LAPORAN VALIDASI INDIKATOR PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT GRAHA HUSADA PERIODE JANUARI-MARET 207 I. Pendahuluan Berdasarkan Visi Rumah Sakit Graha Husada, menjadi rumah sakit Tipe C dengan Pelayanan Prima sesuai Standar Nasional yang bermutu dalam pelayanan, yang memuaskan dan terjangkau, Rumah Sakit Graha Husada sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat memiliki peran yang sangat strategis dalam mempercepat peningkatan derajat kesehatan masyarakat. Oleh karena itu Rumah Sakit Graha Husada dituntut untuk memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar yang ditetapkan dan dapat dijangkau oleh seluruh lapisan masyarakat. Upaya peningkatan mutu pelayanan dilakukan di semua unit pelayanan, baik pada unit pelayanan medik, pelayanan keperawatan, maupun pada unit pelayanan administrasi dan manajemen melalui program jaminan mutu yang wajib dipantau. Program dalam mewujudkan Rumah Sakit Graha Husada yang bermutu adalah suatu program berkelanjutan yang disusun secara objektif dan sistematik untuk memantau dan menilai indikator mutu serta kewajaran pelayanan yang diberikan kepada pasien. Program penjaminan mutu merupakan aktivitas mendefinisikan, mendesain, memeriksa, memantau, mensurvei dan meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan. Aktivitas-aktivitas ini disusun secara komprehensif dan terintegrasi yang meliputi struktur, proses, dan output/outcome. Teknis pemantauan terhadap kualitas pelayanan rumah sakit memerlukan penetapan indikator mutu yang digunakan sebagai variabel untuk mengukur suatu perubahan dengan menggunakan instrumen yang tepat. Saat ini telah ditetapkan indikator mutu, terdiri dari : 11 (sebelas) indikator klinik, 9 (sembilan) indikator manajerial, 6 (enam) indikator keselamatan pasien, serta indikator berdasarkan Joint Commission International s (JCI) International Library of Measures. Indikator mutu yang telah ditetapkan tersebut telah dipantau dengan instrumen yang disusun berdasarkan kebutuhan data yang diperlukan. Setelah dilakukan pengumpulan data oleh masing-masing unit dalam rumah sakit, maka rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data sebelum dilaksanakan pelaporan dan publikasi data. Proses internal di dalam Rumah Sakit Graha Husada dalam rangka validasi data indikator mutu 1
adalah dalam bentuk pengumpulan data, yaitu berupa kegiatan yang dilaksanakan oleh masing-masing unit kerja terkait kepada komite mutu Rumah Sakit Graha Husada. Penyahihan/validasi data merupakan alat penting untuk memahami mutu dari data mutu dan untuk mencapai tingkat di mana data tersebut cukup meyakinkan bagi para pembuat keputusan. Validasi data menjadi salah satu langkah dalam proses penentuan prioritas untuk pengukuran, pemilihan indikator yang harus diukur, pemilihan dan pengujian ukuran, pengumpulan data, validasi data dan penggunaan data untuk perbaikan. Tujuan dari validasi data ini adalah tersedianya data dan informasi mutu yang valid sebagai dasar menejemen rumah sakit untuk mengambil keputusan dalam perencanaan, pelaksanaan, pemantauan, evaluasi program dan peningkatan kewaspadaan serta respon terhadap kejadian luar biasa yang cepat dan tepat. Berdasarkan program kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Tahun 2017 Rumah Sakit Graha Husada telah memilih 4 indikator mutu yang akan di validasi, antara lain : NO KODE INDIKATOR 1 IAK 5 Angka keterlambatan dimulainya