SURVEI SUVEILANS PERILAKU (SSP) 2007

dokumen-dokumen yang mirip
SURVEI SURVEILANS PERILAKU (SSP) 2004/2005

SURVEI SURVEILANS PERILAKU (SSP) 2004/2005

SURVEI SURVEILANS PERILAKU (SSP) 2007

SURVEI SURVEILANS PERILAKU (SSP) 2004/2005

SURVEI SURVEILANS PERILAKU (SSP) 2007 [ Waria ]

SURVEI SURVEILANS PERILAKU (SSP) 2007

SURVEI SURVEILANS PERILAKU (SSP) 2009

SURVEI SURVEILANS PERILAKU (SSP) 2004/2005 [ Waria ]

SURVEILANS TERPADU HIV-PERILAKU 2006

SURVEILANS TERPADU HIV-PERILAKU 2006

SURVEI SURVEILANS PERILAKU (SSP) 2004/2005

SURVEI SURVEILANS PERILAKU (SSP) 2007

SURVEI SURVEILANS PERILAKU (SSP) 2009 pada Kelompok Remaja

SURVEI SURVEILANS PERILAKU (SSP) 2004/2005

Indonesia - Surveilans Terpadu HIV - Perilaku 2006

Laporan Hasil SSP 2003 B a l i. iii. iii

BAB 4. PEDOMAN PENGISIAN KUESIONER KELOMPOK WANITA PENJAJA SEKS (VSP09-WPS.L DAN VSP09-WPS.TL)

KETERANGAN UMUM PRIA. MWM1. Nomor Klaster: MWM 2. Nomor Urut RumahTangga:

SURVEI TERPADU BIOLOGIS DAN PERILAKU

Survei Terpadu Biologi dan Perilaku terkait Penularan HIV pada Pengguna Sabu (Crystal-Meth) di Indonesia

Laporan Hasil SSP 2003 Nusa Tenggara Timur. iii. iii

Dr Siti Nadia M Epid Kasubdit P2 AIDS dan PMS Kementerian Kesehatan RI. Forum Nasional Jaringan Kebijakan Kesehatan

Laporan Hasil SSP 2003 Sulawesi Selatan. iii. iii

Laporan Hasil SSP 2003 Jayapura (Papua) iii. iii

I. Identitas Informan No. Responden : Umur : tahun

BAB 1 : PENDAHULUAN. A. Latar Belakang

GAMBARAN PENGETAHUAN, SIKAP, PERILAKU MENGENAI HIV / AIDS PADA SISWA SISWI KELAS DUA DAN TIGA SALAH SATU SMA SWASTA DI KOTA BANDUNG TAHUN 2006

Laporan Hasil SSP 2002 Jawa Barat. iii. iii

Virus tersebut bernama HIV (Human Immunodeficiency Virus).

Laporan Hasil SSP 2003 Sumatera Selatan. iii. iii

BAB I PENDAHULUAN. tinggal dalam darah atau cairan tubuh, bisa merupakan virus, mikoplasma, bakteri,

b/c f/c Info Seputar AIDS HIV IMS Informasi di dalam buku saku ini dipersembahkan oleh: T A T

Laporan Hasil SSP 2003 Maluku. iii. iii

PERNYATAAN. Dengan ini saya menyatakan bersedia untuk menjadi responden dalam. penelitian ini dengan judul Hubungan Pelayanan Klinik IMS dengan Upaya

BAB I PENDAHULUAN. Peningkatan insidens dan penyebaran infeksi menular seksual (IMS) di seluruh dunia,

BAB 1 PENDAHULUAN. Human Immunodeficiency Virus (HIV), merupakan suatu virus yang

BAB 1 PENDAHULUAN. Human Immunodeficiency Virus (HIV) adalah retrovirus yang menginfeksi

Jangan cuma Ragu? Ikut VCT, hidup lebih a p sti

Laporan Hasil SSP 2002 Jawa Timur. iii. iii

Lampiran 1. Lembar Persetujuan Menjadi Informan (Inform Concent)

KUESIONER PENELITIAN

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang

BAB 1 PENDAHULUAN. Immunodeficiency Syndrome (AIDS) adalah kumpulan gejala yang timbul akibat

LEMBAR PERSETUJUAN PENGISIAN KUESIONER. kesukarelaan dan bersedia mengisi kuesioner ini dengan sebaik-baiknya.

