BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia no 75 tahun 2014 tentang Puskesmas, Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perorangan tingkat pertama yang bertugas melakukan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya. Penyelenggaraan upaya kesehatan di Puskesmas tidak lepas dari peran serta rekam medis di setiap unit pelayanan kesehatan. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan (Hatta, 2008). Rekam Medis sangat penting bagi fasilitas pelayanan kesehatan termasuk puskesmas. Hal ini dapat dilihat dari fungsi dan tujuan rekam medis. Fungsi rekam medis yaitu mencatat seluruh pelayanan kesehatan yang telah diberikan kepada pasien guna mendukung peningkatan mutu pelayanan tentang Rekam Medis, tentang kewajiban dokter dan dokter gigi untuk membuat rekam medis, maka diperlukan adanya desain rekam medis yang terdiri dari map, formulir klinik umum, dan formulir klinik gigi. Hal ini bertujuan untuk menyeragamkan persepsi dalam pelaksanaan rekam medis di setiap institusi kesehatan dalam hal tata penyelenggaraan, kepemilikan, pemanfaatan isi, pengorganisasian, dan sanksi jika terjadi pelanggaran dalam pelaksanaanya.isi rekam medis rawat jalan sekurang-kurangnya memuat identitas pasien, tanggal dan waktu, hasil anamneses, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik, diagnosis, pengobatan dan atau tindakan, dan pelayaan lain yang diberikan kepada pasien. Jika terjadi kehilangan, pengrusakan, pemalsuan dan atau penggunaan rekam medis oleh pihak-pihak yang tidak berhak, maka yang bertanggungjawab adalah pimpinan sarana pelayanan kesehatan (Permenkes 1
No. 269/MENKES/ PER/ III/ 2008 tentang isi, kepemilikan, pemanfaatan, dan tanggung jawab). Tujuan rekam medis adalah mempunyai nilai untuk kepentingan administratif, hukum, atau legal,finansial, riset,edukasi, dan dokumentasi menjadi alasan kuat mengapa harus ada rekam medis. Formulir adalah secarik kertas yang memiliki ruang untuk diisi (depkes RI, 1997). Rekam medis di Puskesmas terdiri dari berbagai formulir. Isi berkas formulir rawat jalan adalah data sosial,data pengobatan, dan data tindakan yang diberikan kepada pasien. Untuk berkas rekam medis gigi berisikan formulir data pasien, lembar odontogram, dan data perawatan kedokteran gigi. Menurut Huffman (1994), formulir melayani berbagai keperluan. Formulir mengumpulkan data yang berguna untuk dokumentasi. Formulir yang dirancang tidak sesuai dengan ketentuan bisa menyebabkan pengumpulan data menjadi tidak memadai, dokumentasi menjadi lamban, informasi salah, duplikasi usaha yang dilakukan, dan kesalahankesalahan. Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 269 tahun 2008 rekam medis rawat jalan sekurang-kurangnya berisi data tentang identitas pasien, tanggal dan waktu, anamneses yang berisi sekurang-kurangnya keluhan dari riwayat penyakit pasien, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis, diagnosis, rencana penatalaksanaan, pengobatan dan/atau tindakan, pelayanan lain yang diterima pasien. Untuk pasien kasus gigi menurut Departemen Kesehatan (2004), tentang Standar Nasional Rekam Medis Kedokteran Gigi, rekam data gigi (dental record) merupakan catatan mengenai apa yang ditemukan dokter gigi/perawat gigi pada saat pasien datang dan kemudian tindakan apa yang dilakukan termasuk perawatan yang dilakukan pada gigi dan mulut pasien. Dalam rekam medis gigi, data-data penting yang perlu dicatat, dirangkum dalam blangko rekam medis gigi sehingga berfungsi sebagai checklist agar selalu dapat diperiksa agar tidak terlewatkan seperti data identiitas pasien, keadaan umum pasien, odontogram dan data perawatan kedokteran gigi Menurut Huffman (1994) Untuk melindungi catatan dikarenakan penggunaan berkali-kali,catatan medis seharusnya diberi pelindung yang