operasi elektif 2 SKP 1 Angka ketepatan pemasangan gelang identitas pasien 3 SKP 2 Angka kelengkapan konfirmasi the read back process 4 SKP 4 Angka kelengkapan proses time out sebelum operasi II. Maksud dan Tujuan a. Maksud Sebagai bahan evaluasi pencapaian indikator mutu dari tiap unit kerja untuk mengetahui pencapaian indikator mutu di Rumah Sakit Graha Husada dengan cara mengambil ulang data. b. Tujuan 1) Memberikan informasi tentang data indikator mutu yang valid sebagai dasar menejemen rumah sakit untuk mengambil keputusan dalam perencanaan, pelaksanaan, pemantauan, evaluasi program dan peningkatan kewaspadaan serta respon terhadap kejadian luar biasa yang cepat dan tepat. 2) Memberikan gambaran dan masukan kepada setiap unit kerja tentang peningkatan mutu yang telah dicapai. 2
III. Dasar a. Program kerja Rumah Sakit Graha Husada tahun 2016 dalam bidang peningkatan mutu dan keselamatan pasien b. Program kerja PMKP tentang kegiatan validasi data internal indikator mutu Rumah Sakit Graha Husada IV. Ruang lingkup a. Pendahuluan b. Pelaksanaan kegiatan c. Hasil kegiatan d. Analisa dan Tindak lanjut e. Rekomendasi f. Penutup V. Pelaksanaan Kegiatan 1. Perencanaan - Menentukan jadwal waktu pelaksanaan pengumpulan data dan evaluasi data - Menentukan 4 indikator mutu yang akan di validasi, - Menentukan jumlah sampel yang diambil 5% dari jumlah pasien dari data pertama 2. Pelaksanaan - Kegiatan pengumpulan data dilaksanakan tiap awal bulan. Pengumpulan data paling lambat tanggal 5 setiap bulannya. - Kegiatan validasi data dilaksanakan tiap tiga bulan sekali. Validasi data paling lambat dilakukan paling lambat pertengahan bulan. - Validasi data dilakukan pada saat: a. Implementasi pengukuran proses baru b. Publikasi data c. Terjadi perubahan proses yang sudah berjalan d. Terjadi perubahan hasil pengukuran dengan sebab yang tidak diketahui e. Sumber dan subyek pengumpulan data berubah - Menggunakan sample statistik yang valid jika populasi 180 diambil sample minimal 5% atau maksimum 50 sample validasi. Jika populasi 180, diambil sample minimal 9 atau jika hanya ada 9 sample, maka 100% dijadikan sample validasi. 3
VI. Hasil kegiatan HASIL PEMANT HASIL AUAN PEMAN RIIL TAUAN (RATA- N STANDAR O PMKP 1 Indikator : Area Klinik 5: Prosedur bedah 2 Indikator: Sasaran Keselamata n Pasien 1 : Ketepatan identifikasi pasien 3 Indikator : Sasaran keselamata n pasien 2: peningkata n komunikasi yang efektif KO DE INDIKATOR RATA BULAN SAMPLI NG Januari VALIDA Maret SI 2017 (Second (First Abstracto Abstracto r) (%) r)(%) % First KET Abstrac (Valid = tor jika dengan nilai Second validasi Abstrac 90%) tor IAK Angka 5 keterlambatan dimulainya operasi elektif 3,13% 2,63% 2,88% VALID SKP Angka 1 ketepatan memasang gelang 99,33% 99,95% 99,64% VALID identitas pasien SKP Angka 2 ketidaklengkap an konfirmasi the read back process 92,05% 93,10% 92,57% VALID 4 Indikator : SKP Angka 76,11% 75% 75,55% VALID 4
