKAN JURUSAN LULUS/IJAZAH KET TAHUN 4 5 6 SO 8LTP 8LTA 4 o III / AKAOEMI 5 S.! 6 8.. Kursus / Latihan di Oalam dan Luar Negeri LAMANYA IJAZAH/T ANDA NAMA KURSUS I TGL/BLN/THN LULUS/SURAT LATIHAN aid KETERANGAN TGL/BLN/THN TAHUN TEMPAT 4 5 6 KET 4 5 6 7
- - Ill. RlWAYAT PEKERJAAN. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian GOL BERLAKU DIKELUARKAN OLEH PERATURA RUAN TERHlTUNG GAJI NYANG PANGKAT G MULAI POKOK DIJADIKAN PENG- TANGGAL PEJABAT MOR TANGGAL DASAR GAJIA 4 5 6 7 8 9 4 5 6. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan GOL MULAl DIKELUARKAN OLEH JABATAN / RUANG GAJI DAN PEKERJAAN PENG- POKOK SAMPAl PEJABAT MOR TANGGAL GAJIAN 4 5 6 7 8 4 5 6 IV TANDA JASA / PENGHARGAAN NAMA BINTANG / SATYA LENCANA NAMA NEGARA / INSTANSI TAHUN PEROLEHAN PENGHARGAAN YANG MEMBERl 4
- 4 - V PENGALAMAN KE LUAR NEGERI NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI 4 5 VI DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN (DP) I PENILAlAN PRESTASI KERJA PNS TAHUN NILAI RATA-RATA KETERANGAN 4 VII KETERANGAN KELUARGA. Istri / Suami TEMPAT TANGGAL TANGGAL NAMA PEKERJAAN KETERANGAN LAHIR LAHIR NIKAH 4 5 6 7. Anak NAMA JENIS TEMPAT TANGGAL SEKOLAH I PEKERJAAN KELAMIN LAHIR LAHIR KETERANGAN 4 5 6 7..., 0) Yang Membuat NIP.