SELEKSI JALUR KEDOKTERAN KEMITRAAN PESANTREN GELOMBANG II PENGERTIAN Merupakan seleksi yang didasarkan pada rekomendasi pondok pesantren peserta dan kesediaan lulusan untuk kembali mengabdi ke pesantren PERSYARATAN Persyaratan Umum 1. Warga Negara Indonesia (WNI) atau Warga Negara Asing (WNA) yang telah memiliki visa untuk mengikuti pendidikan di Indonesia 2. Mengisi formulir pendaftaran secara online di laman http://pmb.unusa.ac.id 3. Mengupload Foto terbaru ukuran file maksimal 500 kb 4. Fotokopi Kartu Identitas (Kartu Pelajar/ KTP/ SIM/ Kartu Keluarga) peserta yang masih berlaku (1 lembar) Persyaratan Khusus 1. Siswa SMA/MA sederajat (Pondok Pesantren) jurusan IPA (Ilmu Pengetahuan Alam) lulusan tahun 2012, 2013 dan 2014 2. Sehat jasmani dan mental 3. Tidak buta warna 4. Melampirkan Surat Rekomendasi dari pimpinan pondok pesantren (form disediakan) 5. Menandatangani Surat Pernyataan kesediaan untuk kembali mengabdi di lingkungan pondok pesantren (saat daftar ulang) SELEKSI Proses seleksi dilaksanakan dalam 2 (dua) Tahap 1. Tahap I 2. Tahap II Catatan: a. Psikotest b. Tes Bidang Studi (Matematika, IPA Terpadu, Bhs.Inggris) a. Tes Kesehatan b. Tes Wawancara Seleksi Tahap II dilaksanakan bagi peserta yang lulus di seleksi Tahap I JADWAL PENERIMAAN MAHASISWA BARU S1 PENDIDIKAN DOKTER UNUSA Jenis Seleksi Tanggal Waktu Lokasi Psikotest 23 Agustus 2014 08:00 WIB 12:00 WIB Kampus B UNUSA Tes Bidang Studi (Matematika 24 Agustus 2014 08:00 WIB 12:00 WIB Kampus B UNUSA + IPA Terpadu dan Bahasa Inggris) Pengumuman Tahap I 26 Agustus 2014 18:00 WIB Online Tes Wawancara & Kesehatan 27 Agustus 2014 08:00 WIB 15:00 WIB Kampus B UNUSA Pengumuman Tahap II (Final) 29 Agustus 2014 18:00 WIB Online dan Offline Daftar Ulang 1 s/d 2 September 2014 08:00 WIB 15:00 WIB Kampus A UNUSA
TATA CARA PENDAFTARAN 1. Mengisi formulir pendaftaran online di laman http://pmb.unusa.ac.id 2. Membayar biaya pendaftaran melalui Bank Syariah Mandiri a.n. Universitas NU Surabaya No.Rek. 7001194105 sebesar Rp. 400.000,-. Jika seleksi tahap 1 setelah dinyatakan lulus, peserta wajib melakukan pembayaran seleksi Tahap II sebesar Rp.250.000,- 3. Melengkapi berkas pendaftaran dengan datang ke sekretariat PMB di Kampus A UNUSA, diantaranya: a. Bukti Asli pembayaran Bank yang akan ditukar dengan kwitansi pembayaran oleh petugas keuangan UNUSA b. Fotokopi Slip gaji (khusus pegawai negeri/swasta) atau surat pernyataan dari orang tua (khusus pegawai informal/wiraswasta) yang mencantumkan rata rata/bulan pendapatan terakhir dari ayah dan ibu. (Form bisa BIAYA didownload dan ditanda tangani oleh orang tua/ wali) c. Fotokopi ijasah SMA/MA jurusan IPA (1 lembar) d. Fotokopi identitas pendaftar dan orang tua (1 lembar) e. Fotokopi Kartu Keluarga (1 lembar) f. Surat Rekomendasi dari pimpinan pondok pesantren (format surat disediakan) g. Surat pernyataan kesedian dan kesanggupan membayar dana pengembangan pendidikan program studi S1 Pendidikan Dokter (form bisa didownload dan ditanda tangani oleh orang tua/ wali) Catatan Verifikasi