sasaran keselamata n pasien 4 : kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi 4 kelengkapan proses time out sebelium operasi VII. Analisa dan Tindak Lanjut Berdasarkan hasil pengumpulan data indikator mutu bulan Januari s.d Maret 2017 dari semua unit kerja telah dilaksanakan pemantauan data sampling dan divalidasi sebanyak 4 indikator, hasil validasi dari indikator mutu tersebut dinyatakan valid sehingga data dapat dipublikasikan dan siap diinformasikan ke dalam website Rumah Sakit Graha Husada. VIII. Rekomendasi 1. Sistem monitoring pelaporan indikator mutu lebih ditingkatkan sehingga peningkatan mutu dapat lebih membudaya. 2. Indikator mutu yang telah di validasi dan sudah dinyatakan data valid bisa segera diinformasikan kepada semua petugas unit kerja melalui Sosialisasi, membuat informasi di Majalah dinding untuk motivasi kinerja anggota agar lebih meningkatkan pelayanan demi tercapainya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah sakit Graha Husada. 3. Data indikator yang sudah di validasi bisa di publikasikan dan diinformasikan melalui website sesuai dengan ketentuan publikasi data Rumah Sakit Graha Husada sehingga bisa bermamfaat bagi masyarakat. 5
VIII. PENUTUP Demikian laporan kegiatan validasi data internal terhadap 4 indikator mutu klinis dan sasaran keselamatan pasien di Rumah Sakit Graha Husada. Disampaikan dengan harapan dapat menjadi bahan pertimbangan dan masukan untuk meningkatkan pelayanan mutu Rumah Sakit. Bandar Lampung, 13 April 2017 Mengetahui, Direktur RS Graha Husada Ketua Komite Mutu dr. H. Is Yulianto, Sp.OG Frando Rayadinata Saragih, ST. Menyetujui, Komisaris PT. Graha Husada dr. H. Sofyan Saleh, Sp.OG 6
INDIKATOR : AREA KLINIK 5: PROSEDUR BEDAH 1. NAMA INDIKATOR Angka keterlambatan dimulainya operasi elektif 2. PROGRAM Peningkatan Mutu 3. DIMENSI MUTU Ketepatan waktu, efektifitas 4. TUJUAN Tergambarnya ketepatan waktu dan efektifitas pelayanan bedah 5. DASAR PEMIKIRAN / LITERATUR - Akreditasi versi 2012 - Ketepatan waktu dimulainya operasi akan : 1. Memberikan pelayanan yang bermutu tinggi 2. Efektifitas dan efisiensi pelayanan bedah 6. DEFINISI - Keterlambatan waktu dimulainya operasi elektif adalah tertundanya operasi lebih dari 1 jam dari jam yang direncanakan - Operasi elektif adalah operasi yang direncanakan 1 hari sebelumnya 7. KRITERIA : A. INKLUSI Semua pasien operasi elektif yang jam mulai operasinya tertunda lebih dari 1 jam dan bukan disebabkan oleh karena faktor pasien atau keluarganya B. EKSKLUSI - Operasi cito - ODC 8. TYPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome Proses dan outcome 9. JENIS INDIKATOR Rate base Sentinel event Persentase Lainnya. 10. NUMERATOR Jumlah pasien dengan jadwal operasi elektif tertunda >1 jam dalam 1 bulan 11. DENUMERATOR Jumlah seluruh operasi elektif dalam satu bulan 12. CARA PENGUKURAN Jumlah pasien dengan jadwal operasi elektif tertunda >1 jam / jumlah seluruh operasi elektif dalam 1 bulan x 100 % 13. NILAI AMBANG / STANDAR < 25 % 14. SUMBER Register kamar operasi 15. WILAYAH PENGAMATAN Kamar operasi 16. METODE PENGUMPULAN Retrospective Sensus harian Concurent 17. PENGUMPUL PIC kamar operasi 18. FREKWENSI Harian PENGUMPULAN Mingguan Bulanan 19. PERIODE PENGUMPULAN 1 bulan 20. JELASKAN PENGUMPULAN DAN ANALISANYA Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, penanggung jawab pelayanan ( kepala instalasi kamar operasi) akan 7
