CONTOH SURAT LAMARAN Perihal : Permohonan untuk Diangkat Menjadi CPNS Kuningan,... Kepada : Yth. BUPATI KUNINGAN di KUNINGAN Dengan hormat : Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama :... Tempat, Tgl. Lahir :... Agama :... Pendidikan Terakhir :... Unit Kerja :... Alamat & No. Telp. :... Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Kuningan agar dapat hendaknya diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil dari Tenaga Harian Lepas-Tenaga Bantu Penyuluh Pertanian Kementerian Pertanian di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kuningan pada Jabatan Tenaga Penyuluh Pertanian. Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan kelengkapan berkas sebagai berikut : 1. Pas Photo 3 x 4 hitam putih sebanyak 6 lembar; 2. Foto Copy STTB/Ijazah yang telah dilegalisir; 3. Daftar Riwayat Hidup (DRH) dan Pernyataan Pribadi; 4. Foto Copy Bukti SK Pengangkatan THL-TB Penyuluh Pertanian oleh Menteri Pertanian dan Kontrak Kerja pertama s.d terakhir; 5. (persyaratan lain sesuai urutan kelengkapan berkas). Besar harapan saya kiranya Ibu dapat mempertimbangkan permohonan ini. Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Hormat Saya,
ANAK LAMPIRAN I-c KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA MOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 APRIL 2002 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Pas Photo Hitam Putih 3 x 4 cm I. KETERANGAN PERORANGAN 1 Nama Lengkap 2 N I P 3 Pangkat dan golongan ruang 4 Tempat, Tanggal Lahir 5 Jenis Kelamin Pria/Wanita x). 6 Agama 7 Status Perkawinan Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda x). a. Jalan 8 9 Alamat Rumah Keterangan Badan b. Kelurahan/Desa c. Kecamatan d. Kabupaten/Kota e. Propinsi a. Tinggi (cm) b. Berat Badan (kg) c. Rambut d. Bentuk Muka e. Warna Kulit f. Ciri-ciri khas g. Cacat Tubuh 10 Kegemaran (Hobby)
II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di dalam dan luar negeri No. Tingkat Nama Pendidikan Jurusan STTB/Tanda Lulus/Ijazah Tahun Tempat Nama Kepsek/ Direktur/Dekan/ Promotor 1 2 3 4 5 6 7 1 SD 2 SLTP 3 SLTA 4 D-I 5 D-II 6 D-III/Akademi 7 D-IV 8 S-1 9 S-2 10 S-3 11 Spesialis I 12 Spesialis II 13 Profesi.. 2. Kursus/Latihan di dalam dan di luar negeri No. Nama/Kursus/Latihan Lamanya/Tgl/Bln/ Thn s.d Tgl/Bln/Thn Ijazah/Tanda Lulus/ Surat Keterangan Tahun Tempat Keterangan
III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian No Pangkat Gol. Ruang Penggajian Berlaku TMT Gaji Pokok Surat Keputusan Pejabat Nomor Tgl Peraturan yg Dijadikan Dasar 1 2 3 4 5 6 7 8 9 2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan No Jabatan/ Pekerjaan Mulai dan Sampai Gol. Ruang Penggajian Gaji Pokok Surat Keputusan Pejabat Nomor Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8
IV. TANDA JASA / PENGANGKATAN NAMA BINTANG/SATYA LENCANA PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN NAMANEGARA / INTANSI YANG MEMEBERI 1 2 3 4 V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI N E G A R A TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI 1 2 3 4 5 VI. KETERANGAN KELUARGA 1. Isteri / Suami TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN 1 2 3 4 5 6 7 KET.
2. Anak JENIS KELAMIN TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR SEKOLAH/ PEKERJAAN KET. 1 2 3 4 5 6 7 3. Bapak dan Ibu Kandung TGL. LAHIR/UMUR PEKERJAAN KET. 1 2 3 4 5 4. Bapak dan Ibu Mertua TGL. LAHIR UMUR PEKERJAAN KET. 1 2 3 4 5 5. Saudara Kandung JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR / UMUR PEKERJAAN 1 2 3 4 5 6 KET.