dilengkapi dengan keterangan tentang pasien dan kode warna. Sedangkan menurut WHO (2006) berkas rekam medis sebaiknya disimpan dalam folder, semisal menggunakan kertas manila. Jika memungkinkan dapat menggunakan bahan yang lebih kuat. Informasi yang terdapat dalam formulir rekam medis tentang pelayanan kesehatan yang telah diberikan kepada pasien untuk didokumentasikan dan digunakan sebagai bukti pertanggungjawaban, serta laporan puskesmas. Dengan mempertimbangkan hal tersebut, maka perlu dibuat rancangan berkas rekam medis untuk puskesmas. Desain dan kelengkapan item pada formulir dan map folder rekam medis harus dikombinasikan dengan baik agar dapat meningkatkan efektifitas dan efisiensi komunikasi data sehingga produktivitas fasilitas pelayanan kesehatan dalam menjalankan pelayanan terhadap pasien dapat berjalan maksimal. Oleh karena itu, map dan formulir rekam medis yang akan dirancang dilihat dari ukuran, warna, kemasan, ukuran,aspek anatomi, dan struktur data, serta desain akan disesuaikan dengan isi item yang dibutuhkan di TPP UPT Puskesmas Wonogiri 1. Berdasarkan studi pendahuluan yang telah dilakukan di Tempat Penerimaan Pasien (TPP) dan filing di UPT Puskesmas Wonogiri 1, map (folder) rekam medis masih menggunakan map plastik yang biasa terdapat di pasaran. Penggunaan map plastik juga menyulitkan petugas untuk mengidentifikasi berkas yang ada di dalamnya karena map plastik hanya memberikan keterangan jenis kelamin pasien. Pada bagian penyimpanan petugas merasa kesulitan dalam pengambilan berkas dikarenakan desain map berkas yang saat ini digunakan hanya ada keterangan jenis kelamin berdasarkan warna map dan map tidak kokoh sehingga saat pengambilan map berkas rekam medis petugas harus terlebih dahulu melihat muka tiap map untuk meyakinkan bahwa berkas yang diambil di dalamnya sudah tepat. Pengambilan yang masih susah membuat waktu pencarian bertambah lama. Puskesmas juga berencana merubah format personal folder menjadi family folder. Map dan formulir yang ada sekarang belum memadai untuk penggunaan family folder karena belum ada nomor KK dan nama KK di bagian identifikasi. Map
juga belum memuat elemen data keluarga yag berguna untuk mengidentifikasi data keluarga pasien. Formulir untuk kasus gigi juga belum dilengkapi dengan odontogram yang berarti belum sesuai dengan Depkes (2004) tentang Standar Rekam Medis Kedokteran Gigi. Dari segi anatomi, heading pada formulir rawat jalan belum mencantumkan nomor halaman, logo puskesmas, dan nomor edisi. Untuk pelayanan Klinik fisioterapi, klinik ibu anak, dan gizi cukup menggunakan formulir rawat jalan saja karena sudah ada formulir khusus yang berasal dari dinas. Berdasarkan hasil pengamatan tersebut, maka dilaksanakan perancangan map (folder), formulir rawat jalan, dan formulir rawat jalan klinik gigi di UPT Puskesmas Wonogiri I. Perancangan dibuat dengan mengumpulkan dan menganalisis berbagai masalah seputar berkas rekam medis yang digunakan di UPT Puskesmas Wonogiri I dengan menekankan pada berkas baik dilihat dari ukuran, warna, kemasan, aspek anatomik, struktur data, dan disesuaikan dengan aturan desain. Item yang ada pada formulir disesuaikan dengan kebutuhan puskesmas dan isi prosedur pelaksanaan pengisian formulir rekam medis yang digunakan untuk memudahkan dalam pengisian formulir dan penyesuaian petugas terhadap formulir dan map yang baru. B. Rumusan Ide Perancangan Berdasarkan pengamatan saat melakukan kerja praktik dan latar belakang di atas, perancang mendapatkan ide untuk merancang berkas rekam medis yang terdiri dari map ( folder ), formulir klinik umum, dan formulir klinik gigi yang baik. Desain yang dilakukan mempertimbangkan aspek-aspek perancangan yang meliputi ukuran, warna, kemasan, aspek anatomi dan struktur data, serta desain disesuaikan dengan isi prosedur pengisian formulir rekam medis dengan pertimbangan agar tidak menambah beban kerja petugas, memudahkan dalam pengisian, pengumpulan data, dan pencarian. C. Keaslian Perancangan tentang berkas rekam medis di UPT Puskesmas Wonogiri 1 belum pernah dilaksanakan. Namun beberapa perancangan serupa pernah dilakukan. Di antaranya sebagai berikut :