Laporan Hasil SSP 2002 Merauke (Papua)

KUESIONER PENELITIAN

LAMPIRAN-LAMPIRAN. Perilaku seksual..., Yusi Mutia A., FKMUI, 2008

BAB I PENDAHULUAN. Angka HIV/AIDS dari tahun ke tahun semakin meningkat. Menurut laporan

INFORMASI TENTANG HIV/ AIDS. Divisi Tropik Infeksi Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU

GLOBAL HEALTH SCIENCE, Volume 2 Issue 1, Maret 2017 ISSN

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Laporan Hasil SSP 2002 Riau. iii. iii

BAB 1 PENDAHULUAN. 1.1.Latar Belakang. HIV/AIDS (Human Immunodeficiency Virus/Acquired Immune Deficiency

ESTIMASI ORANG DENGAN HIV/AIDS (ODHA) DI KABUPATEN/KOTA PROVINSI BALI TAHUN 2007

Laporan Hasil SSP 2002 Sumatera Utara. iii. iii

I. PENDAHULUAN Latar Belakang

KUESIONER KESEHATAN REPRODUKSI REMAJA PONDOK PESANTREN GEDONGAN KABUPATEN CIREBON

INFORMASI TENTANG HIV/AIDS

BAB I PENDAHULUAN. Acquired Immune Deficiency Syndrome atau yang lebih dikenal dengan

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. melakukan penelitian tentang Hubungan Pola Asuh Orang Tua dengan Sikap Remaja

SKRIPSI. Skripsi ini Disusun untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Ijazah S1 Kesehatan Masyarakat. Disusun Oleh :

KUESIONER. Data Pribadi. 2. Pekerjaan :... 3.Pendidikan formal terakhir : a. Tidak sekolah. b. SD/sederajat. c. SLTP/sederajat. d.

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang

Konseling & VCT. Dr. Alix Muljani Budi

GAMBARAN KESEHATAN REPRODUKSI REMAJA PROPINSI BENGKULU TAHUN 2007 (HASIL SURVEI KESEHATAN REPRODUKSI REMAJA INDONESIA TAHUN 2007 DAN SURVER RPJM TAHUN

BAB 1 PENDAHULUAN. Di Indonesia pelaku transeksual atau disebut waria (Wanita-Pria) belum

BAB 1 PENDAHULUAN. Menurut Profil Kesehatan Sumatera Utara Tahun 2013, salah satu penyakit

Lampiran 1 KUESIONER PERILAKU PENGGUNA NAPZA SUNTIK DI DALAM MENGIKUTI PROGRAM TERAPI RUMATAN METADON DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN TAHUN 2010

KUESIONER PENELITIAN

DAFTAR PERTANYAAN WANITA KETERANGAN UMUM WANITA

PEDOMAN WAWANCARA PERILAKU TRANSGENDER (WARIA) DALAM UPAYA PENCEGAHAN HIV/AIDS DI PUSKESMAS TELADAN KOTA MEDAN TAHUN 2016

Buku Kesehatan dan Hak Seksual serta Reproduksi GWLmuda. - Keluar nanah dari lubang kencing, dubur dan vagina,

BAB 1 PENDAHULUAN. kekebalan tubuh manusia, sedangkan Acquired Immunodeficiency Syndrom. penularan terjadi melalui hubungan seksual (Noviana, 2013).

BAB 1 : PENDAHULUAN. 1.1 Latar Belakang Human Immunodeficiency Virus (HIV) adalah virus yang mengakibatkan

BAB 1 PENDAHULUAN. HIV/AIDS (Human Immunodeficiency Virus/Acquired Immune Deficiency

BAB I PENDAHULUAN. (2004), pelacuran bukan saja masalah kualitas moral, melainkan juga

HIV/AIDS. Intan Silviana Mustikawati, SKM, MPH

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

PERATURAN DAERAH KABUPATEN BADUNG NOMOR 1 TAHUN 2008 TENTANG PENANGGULANGAN HIV DAN AIDS DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI BADUNG

Kuesioner. Responden yang terhormat,

Laporan Hasil SSP 2002 DKI Jakarta. iii. iii

Situasi Perilaku Berisiko dan Prevalensi HIV di Tanah Papua 2006

Survei Delphi Pengembangan Model Pencegahan Melalui Transmisi Seksual di Tingkat Pelayanan Primer Puskesmas dan Jejaringnya

WALIKOTA DENPASAR PERATURAN WALIKOTA DENPASAR NOMOR 21 TAHUN 2011 T E N T A N G PENANGGULANGAN HIV DAN AIDS DI KOTA DENPASAR WALIKOTA DENPASAR,

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Lampiran 1. Informed Consent. Penjelasan prosedur

PERATURAN DAERAH PROVINSI KEPULAUAN RIAU NOMOR 15 TAHUN 2007 TENTANG PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN HIV / AIDS DAN IMS DI PROVINSI KEPULAUAN RIAU

dan kesejahteraan keluarga; d. kegiatan terintegrasi dengan program pembangunan di tingkat nasional, provinsi dan kabupaten/kota; e.

BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG. Infeksi Menular Seksual (IMS) sampai saat ini masih merupakan masalah

BAB I PENDAHULUAN. diselesaikan. Pada akhir abad ke-20 dunia dihadapkan dengan permasalahan

VALIDASI TINGKAT PENGETAHUAN. Correlations

Bab II. Solusi Terhadap Masalah-Masalah Kesehatan. Cerita Juanita. Apakah pengobatan terbaik yang dapat diberikan? Berjuang untuk perubahan

HIV The Health System in Australia (Language: Indonesian)

GAMBARAN PENGETAHUAN, SIKAP, PERILAKU, DAN LINGKUNGAN SISWI SMU SANTA ANGELA TERHADAP KESEHATAN REPRODUKSI

BAB 5 HASIL PENELITIAN

Apakah Infeksi Menular Seksual (IMS) itu?

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Human Immunodefficiency Virus (HIV) adalah virus penyebab Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS) yang

BAB I PENDAHULUAN. commit to user. A. Latar Belakang

BAB I PENDAHULUAN. Millennium Development Goals (MDGs), sebuah deklarasi global yang telah

Menggunakan alat-alat tradisional yang tidak steril seperti alat tumpul. Makan nanas dan minum sprite secara berlebihan

Transkripsi:

VSP07-PRIA SURVEI SUVEILANS PERILAKU (SSP) 2007 Kerjasama: Badan Pusat Statistik dan Departemen Kesehatan RAHASIA BLOK I. PENGENALAN TEMPAT 1 Provinsi 2 Kabupaten/Kota *) 3 Kecamatan 4 Desa/Kelurahan *) 5 Kelompok Sasaran 1. Sopir truk/kernet 2. Tukang ojek 3. Pelaut/ABK/nelayan 4. TKBM 5. Karyawan pabrik 6. PNS 6 Jenis Lokasi 1. Pelabuhan laut/ pelabuhan nelayan 2. Pangkalan truk 3. Tempat pemberhentian truk 4. Pangkalan ojek 5. Perusahaan 6. Kantor pemerintah 7. Lainnya:... 7 a. Nomor Lokasi b. Nomor Sub Lokasi 8 Nomor Urut Responden 9 Apakah kondom mudah diperoleh di tempat ini? (Pengamatan Pewawancara) 2. Tidak [Blok II] 10 Jika Ya (R.9 = 1), merek yang tersedia 1. Sutra 8. Artika 2. Durex 16. Lainnya, sebutkan: 4. Fiesta... *) Coret yang tidak perlu

2 BLOK II. KETERANGAN PEWAWANCARA 1 Nama dan Kode Pewawancara I *) 2 Tanggal Wawancara 3. Jawaban kuesioner ini telah diperiksa kelengkapan dan konsistensinya Tgl Bln Thn Nama dan Kode Pewawancara/Pengawas *) Status Tanggal Periksa Tanda Tangan Pewawancara I Pewawancara II Pengawas *) Kode pewawancara/pengawas harus diisi petugas sesuai nomor absensi yang telah ditetapkan pada pelatihan PERKENALAN 1. Ucapkan Salam (misalkan: Selamat Pagi / Selamat Siang / Selamat Sore / Selamat Malam). 2. Perkenalkan diri. 3. Jelaskan maksud dan tujuan Survei Surveilans Perilaku 2007. 4. Tekankan kerahasiaan jawaban, dan beritahukan bahwa nama responden tidak dicatat. 5. Tanyakan kesediaannya sebagai responden dan untuk menjawab pertanyaan dengan jujur. 6. Terima kasih atas kesediaannya. PEWAWANCARA MENGATUR SUASANA PRIVAT UNTUK MELAKUKAN WAWANCARA DAN PASTIKAN TIDAK ADA ORANG LAIN PADA SAAT WAWANCARA BERLANGSUNG Nama saya (nama), petugas yang sedang mengumpulkan data kesehatan. Kami sedang menggumpulkan informasi mengenai bagaimana membantu orang mencegah tertular penyakit yang disebut AIDS. Kami akan menanyakan beberapa pertanyaan pribadi mengenai Anda dan hubungan seksual Anda. Kami tidak akan menanyakan nama atau alamat Anda sehingga Anda tidak bisa dikenali dan apapun yang Anda sampaikan hanya akan dipergunakan untuk perencanaan program kesehatan. Anda tidak diwajibkan berpartisipasi dalam survei ini namun jika Anda setuju berpartisipasi, Anda boleh tidak menjawab pertanyaan tertentu yang kami ajukan, bila Anda berkeberatan. Tidak ada jawaban yang benar atau salah atas semua pertanyaan yang diajukan. Jika Anda setuju diwawancarai, kami sangat menghargai bila Anda mengatakan apa adanya (sejujurnya). Apakah kita bisa memulai wawancara?

