Pemeriksaan Refraksi Subjektif dan Objektif 1. Pemeriksaan Visus Pemeriksaan tajam penglihatan dilakukan dengan memakai Snellen Chart atau dengan chart jenis lainnya. Jarak antara kartu Snellen dengan mata 6 meter.tajam penglihatan diperiksa satu per satu, dengan mata kanan terlebih dahulu kemudian mata kiri. Tajam penglihatan adalah jarak kemampuan melihat seseorang, yang dinilai sebelum dan sesudah koreksi dengan cara menilai kemampuan melihat optotyp atau menghitung jari atau gerakan tangan. Tajam penglihatan dinyatakan dengan rasio pembilang dan penyebut, dimana pembilang merupakan jarak mata dengan kartu Snellen dan penyebut merupakan jarak dimana satu huruf tertentu dapat dilihat mata normal.sebagai contoh, visus 6/6 berarti pada jarak 6 meter dapat melihat huruf yang seharusnya dapat dilihat pada jarak 6 meter.dan visus 6/10 berarti pada jarak 6 meter hanya dapat melihat huruf yang seharusnya dapat dilihat pada jarak 10 meter. Visus 1/60 hanya dapat menghitung jari pada jarak 1 meter, visus 1/300 hanya dapat melihat gerakan tangan pemeriksa pada jarak 1 meter, dan visus 1/ hanya dapat membedakan gelap dan terang saja. Cara pengukuran tajam penglihatan: - Pemeriksaan dilakukan dengan monokuler (satu mata) dimulai dengan mata kanan. - Penderita/pasien diperintahkan untuk melihat obyek pada kartu Snellen dari yang terbesar sampai dengan yang terkecil sesuai batas kemampuannya dengan jarak antara pasien dan kartu Snellen 5-6 meter tergantung pada kartu Snellen yang dipakai. - Bila pasien tidak dapat melihat huruf yang terbesar (dengan visus 6/60) maka dilakukan dengan carafinger counting yaitu menghitung jari pemeriksa pada jarak 1 meter sampai 6 meter dengan visus 1/60 sampai 6/60. 1
- Bila tidak dapat melihat jari dari jarak 1 meter maka dilakukan dengan cara hand movement dengan visus 1/300. Pasien harus dapat menentukan arah gerakan tangan pemeriksa. - Bila dengan hand movement tidak dapat juga, dilakukan dengan cara penyinaran dengan pen light pada mata pasien, dikenal dengan istilah Light Perception. - Light Perception dinyatakan dengan visus 1/ proyeksi baik, bila pasien masih dapat menentukan datangnya arah sinar dari berbagai arah (6 arah) - Bila pasien tidak dapat menentukan arah datangnya sinar maka visusnya 1/ proyeksi buruk. - Pasien dinyatakan buta total (visus 0) kalau pasien tidak dapat menentukan ada atau tidak ada sinar (No Light Perception) - Visus pasien adalah baris terkecil yang dapat dilihat dengan benar semuanya tetapi baris dibawahnya tidak bisa terbaca. Contoh: visus 6/18. - Apabila pasien bisa melihat huruf pada baris tersebut tetapi ada yang salah, dinyatakan dengan f, contoh dapat membaca baris 6/18 tetapi terdapat satu kesalahan, maka visus 6/18 f1. - Kesalahan jumlahnya tidak boleh sampai ½ dari jumlah huruf yang ada di baris tersebut. - Kalau jumlah kesalahan ½ atau kebih maka visusnya menjadi visus di baris di atasnya. 2
Gambar : Berbagai macam chart untuk pemeriksaan visus 2. Pemeriksaan Refraksi Penyebab penglihatan yang buram yang dikeluhkan oleh pasien dapat berupa kelainan refraksi atau bukan, misalnya terdapat gangguan pada nervus optikus. Tes Pin Hole dilakukan untuk membedakan apakah gangguan disebabkan oleh refraksi atau bukan. Cara pemeriksaannya adalah sebagai berikut : 1. Pasien diminta duduk dengan jarak yang ditentukan (umumnya 6 meter atau 20 kaki) dari kartu pemeriksaan. 2. Tutup mata yang akan diperiksa dengan okluder Pin Hole, bila berkacamata, pasang koreksi kacamatanya. 3. Langkah selanjutnya sama dengan pemeriksaan tajam penglihatan. 4. Catat sebagai tajam penglihatan pin hole. Teknik pemeriksaan refraksi terdiri dari teknik pemeriksaan secara subjektif dan objektif. 3