VII. KETERANGAN 1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah KEDUDUKAN DALAM DALAM TH S/D TH TEMPAT NAMA PIMPINAN 1 2 3 4 5 6 2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi KEDUDUKAN DALAM DALAM TH S/D TH TEMPAT NAMA PIMPINAN 1 2 3 4 5 6 3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai KEDUDUKAN DALAM DALAM TH S/D TH TEMPAT NAMA PIMPINAN 1 2 3 4 5 6
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN PEJABAT MOR TANGGAL 1 2 3 4 5 1. KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK 2. KETERANGAN BERBADAN SEHAT 3. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.. Yang membuat PERHATIAN : (.) 1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital / balok dan tinta hitam. 2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut harus tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf. 3. Kolom yang kosong diberi tanda -.
ANAK LAMPIRAN I-d KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA MOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 Juni 2002 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tempat dan Tanggal Lahir : Agama : Alamat : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan. 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai BUMN/BUMD dan pegawai swasta. 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri. 4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah. 5. Tidak menjadi anggota dan/atau pengurus partai politik. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. Kuningan,... Yang membuat pernyataan, Materai 6.000..
PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN SEKRETARIAT DAERAH Jln. Siliwangi No. 88 Telp. (0232) 871045 K U N I N G A N Kode Pos 45512 SURAT PERNYATAAN Nomor : Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Drs. H. YOSEP SETIAWAN, M.Si. NIP : 19580217 198503 1 003 Jabatan : Sekretaris Daerah Unit Organisasi : Sekretariat Daerah Kabupaten Kuningan Instansi : Pemerintah Kabupaten Kuningan dengan ini menyatakan bahwa Saudara : Nama :... Tempat/Tgl. Lahir :... Pendidikan/Jurusan :... Jabatan/Tugas : Penyuluh Pertanian Unit Kerja : UPTD Pertanian... pada Dinas Pertanian Kabupaten Kuningan 1. Sejak diangkat sebagai THL-TB Penyuluh Pertanian mulai tanggal...*) sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus, dengan bukti pengangkatan pada bulan Nopember dan Desember berupa...**). 2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai THL-TB Penyuluh Pertanian telah menunjukkan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan. a.n. BUPATI KUNINGAN SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN KUNINGAN, Materai 6.000 Keterangan : Drs. H. YOSEP SETIAWAN, M.Si. Pembina Utama NIP. 19580217 198503 1 003 *) Tanggal Surat dan/atau TMT yang tercantum pada Bukti SK Pengangkatan Awal dan Kontrak Kerja sebagai Tenaga THL-TB. **) Dikarenakan kontrak kerja THL-TB Penyuluh Pertanian Kementerian Pertanian hanya untuk 10 bulan, maka untuk bukti bekerja secara terus menerus dalam 1 (satu ) tahuh, tulis alasan/ keterangan sebagai berikut : Bukti Kehadiran/Absensi dan Daftar Penerimaan Gaji/ Honorarium serta Surat Keterangan/Surat Pernyataan/ dan lainnya
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama *) : Tempat, Tgl. Lahir : Jenis Kelamin : Pendidikan/Jurusan : Jabatan/Tugas : Penyuluh Pertanian Unit Kerja : UPTD Pertanian... pada Dinas Pertanian Kabupaten Kuningan apabila telah diangkat menjadi CPNS dari THL-TB Penyuluh Pertanian Kementerian Pertanian, dengan ini menyatakan bahwa Saya : 1. Bersedia ditempatkan pada UPTD Pertanian pada Dinas Pertanian Kabupaten Kuningan disesuaikan dengan jabatan/tugas, kompetensi dan kebutuhan organisasi yang telah ditetapkan oleh Kemenpan dan RB. 2. Sekurang-kurangnya selama 5 (lima) tahun terhitung mulai tanggal ditempatkannya saya sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, tidak akan mengajukan alih tugas ke Unit Kerja/Instansi lain baik antar SKPD maupun ke luar Pemerintah Kabupaten Kuningan, kecuali adanya perubahan struktur organisasi/kelembagaan dan redistribusi pegawai. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta akan menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. Diketahui kebenarannya oleh : Kepala Dinas Pertanian Kabupaten Kuningan Kuningan,.. Yang membuat pernyataan, Materai 6.000 Ir. Hj. TRIASTAMI NIP. 19580407 198503 2 005....*) Keterangan : *) Tulislah nama THL-TB Penyuluh Pertanian Kementerian Pertanian.