3 BLOK III. KARAKTERISTIK 1. Umur Anda saat ini?... tahun 2. a. Pendidikan tertinggi yang pernah/sedang diduduki b. Tingkat/kelas tertinggi yang pernah/sedang diduduki *) 3. Status perkawinan Anda? 1. Tidak pernah sekolah [R.3] 2. SD/sederajat 4. SLTA/sederajat 3. SLTP/sederajat 5. Akademi/P.T. [R.3] 1 2 3 4 5 6 7 8 (tamat) 1. Belum kawin [R.5] 3. Cerai hidup 2. Kawin 4. Cerai mati 4. Berapa umur Anda saat kawin pertama kali? 97. Tidak ingat 9... tahun 5. Di mana Anda bertempat tinggal? a. Kab/Kota**):... 6. Di tempat tinggal Anda, dengan siapa Anda tinggal? b. Provinsi:... 1. Sendiri 2. Dengan istri dan anak 3. Dengan saudara kandung tetapi tidak dengan istri 4. Dengan pasangan kumpul kebo 5. Dengan teman 6. Asrama 7. Tidak punya tempat tinggal 8. Lainnya, sebutkan:... Diisi Editor a b 7. Selama 6 bulan terakhir, berapa kali Anda pergi meninggalkan keluarga Anda/ tempat tinggal?... perjalanan 0. Tidak pergi [Blok IV] 7. Tidak ingat 8. Pada perjalanan yang terakhir (tidak termasuk perjalanan saat ini jika responden sedang dalam perjalanan), berapa lama Anda meninggalkan keluarga/tempat tinggal? a.... hari b....bulan 00. Responden tidak pergi dalam setahun terakhir 99. Tidak tahu *) Bila responden berhenti sekolah pada saat tamat SD/SLTP/SLTA/PT dengan mempunyai ijazah, maka isikan kode 8. a b Instruksi untuk Pewawancara: Pewawancara memberitahukan kepada responden bahwa pertanyaan-pertanyaan selanjutnya bersifat sangat pribadi dan memohon kepada responden agar menjawab secara jujur setiap pertanyaan yang diajukan dan pewawancara menjamin kerahasiaan dari jawaban responden. Ungkapkan kalimat berikut kepada responden: Pertanyaan berikut bersifat sangat pribadi karena berkaitan dengan seks dan pemakaian kondom. Mohon agar Anda menjawab atau memberikan uraian sejujur mungkin atas beberapa pertanyaan yang akan saya ajukan. Anda tidak perlu khawatir karena kerahasiaan jawaban Anda akan kami jamin dan tidak akan pernah diketahui oleh orang lain.

4 BLOK IV. PERILAKU SEKS 1. Apakah Anda pernah melakukan seks?, pernah 2. Tidak pernah 2. Umur berapa Anda pertama kali melakukan seks?... tahun 97. Tidak ingat 9 3. Dengan siapa Anda pertama kali melakukan seks? 1. Istri 5. WPS 2. Pasangan tetap 6. Teman laki 2 /waria 3. Pacar/kekasih 7. Lainnya 4. Kenalan/teman 4. Apakah Anda pernah menggunakan kondom? 2. Tidak 5. Pada penggunaan kondom terakhir, dari mana Anda mendapatkan kondom tersebut? (Pilihan jawaban jangan dibacakan) 6. Pada penggunaan kondom terakhir, berapa uang yang Anda habiskan untuk membeli kondom tersebut? 1. Warung/toko 2. Apotik/toko obat 3. Fasilitas kesehatan 4. Bar/hotel 5. Teman 6. Lainnya: klien:... 7. Tdk pernah menggunakan kondom [R.8] Rp... 000. Gratis 99 99 (dalam ribuan) 7. Apakah Anda pernah membeli kondom setahun terakhir? 8. Apakah dalam setahun terakhir ini Anda pernah berhubungan seks? 2. Tidak, pernah 2. Tidak pernah 9. Selama 3 bulan terakhir ini, pernahkah Anda mengalami kondom robek saat berhubungan seks? [Bacakan jawabannya] 0. Tidak penggunakan kondom dalam 3 bulan terakhir [R.11], sekali 2. Ya, lebih dari satu kali 3. Tidak pernah robek 10. Selama 3 bulan terakhir, apakah Anda pernah menggunakan lebih dari satu kondom yang dirangkap? 2. Tidak