a. Pemeriksaan Refraksi Subjektif Teknik pemeriksaan refraksi subjektif tergantung kepada respon pasien dalam menentukan koreksi refraksi. 1) Pemeriksaan trial and error Cara melakukan pemeriksaan trial and error pada pasien adalah sebagai berikut : Pasien tetap duduk pada jarak 5 atau 6 meter dari Snellen chart. Pada mata dipasang trial frame. Satu mata ditutup dengan okluder. Dimulai pada mata sebelah kanan terlebih dahulu Dipasang trial lens, tergantung dari jarak berapa pasien mulai tidak bisa membaca Snellen chart (+/- 2, +/- 1, +/- 0.5, +/- 0.25) dan dari kejernihan pasien melihat tulisan Snellen chart (lensa +/-) Pasien membaca mulai dari huruf terbesar sampai terkecil, ubah lensa sampai huruf pada jarak 5/5 dapat dibaca dengan jelas, jika lensa negatif (-) pilih lensa yang negatif terkecil yang dapat melihat huruf pada jarak 5/5, dan jika lensa positif, maka di pilih positif yang terbesar yang bisa melihat huruf pada jarak 5/5. Lakukan hal yang sama pada mata kiri Interpretasikan 2) Pemeriksaan dengan Jackson Cross Cylinder dan Astigmat Dial. Penentuan koreksi astigmatisma lebih kompleks berbagai jenis teknik pemeriksaan refraksi subjektif dapat dilakukan. Jackson cross cylinder adalah alat yang paling sering digunakan dalam menentukan koreksi astigmatisma. Alat pegangan ini terdiri dari 2 lensa silindris dengan kekuatan 1 minus dan 1 plus. 4
Gambar : Jackson Cross Cylinder. Astigmat dial adalah tes menggunakan chart dengan garis garis yang tersusun secara radial yang digunakan untuk menentukan aksis dari astigmatisma. Berikut merupakan langkah langkah yang dilakukan dalam pemeriksaan dengan menggunakan astigmat dial : Ketajaman visus dipertahankan dengan menggunakan sferis. Lakukan fogging atau pengaburan pada mata kurang lebih 20/50 dengan menambahkan sferis positif. Minta pasien untuk memperhatikan garis pada astigmat dial yang paling tajam dan hitam. Tambahkan silinder minus dengang axis tegak lurus kea rah garis yang paling hitam dan tajam tersebut hingga garis terlihat sama. Kurangi sferis positif atau tambahkan minus hingga ketajaman visual yang terbaik diperoleh pasien dengan menggunakan chart. b. Pemeriksaan Refraksi Objektif Dilakukan dengan retinoskopi. Seberkas cahaya yang dikenal sebagai intercept, diproyeksikan ke mata pasien untuk menghasilkan pantulan berbentuk sama, yang disebut refleks retinoskopik di pupil. Kesejajaran antara intercept dan refleks retinoskopik menandakan hanya ada kelainan sferis, atau terdapat kelainan silindris tambahan dengan intercept yang bersesuaian dengan salah satu meridian utama. 1) Retinoskopi 5
Retinoskopi adalah teknik untuk menentukan obyektif kesalahan bias mata (rabun dekat, rabun jauh, Silindris) dan kebutuhan untuk kacamata. Tes cepat, mudah, akurat dan membutuhkan kerjasama minimal dari pasien. Ketika cahaya tersebut akan dipindahkan secara vertikal dan horizontal di mata, pemeriksa mengamati gerakan refleks merah dari retina. Pemeriksa kemudian meletakkan lensa di depan mata sampai gerakan dinetralkan. Kekuatan lensa yang diperlukan untuk menetralkan gerakan adalah kesalahan bias mata dan menunjukkan kekuatan lensa yang diperlukan untuk mengoptimalkan penglihatan dengan kacamata dan / atau lensa kontak (practical opth) Gambar : Retinoskopi menghasilkan pantulan cahaya pada saat pemeriksaan Pemeriksaan ini dapat dilakukan pada anak-anak, orang yang tidak dapat membaca, karena tidak dibutuhkan kerjasama dengan penderita. Pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan cepat dan tepat, dilakukan di dalam kamar gelap. Jarak pemeriksa dengan penderita 1 meter. Sumber cahaya terletak di atas penderita agk kebelakang supaya muka penderita dalam keadaan gelap. Cahayanya ditujukan pada pemeriksa yang memegang cermin, oleh cermin ini cahaya dipantulkan kearah pupil penderita sehingga pemeriksa melalui lubang yang terdapat di tengahtengah cermin dapat melihat reflek fundus di pupil penderita. Kemudian cermin digerak-gerakkan, perhatikan gerakan dari reflek fundus pada mata penderita. Arah gerak cermin sama dengan arah gerak reflek fundus didapatkan pada hipermetrop, emetrop, myopia kurang dari 1 D. Gerak reflek fundus yang berlawanan dengan arah gerak cermin didapatkan pada myopia lebihdari 1 D. 6