Berkas dilaksanakan maksimal Tanggal 21 Agustus 2014 Jam 15:00 WIB Biaya DOP\semester Biaya DPP (Dana Operasional Pendidikan) (Dana Pengembangan Pendidikan) Rp. 20.000.000,- Minimal Rp. 175.000.000,- KETENTUAN PEMBAYARAN 1. Pembayaran DAFTAR ULANG dilakukan melalui - Bank BNI a.n Universitas NU Surabaya No.Rek. 8292929290 2. Biaya DOP dan DPP (sesuai dengan yang telah ditulis dalam surat pernyataan kesediaan membayar DPP) WAJIB dibayarkan 100% pada saat daftar ulang 3. Biaya DOP sudah termasuk biaya: UTS, UAS, Praktek Klinik/Masyarakat, UHAP dan Jas Almamater (tidak ada biaya lain-lain) 4. Bagi yang memiliki KARTANU, akan mendapatkan potongan Rp. 5.000.000,- dari biaya DPP Catatan: Tersedia Kantor Kas Bank Syariah Mandiri di Kampus A UNUSA (Jl. SMEA No.57 Surabaya) KETENTUAN DAFTAR ULANG 1. Calon mahasiswa mengedit dan melengkapi biodata online 2. Calon peserta harus datang langsung ke sekretariat PMB, Bagian Daftar Ulang (Kampus A UNUSA) 3. Membawa berkas: - Bukti pembayaran daftar ulang yang telah di verifikasi loket keuangan UNUSA - Kartu peserta test - Print out biodata maba yang telah diedit - Surat Keterangan Sehat dari dokter (jika saat pendaftaran belum menyertakan) - Surat Keterangan Bebas Narkoba (Morfin dan Amfetamin) dari salah satu Rumah Sakit (jika saat pendaftaran belum menyertakan) : RS. Islam Jemursari Surabaya
RS.Islam Surabaya (A.Yani) RSUD.Dr.Soetomo Surabaya RSUD daerah masing-masing Sekretariat Panitia PMB Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya (UNUSA) Kampus A. Jl. SMEA No 57 Surabaya Info : Telp. 031-8291920 / 031-8284508 Website : http://pmb.unusa.ac.id dan http://fk.unusa.ac.id Email : pmb@unusa.ac.id
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN DAN KESANGGUPAN MEMBAYAR DANA PENGEMBANGAN PENDIDIKAN PROGRAM STUDI S1 PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA PENERIMAAN MAHASISWA BARU TAHUN AKADEMIK 2014/2015 Yang bertanda tangan di bawah ini : Pekerjaan :... Alamat :... RT..RW Kel.Kec.... Kab/Kota :... No.Telepon :...HP... Orang Tua/Wali dari Nomor Tes :... Asal SMA/MA :... Alamat SMA/MA :... Jalur Penerimaan : Mandiri Kemitraan Pondok Pesantren Menyatakan bahwa, apabila dinyatakan diterima sebagai mahasiswa Program Studi S1 Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas NU Surabaya, kami bersedia dan sanggup membayar Dana Pengembangan Pendidikan (DPP), Sebesar (Nominal) :... Terbilang :... Yang akan dibayarkan pada saat daftar ulang sebagai mahasiswa baru sesuai ketentuan yang berlaku. Demikian pernyataan ini kami buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun...., Orang Tua/Wali, Materai 6000 (...) Nama terang dan Tanda tangan Catatan: 1. Lampirkan Fotokopi Identitas (KTP/SIM/Paspor) Orang Tua/Wali 2. WASPADAI CALO yang MENJANJIKAN anda untuk DITERIMA di UNUSA, Hasil seleksi masuk adalah MURNI hasil tes peserta seleksi. Panitia tidak menerima INTERVENSI dari pihak manapun. Pendaftar dimohon tidak melakukan transaksi pembayaran kepada pihak lain di luar ketentuan biaya pendidikan yang berlaku.