5 R.11 s.d. R.15: Perilaku Responden dengan Pasangan Seks Tetap 11. Pada saat melakukan seks terakhir dengan istri dan atau pasangan hidup, apakah Anda menggunakan kondom? 12. Selama setahun terakhir, apakah Anda pernah melakukan seks dengan istri dan atau pasangan hidup? 13. Selama setahun terakhir, seberapa sering Anda melakukan seks dengan istri dan atau pasangan hidup? 14. Selama 3 bulan terakhir, seberapa sering Anda melakukan seks dengan istri dan atau pasangan dan menggunakan kondom? 15. Selama 3 bulan terakhir, berapa kali Anda melakukan seks dengan istri dan atau pasangan hidup? 0. Tidak punya istri atau pasangan hidup [R.16] 2. Tidak 2. Tidak [R.16] 0. Tidak pernah melakukan seks 1. Jarang/kadang- 3. Selalu/setiap kali kadang melakukan seks 2. Sering 0. Tidak pernah melakukan seks 1. Jarang/kadang- 3. Selalu/setiap kali kadang melakukan seks 2. Sering... kali 0. Tidak pernah melakukan seks dengan istri dalam 3 bulan terakhir 9 9 R.16 s.d. R.25: Perilaku Seks Responden dengan Penjaja Seks/WPS 16. Apakah Anda pernah melakukan seks dengan penjaja seks/wps? 17. Pada saat melakukan seks terakhir dengan penjaja seks/wps, apakah Anda menggunakan kondom? 18. Pada saat melakukan seks terakhir dengan penjaja seks/wps, mengapa Anda menggunakan kondom? [Jawaban jangan dibacakan], pernah 2. Tidak pernah [R.26] 2. Tidak [R.19] 7. Tidak ingat [R.19] [R.19] 1. Melindungi dari infeksi 2. Mencegah kehamilan 3. WPS menawarkan kondom 4. Biar tahan lama 5. Tetap bersih (kesehatan) 6. Lainnya, sebutkan:... 19. Setelah Anda melakukan seks terakhir dengan penjaja seks/wps, berapa rupiah Anda membayarnya? 20. Selama setahun terakhir, dengan berapa orang penjaja seks/wps Anda melakukan seks? Rp... 00. Tidak pernah melakukan seks dengan penjaja seks/wps dalam setahun terakhir [R 26]... orang 97. Tidak ingat 9 9 (Dalam ribuan)

6 21. Selama setahun terakhir, dalam melakukan seks dengan penjaja seks/wps, seberapa sering Anda menggunakan kondom? 22. Selama setahun terakhir, pernahkah Anda melakukan seks anal dengan seorang penjaja seks/wps? 1. Tidak pernah 4. Selalu/setiap kali 2. Jarang/kadang 2 melakukan seks 3. Sering, pernah 7. Tidak ingat 2. Tidak pernah 23. Selama setahun terakhir, di kabupaten/kota mana saja Anda pernah melakukan seks dengan penjaja seks/wps? Nama 3 kota terakhir dimana Anda pernah melakukan seks dengan penjaja seks/wps. Termasuk kota tempat wawancara No. Kabupaten/Kota Diisi Editor Provinsi Diisi Editor a Kab/Kota *): b Kab/Kota *): c Kab/Kota *): 24. Selama 3 bulan terakhir, dalam melakukan seks dengan penjaja seks/wps seberapa sering Anda menggunakan kondom? 25. Selama sebulan terakhir, dengan berapa orang penjaja seks/wps Anda melakukan seks? 0. Tidak pernah melakukan seks dengan penjaja seks/wps dalam 3 bulan terakhir [R.26] 1. Tidak pernah 4. Selalu/setiap kali pakai kondom melakukan seks 2. Jarang/kadang 2 3. Sering 00. Tidak pernah melakukan seks dengan penjaja seks/wps dalam sebulan terakhir...orang 97. Tidak ingat 9 9 R.26 s.d. R.31: Perilaku Seks Responden dengan Wanita Lainnya (selain Istri & WPS) 26. Apakah Anda pernah melakukan seks dengan wanita selain istri atau WPS?, pernah 2. Tidak pernah [R.32] 27. Pada saat melakukan seks terakhir dengan wanita selain istri atau WPS, apakah Anda menggunakan kondom? 28. Pada seks terakhir dengan wanita lain selain istri atau penjaja seks/wps, mengapa Anda menggunakan kondom? [Jawaban jangan dibacakan] *) Coret yang tidak perlu 2. Tidak [R 29] 7. Tidak ingat [R 29] [R 29] 1. Melindungi dari infeksi 2. Mencegah kehamilan 3. WPS menawarkan kondom 4. Biar tahan lama 5. Tetap bersih (kesehatan) 6. Lainnya, sebutkan:...