Tommy (2009), perancangan dengan judul Rancangan Berkas Rekam Medis Rawat Jalan di RSUD Wonosari. Perbedaan rancangan yang dilakukan oleh Tommy (2009) dengan perancangan ini adalah : a. Objek dalam perancangan Tommy (2009) terdiri dari formulir identitas pasien, formulir pemeriksaan yang disatukan dengan penjepit kertas dan dilindung dengan map berkas rekam medis. Sedangkan dalam tugas akhir ini mendesain formulir rekam medis rawat jalan,formulir untuk klinik gigi, dan map (folder) sebagai pelindung tanpa mendesain formulir identitas pasien. b. Tujuan dari rancangan Tommy (2009) yaitu rancangan berkas rekam medis yang baik, kuat secara fisik, dan sesuai keadaan di RSUD Wonosari, sedangkan tujuan dalam perancangan ini adalah mendesain formulir rawat jalan, formulir rawat jalan klinik gigi, dan map rekam medis. Cornelia (2015), perancangan dengan judul Rancangan Formulir dan Map Rekam Medis di klinik Yezio Medical Yogyakarta Perbedaan rancangan yang dilakukan oleh Cornelia (2015) dengan perancangan ini adalah : a. Objek dalam perancangan Cornelia (2015) adalah map rekam medis, Lembar Identifikasi Pasien, Catatan Perkembangan Terintegrasi, Catatan Perkembangan Terintegrasi Gigi, Skincare, sedangkan objek dalam perancangan ini adalah formulir rawat jalan, formulir klinik gigi, dan map rekam medis. b. Tujuan perancangan adalah mendesain map rekam medis, Lembar Identifikasi Pasien, Catatan Perkembangan Terintegrasi, Catatan Perkembangan Terintegrasi Gigi, Skincare, sedangkan tujuan dalam perancangan ini adalah mendesain formulir rawat jalan, formulir klinik gigi dan map rekam medis. Diah (2012) dengan judul Rancangan Map (folder) Berkas Rekam Medis Rawat Jalan di Rumah Sakit Umum Rizki Amalia Kulon Progo. Perbedaan rancangan ini dengan yang dilakukan Diah (2012) adalah a. Objek dalam perancangan Diah (2012) adalah map rekam medis, sedangkan objek dalam perancangan ini adalah formulir rawat jalan, formulir klinik gigi, dan map rekam medis.
b. Tujuan dalam perancangan adalah mendesain map rekam medis, sedangkan tujuan dalam perancangan ini adalah mendesain formulir rawat jalan, formulir klinik gigi dan map rekam medis. D. Tujuan Perancangan 1. Tujuan Umum Meningkatkan mutu pelayanan rekam medis dengan merancang berkas rekam medis sesuai dengan pedoman yang ada. 2. Tujuan Khusus Merancang berkas rekam medis yang terdiri dari formulir klinik umum, klinik gigi, dan map(folder) rekam medis. E. Manfaat Rancangan 1. Manfaat Praktis a. Bagi Institusi Kesehatan 1) Penelitian ini dapat digunakan sebagai bahan pertimbangan bagi pihak puskesmas dalam peningkatan mutu pelayanan puskesmas dalam penggunaan formulir rekam medis rawat jalan sebagai dokumentasi dan alat bukti hukum serta menjaga dan memelihara isi dokumen pasien. 2) Dapat digunakan sebagai bahan pertimbangan guna meningkatkan kinerja petugas kesehatan yang berkesinambungan di masa mendatang. b. Bagi Perancang 1) Perancang dapat menambah pengetahuan, pengalaman,dan wawasan dalam perancangan berkas rekam medis. 2) Perancang dapat menerapkan ilmunya tentang rekam medis selama pendidikan. 3) Perancang dapat belajar menganalisa dan mengidentifikasi permasalahan yang ada di lingkungan kerja sehingga akan berguna apabila sudah memasuki dunia kerja. 2. Manfaat Teoritis
a. Bagi Institusi Pendidikan 1) Menambah referensi pengetahuan dengan adanya permasalahan yang timbul di lingkungan krja yang dapat dibandingkan dengan teori yang ada. 2) Memberikan masukan dan perbandngan bagi perancangan selanjutnya yang sejenis. b. Bagi Peneliti Lain Sebagai dasar, acuan, dan referensi untuk perancangan selanjutnya yang ada hubungannya dengan masalah dalam perancangan ini. c. Bagi Ilmu Pengetahuan Penelitian ini dapat menambah dan mengembangkan ilmu pengetahuan khususnya mengenai perancangan berkas rekam medis.