SURAT PERNYATAAN PENDAPATAN ORANG TUA/WALI CALON MAHASISWA BARU PROGRAM STUDI S1 PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA PENERIMAAN MAHASISWA BARU TAHUN AKADEMIK 2014/2015 Yang bertanda tangan di bawah ini : Pekerjaan :... Alamat :... RT..RW Kel.Kec.... Kab/Kota :... No.Telepon :...HP... Orang Tua/Wali dari Nomor Tes :... Asal SMA/MA :... Alamat SMA/MA :... Jalur Penerimaan : Mandiri Kemitraan Pondok Pesantren Menyatakan bahwa total pendapatan rata-rata perbulan adalah: Sebesar (Nominal) :... Terbilang :... Demikian pernyataan ini kami buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun...., Orang Tua/Wali, (...) Nama terang dan Tanda tangan
SURAT REKOMENDASI PIMPINAN PONDOK PESANTREN (MOHON DITULIS DENGAN HURUF BESAR) Nama Siswa Pendaftar Jalur Kemitraan Pondok Pesantren UNUSA tahun 2014: Pernyataan ini merupakan bagian penting dari proses seleksi Pernyataan yang Anda berikan akan menjadi bahan pertimbangan yang berharga bagi Tim Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru Universitas NU Surabaya (UNUSA) tahun 2014 terhadap pendaftar, oleh karena itu mohon berikan pernyataan yang jelas dan lengkap. Mohon masukan surat rekomendasi yang sudah ditulis ke dalam amplop tertutup dan berikan kembali kepada pendaftar. Pemberi Rekomendasi: Alamat: (Rumah): (Handphone): (Kantor): Email : Jabatan di Ponpes : Nama Pondok Pesantren : Alamat Pondok Pesantren : Hubungan dengan Pendaftar : Berapa lama Anda mengenal Pendaftar : Mohon uraikan secara lengkap dan detail, evaluasi dan opini Anda mengenai pribadi, prediksi kemampuan pendaftar dalam menyelesaikan studi lanjutan di Program Studi S1 Pendidikan Dokter Universitas NU Surabaya, kondisi kesehatan (riwayat kesehatan), situasi ekonomi, etika dan interaksi sosial pendaftar. FORM ISIAN REKOMENDASI KEMITRAAN PONPES PMB UNUSA 2014 [1]
SURAT REKOMENDASI PIMPINAN PONDOK PESANTREN Mohon berikan penilaian Anda mengenai pendaftar mengenai hal-hal tersebut dibawah ini: Sangat Bagus Bagus Cukup Kurang Bagus Potensi Akademik Pengetahuan Umum Motivasi untuk mencapai Tujuan Studi Kepemimpinan Potensi Dalam Kontribusi di Masyarakat di masa mendatang Kecerdasan Emosional Inisiatif Kemandirian Rasa tanggung jawab Kemampuan Adaptasi Riwayat Kesehatan Secara ekonomi, pendaftar berasal dari keluarga Mampu Cukup Kurang Mampu Tidak Mampu Pernyataan Dengan ini saya menyatakan bahwa: (1) Yang bersangkutan tidak pernah terlibat tindak kriminal (penyalahgunaan narkotika dan miras, pemalsuan, pelecehan seksual dan tindakan asusila lainnya, serta tindak kekerasan). (2) Informasi yang tertulis dalam surat rekomendasi ini benar adanya. Tanda Tangan: Tanggal: (Bubuhkan Nama Terang & Cap Stempel Ponpes) Deskripsi Jalur Kedokteran Kemitraan Pondok Pesantren: Merupakan seleksi yang didasarkan pada rekomendasi pondok pesantren peserta dan kesediaan lulusan untuk kembali mengabdi ke pesantren. FORM ISIAN REKOMENDASI KEMITRAAN PONPES PMB UNUSA 2014 [2]