7 29. Setelah Anda melakukan seks terakhir dengan wanita lainnya, apakah Anda memberikan sesuatu kepada wanita tersebut? 30. Selama setahun terakhir, dengan berapa orang wanita selain istri atau WPS Anda melakukan seks? 31. Selama melakukan seks dengan wanita selain istri atau WPS selama setahun terakhir ini, seberapa sering Anda menggunakan kondom?, berupa uang 2. Ya, berupa barang 3. Ya, berupa uang dan barang 4. Tidak memberikan apa-apa 7. Tidak ingat 00. Tidak pernah melakukan seks dengan wanita lain dalam setahun terakhir [R.32]...orang 9/tidak ingat 9 0. Tidak pernah menggunakan kondom 1. Jarang/kadang- 3. Selalu/setiap kali kadang melakukan seks 2. Sering Maaf, saya akan melanjutkan dengan pertanyaan berikutnya yang lebih sensitif 32. Apakah Anda pernah melakukan seks anal dengan... Ya Tidak a. Waria: 1 2 b. Pria lain: 1 2 [Jika R.32.a dan R.32.b berkode 2 (Blok V)] 33. Jika "Ya" (R.32.a = 1), apakah saat melakukan seks anal yang terakhir tersebut Anda atau pasangan Anda menggunakan kondom? 8. Tidak ingat 2. Tidak 34. Selama setahun terakhir, apakah Anda melakukan seks anal dengan... Ya Tidak a. Waria: 1 2 b. Pria lain: 1 2 BLOK V. CAKUPAN INTERVENSI 1. Pada setahun terakhir, apakah Anda pernah menghadiri pertemuan yang berkaitan dengan HIV/AIDS? 2. Jika ya (R.1 =1), siapa yang menyelenggarakan? Pada setahun terakhir, apakah Anda pernah menhadiri pertemuan yang berkaitan dengan HIV/AIDS? [Jawaban boleh lebih dari satu, tetapi jangan dibacakan] 2. Tidak [R.3] [R.3] [R.3] 1. Departemen Kesehatan 2. Departemen Sosial 4. Perusahaan 8. LSM:... 16. Lainnya:... 3. Selama 3 bulan terakhir, berapa kali Anda dihubungi petugas lapangan atau teman untuk mendiskusikan bagaimana cara melindungi Anda dan pasangan Anda dari virus HIV/AIDS dan IMS? 1. Lebih dr 3 kali 4. Tidak pernah 2. 2-3 kali 8. Tidak ingat 3. 1 kali

8 4. Selama 3 bulan terakhir apakah Anda pernah dirujuk oleh petugas lapangan atau teman ke klinik IMS untuk pengecekan kesehatan dan masalah IMS? 5. Selama setahun terakhir, pernahkah Anda membaca poster, brosur, lefleat atau komik yang memberikan informasi tentang HIV/AIDS atau IMS? 6. Selama setahun terakhir, pernahkah Anda mendengarkan radio, menonton TV atau DVD yang memberikan informasi tentang HIV/AIDS atau IMS? 7. Selama 3 bulan terakhir, berapa kali Anda mendapat kondom gratis? 8. Kapan terakhir Anda hadir dalam diskusi kelompok mengenai kemungkinan resiko Anda untuk terinfeksi HIV dan memberi pengarahan tentang HIV? 9. Selama 3 bulan terakhir, berapa kali Anda dihubungi oleh pekerja/teman yang menerima pendidikan mengenai HIV/AIDS dan IMS untuk berdiskusi cara melindungi diri Anda dan pasangan Anda dari virus HIV/AIDS & IMS? 10. Selama 6 bulan terakhir, Apakah pernah ada program pencegahan HIV di tempat anda bekerja atau oleh serikat pekerja anda? 11. Apakah kondom dapat diperoleh dengan mudah di tempat Anda bekerja atau disediakan oleh majikan Anda? 12. Apakah Anda mudah mendapatkan kondom ketika menginginkannya? 8. Tidak ingat 2. Tidak pernah 8. Tidak ingat 2. Tidak pernah pernah 7. Tidak ingat 2. Tidak pernah 1. Lebih dr 3 kali 4. Tidak pernah 2. 2-3 kali 7. Tidak ingat 3. 1 kali 0. Tidak pernah melakukan konsultasi 1. Dalam 3 bulan terakhir 2. Dalam 4 bulan - 1 tahun 3. Lebih dari setahun yang lalu 8. Tidak ingat 0. Tidak pernah 1. Lebih dr 3 kali 2. 2-3 kali 7. Tidak ingat 3. 1 kali pernah 2. Tidak pernah 2. Tidak 2. Tidak BLOK VI. VCT dan IMS Samakan dengan Penasun/Waria/Guy 1. Selama setahun terakhir ini, apakah Anda pernah mengalami gejala-gejala sbb: Ya Tidak a. Luka atau koreng di daerah kelamin 1 2 b. Benjolan di sekitar kelamin 1 2 c. Kencing nanah 1 2 [Tidak tahu/tidak ingat, isikan kode 8, Tidak menjawab isikan kode 9 ]