Selain geraknya juga perhatikan terangnya, bentuknya, dan kecepatan gerak dari reflek fundus. Reflek yang terang, pinggirnya yang tegas dan gerak cepat menunjukkan kelainan reflek yang ringan. Bila refleknya suram, pinggirnya tidak tegas dan geraknya lamban, didapatkan pada kelainan refraksi yang tinggi. Bila pinggirnya tegak, tanda ada astigmatisme. Sedangkan pada hipermetrop, miop, atau emetrop mempunyai pinggir yang melengkung (crescentie). Kemudian di depan mata penderita diletakkan lensa koreksinya, yang dapat menimbulkan gerakan yang sebaliknya, pada jarak 1 meter. Untuk jarak tak terhingga, perlu ditambahkan lagi -1 D untuk semua hasil pemeriksaan akhir.jadi untuk myopia menjadi bertambah kuat 1 D sedangkan pada hipermetrop berkurang 1 D. Contoh : a. Kalau dengan cermin dari retinoskop didapatkan reflex yang bergerak berlawanan dengan arah gerak cermin, jadi myopia lebihdari 1 D, dengan -1D, masih berlawanan geraknya, juga dengan -2 D, tetapi dengan -2,5 D timbul gerak yang berlawanan, dengan gerak yang pertama, maka koreksinya adalah (-2,5) + (-1) = -3,5 D. b. Dengan cermin retinoskop didapatkan reflek yang bergerak sama dengan arah gerak cermin. Mata penderita mungkin hipermetrop, emetrop atau miop kurangdari 1 D. Bila diletakkan lensa +0,5 D menyebabkan gerak yang berlawanan, menunjukkan penderita miop -0,5 D, karena (+0,5 D) (-1 D) = -0,5 D. Bila pemberian +0,5 D arah gerak tidak berubah, tetapi pada pemberian +1 D, menyebabakan pupil seluruhnya terang atau seluruhnya gelap, ini menunjukkan mata penderita emetrop. Jika pemberian +1 D tidak menimbulkan perubahan gerak, menunjukkan matapenderita hipermetrop, maka lensa itu kekuatannya diperbesar sampai menimbulkan kebalikan gerak, 7
umpamanya pada pemberian +4 D, maka derajat hipermetropnya adalah (+4) + (-1) = +3 D. Pada contoh di atas, hasil yang sama didapatkan bila cermin digerakkan horizontal ataupun vertikal. Pada astigmatisme, koreksi pada meridian vertikal tidak sama dengan koreksi pada meridian horizontal. Contoh : Dengan retinoskop didapatkan reflek yang bergerak kearah yang sama dengan retinoskop, di kedua meridian, tetapi pada meridian yang satu, bayangannya lebih terang dan geraknya lebih cepat. Ini menunjukkan adanya astigmatisme. Kemudian ternyata pada meridian vertical memerlukan koreksi +1 D untuk timbul gerakan yang berlawanan, sedang pada meridian yang horizontal diperlukan +2 D untuk gerakan ini. Pada kedua hasil ditambahkan -1 D, maka pada meridian vertikal didapatkan (+1 D) (-1 D) = 0, sedang pada meridian horizontal (+2 D) (-1 D) = +1 D. Jadi didapatkan astigmatisma hipermetropikus simpleks yang memerlukan lensa koreksi silindris +1 D dengan aksisnya vertikal. Bila untuk timbul arah yang berlawanan, meridian horizontal memerlukan lensa koreksi -2 D, dan meridian vertical -4 D, maka setelah ditambahkan -1 D, untuk meridian horizontal didapatkan -3 D sedang pada meridian vertikal didapatkan -5 D, kelainan refraksinya adalah astigmatisma miopikus kompositus, dengan koreksi S-3D = C- 2D aksis horizontal. Contoh untuk astigmatisma mikstus : Disini didapatkan reflek yang bergerak berlawanan pada satu meridian, sedang pada meridian yang lainnya pergerakannya sama arahnya dengan arah gerak cermin retinoskop. Bila pada meridian vertikal gerakannya sama arahnya dengan cermin dan memerlukan lensa koreksi +2 D untuk timbulkan gerak yang berlawanan, sedang 8
gerak reflek pada meridian horizontal berlawanan dengan gerak cermin dan memerlukan lensa koreksi -2 D untuk timbulkan gerak yang kebalikannya, maka setelah ditambahkan -1 D didapatkan untuk meridian vertikal +1 D dan untuk horizontal -3 D. Jadi lensa koreksinya adalah S+1 = C-4 D (aksis vertikal). 2) Refraktor Refraktor, atau photoroptor, alternatif dari kacamata uji coba, terdapat lensa-lensa spheris, dan silindris yang dapat langsung di ganti dengan cepat. Gambar : Refraktor 3) Distometer Alat ini digunakan untuk mengukur jarak vertex, jarak antara garis mata tertutup dan permukaan belakang lensa refraksi. 4) Autorefraktometer Gambar : Pemeriksaan dengan Distometer 9
Refraktor otomatis yang dapat dengan cepat menentukan refraksi objektif, tetapi alat ini kurang bermanfaat pada anak atau orang dewasa dengan penyakit segmen anterior yang cukup berat (vaughan). Gambar : Pemeriksaan dengan menggunakan autorefraktometer 10