9 2. Apabila "Ya" (R.1 = 1), apa yang Anda lakukan saat mengalami gejala tersebut? 1. Tidak melakukan sesuatu/tidak diobati 2. Melakukan pengobatan sendiri 3. Berobat ke Puskesmas/rumah sakit 4. Berobat ke dokter praktek 5. Berobat ke dukun/tabib 6. Lainnya:... 3. Apakah sebelumnya Anda pernah melakukan pengobatan sendiri untuk mengatasi gejala-gejala tersebut? 4. Jika Anda mengalami gejala IMS, apakah Anda akan melakukan sesuatu untuk memastikan bahwa pasangan Anda juga akan terinfeksi? 2. Tidak 7. Tidak ingat 2. Tidak 5. Jika ya (R.4=1) atau tidak menjawab (R.4=9), apakah yang Anda lakukan untuk memastikan bahwa pasangan seks Anda tidak tertular IMS? a. Tidak melakukan seks dengan pasangan 1 2 b. Menggunakan kondom saat melakukan seks 3 4 c. Menyarankan pasangan tersebut untuk pergi ke paramedis 5 6 d. Lainnya, sebutkan:... 1 2 Ya Tidak 6. Pernahkah Anda mendapat tawaran pengambilan darah untuk tes HIV? 7. Pernahkah Anda melakukan tes darah untuk mengetahui apakah Anda terinfeksi HIV? 0. Tidak pernah dengar tentang tes darah untuk HIV [Blok VIII] 1. Pernah 2. Tidak pernah 1. Pernah 2. Tidak pernah [R.15] 8. Jika ya, kapan terakhir Anda tes HIV? 1. Dalam setahun terakhir 2. Lebih dari setahun yang lalu 9. Pada tes HIV terakhir, apakah atas kemauan sendiri? 10. Berapa rupiah yang harus Anda bayarkan pada tes HIV yang terakhir? 2. Tidak Rp... 999 999 [dalam ribuan]

10 11. Pada tes HIV terakhir, apa alasan Anda untuk melakukan tes? (bacakan pilihan jawaban) 1. Untuk mendapatkan surat keterangan (pekerjaan, migrasi) 2. Untuk menikah/bertunangan 3. Untuk mengecek karena saya merasa berisiko 4. Karena saya merasa sakit 5. Karena permintaan orang lain 6. Lainnya:... 12. Pada tes HIV terakhir, apakah Anda menerima hasil tes? 2. Tidak 13. Pada tes HIV terakhir, apakah Anda mendapat konseling sebelum menerima hasil tes? 0. Tidak pernah mendapat konseling pernah mendapat konseling 2. Tidak pernah karena tidak berguna 14. Pada tes HIV terakhir, apakah Anda membicarakan hasil tes tersebut kepada pasangan tetap, teman atau keluarga? 15. Apakah Anda menyarankan tes HIV pada teman? 2. Tidak 2. Tidak BLOK VII. PENGETAHUAN MENGENAI HIV/AIDS DAN PENCEGAHANNYA 1. Apakah Anda mengenal beberapa orang yang terinfeksi HIV? 0. Tidak pernah mendengan HIV/AIDS [Blok VIII], mereka adalah pekerja seks 2. Ya, mereka bukan pekerja seks 3. Tidak 2. Apakah Anda merasa berisiko terinfeksi HIV? 2. Tidak 3. Menurut Anda, apakah dengan melihat saja dapat diketahui seseorang telah tertular HIV (virus penyebab AIDS)? 4. Menurut Anda, apakah dengan menggunakan kondom setiap kali melakukan seks vaginal dapat mengurangi risiko tertular HIV (virus penyebab AIDS)? 5. Menurut Anda, apakah dengan menggunakan kondom setiap kali melakukan seks anal dapat mengurangi risiko tertular HIV (virus penyebab AIDS)? 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak

11 6. Menurut Anda, apakah dengan tidak melakukan seks anal dapat mengurangi risiko tertular HIV (virus penyebab AIDS)? 7. Menurut Anda, apakah dengan setia pada pasangan dapat mengurangi risiko tertular HIV (virus penyebab AIDS)? 8. Menurut Anda, apakah dengan mengurangi jumlah pasangan seks dapat mengurangi risiko tertular HIV (virus penyebab AIDS)? 9. Menurut Anda, apakah dengan makan makanan yang bergizi dapat mengurangi risiko tertular HIV (virus penyebab AIDS)? 10. Menurut Anda, apakah dengan meminum obat antibiotik sebelum dan sesudah berhubungan seks dapat mengurangi risiko tertular HIV (virus penyebab AIDS)? 11. Menurut Anda, apakah dengan digigit nyamuk/serangga seseorang dapat tertular HIV (virus penyebab AIDS)? 12. Menurut Anda, apakah dengan dengan menggunakan alat makan dan minum secara bersama dengan orang yang mengidap HIV seseorang dapat tertular HIV (virus penyebab AIDS)? 13. Menurut Anda, apakah dengan dengan menggunakan alat suntik yang telah digunakan orang lain seseorang dapat tertular HIV (virus penyebab AIDS)? 14. Menurut Anda, apakah HIV (virus penyebab AIDS) dapat ditularkan dari ibu kepada bayinya selama kehamilan? 15. Menurut Anda, apakah HIV (virus penyebab AIDS) dapat ditularkan dari ibu kepada bayinya pada saat menyusui? 16. Menurut Anda, apakah ada obat untuk penderita HIV yang dapat membuat hidup mereka lebih sehat yang diminum seumur hidup? 17. Apakah Anda tahu tempat rujukan pengobatan bagi penderita HIV di kota ini? 18. Menurut Anda, apakah Anda dapat mendapatkan pengobatan tersebut jika Anda memerlukan? 19. Apakah Anda tahu di kota ini, dimana orang bisa pergi melakukan tes secara rahasia untuk mengetahui dirinya terinfeksi HIV? [Rahasia maksudnya tidak seorang pun akan tahu hasil tes kecuali Anda menginginkannya] 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak

12 BLOK VIII. MINUMAN BERALKOHOL DAN PENGGUNAAN NARKOTIKA Pada kesempatan ini saya akan menanyakan hal-hal yang sensitif yang berhubungan dengan narkoba. Saya ingatkan kembali bahwa jawaban Anda dirahasiakan, oleh karena itu mohon jawaban yang jujur 1. Selama 3 bulan terakhir, apakah Anda pernah minum minuman beralkohol (arak, tuak, bir, wiski, dsj.) sebelum berhubungan seks? 2. Beberapa orang mengkonsumsi narkoba, seperti ganja, ekstasi, amphetamin, putau, shabu-shabu dsb, untuk bersenang-senang, atau ngehai, ngeflai, ngeboat, berfantasi. Pada tiga bulan terakhir, apakah Anda pernah mengkonsumsi obat-obatan tersebut sebelum berhubungan seks? 3. Apakah di antara pasangan seks Anda ada yang pernah menggunakan narkoba sebelum berhubungan seks dengan Anda? 4. Apakah Anda pernah menggunakan narkoba suntik? 5. Selama setahun terakhir, apakah Anda menggunakan narkoba suntik? 6. Apakah di antara pasangan seks Anda ada yang pernah menggunakan narkoba narkoba suntik? 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak [R.6] 2. Tidak 2. Tidak CATATAN Sebelum mengakhiri wawancara, teliti kembali kelengkapan isian kuesioner/jawaban responden Ucapkan terima kasih atas partisipasinya VSP07.PRIA

Blok I. Pengenalan Tempat Blok II. Keterangan Pewawancara Blok III. Karakteristik Blok IV. Perilaku Seks R.11 s.d. R.15: Perilaku Responden dengan Pasangan Seks Tetap R.16 s.d. R.25: Perilaku Seks Responden dengan Penjaja Seks/WPS R.26 s.d. R.31: Perilaku Seks Responden dengan Wanita Lainnya (selain Istri & WPS) Blok V. Cakupan Intervensi Blok VI. VCT dan IMS Samakan dengan Penasun/Waria/Guy Blok VII. Pengetahuan Mengenai HIV/AIDS dan Pencegahannya Blok VIII. Minuman Beralkohol dan Penggunaan Narkotika Catatan 13