21. BAGAIMANA AKAN DI DISEBARLUASKAN KE STAF 22. NAMA ALAT AUDIT ATAU NAMA FILE LAMPIRKAN ALAT AUDIT melakukan analisis data terhadap keterlambatan dimulainya operasi.untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian Rapat koordinasi, bulletin atau madding di tiap ruangan Register kamar operasi INDIKATOR : SASARAN KESELAMATAN PASIEN 1: KETEPATAN INDENTIFIKASI PASIEN 1. NAMA INDIKATOR Angka Ketepatan memasang gelang identitas pasien 2. PROGRAM Keselamatan pasien 3. DIMENSI MUTU Mutu pelayanan, Keamanan, manfaat 4. TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien 5. DASAR PEMIKIRAN / LITERATUR Kesalahan identifikasi pasien diakuisebagai masalah terbesar di dalam organisasi kesehatan. Kesalahan identifikasi pasien merupakan risiko paling serius terhadap keselamatan pasien 6. DEFINISI Terpasangnya identifikasi pasien berupa gelang identitas pada pergelangan tangan pasien. Gelang identitas tersebut adalah gelang identifikasi lengkap dengan minimal dua identitas yaitu nama dan tanggal lahir / umur, dengan warna sebagai berikut : - Biru: Untuk pasien laki-laki - Pink: untuk pasien perempuan 7. KRITERIA : A. INKLUSI Seluruh pasien baru rawat inap B. EKSKLUSI - 8. TYPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome Proses dan outcome 9. JENIS INDIKATOR Rate base Sentinel ivent Persentase Lainnya. 10. NUMERATOR Jumlah pasien baru rawat inap yang terpasang gelang identitas dengan tepat dan benar dalam 1 bulan 11. DENUMERATOR Jumlah pasien baru rawat inap dalam 1 bulan 12. CARA PENGUKURAN Jumlah pasien baru rawat inap yang terpasang gelang identitas dengan tepat dan benar dalam 1 bulan / jumlah pasien baru rawat inap dalam 1 bulan x 100% 13. NILAI AMBANG / STANDAR 100% 14. SUMBER Register rawat inap 8
15. WILAYAH PENGAMATAN Instalasi rawat inap 16. METODE PENGUMPULAN Retrospective Sensus harian 17. PENGUMPUL PIC Ruangan 18. FREKWENSI PENGUMPULAN Harian Mingguan Bulanan Lainnya 19. PERIODE PENGUMPULAN 1 bulan 20. JELASKAN PENGUMPULAN DAN ANALISANYA Setelah data dikumpulkan selama 1 bulan, penanggung jawab pelayanan akan melakukan analisis data terhadap ketepatan memasang gelang identifikasi pasien 21. BAGAIMANA AKAN DI Rapat koordinasi, bulletin/mading di unit DISEBARLUASKAN KE STAF 22. NAMA ALAT AUDIT ATAU NAMA FILE LAMPIRKAN ALAT AUDIT 9
INDIKATOR : SASARAN KESELAMATAN PASIEN 2: PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF 1. NAMA INDIKATOR Angka ketidak lengkapan konfirmasi the read back process 2. PROGRAM Keselamatan Pasien 3. DIMENSI MUTU Keselamatan 4. TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien dengan melakukan prosedur verifikasi pelaporan tentang pasien oleh DPJP dengn teknik SBAR dan TBAR( Read Back ) sudah dilakukan dalam waktu 24 jam Tergambar kepatuhan DPJP dalam melakukan verifikasi 5. DASAR PEMIKIRAN / LITERATUR Komunikasi verbal lewat telpon merupakan tindakan yang sering dilakukan dalam pelayanan di RS, kegiatan ini memiliki risiko tinggi untuk terjadinya kesalahan instruksi yang di terima, sehingga tindakan dapat membahayakan pasien. Prosedur SBAR dan TBAR adalah untuk memastikan bahwa instruksi yang di terima sudah benar dan dapat dipertanggung jawabkan 6. DEFINISI Verifikasi dokter terhadap pelaporan adalah kegiatan untuk memastikan instruksi yang diberikan lewat telepon sudah ditulis dan dilakukan dengan benar 7. KRITERIA : Verifikasi dokter dalam read back tergambar dengan adanya tanda tangan dan nama DPJP pada form read back A. INKLUSI Seluruh rekam medis pasien rawat inap B. EKSKLUSI - 8. TYPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome Proses dan outcome 9. JENIS INDIKATOR Rate base Sentinel ivent Persentase Lainnya. 10. NUMERATOR Jumlah verifikasi DPJP yang lengkap dalam form read back 11. DENUMERATOR Jumlah pelaporan via telepon kepada DPJP dalam 1 bulan 12. CARA PENGUKURAN Jumlah verifikasi DPJP yang lengkap dalam form read back/jumlah pelaporan via telepon kepada DPJP dalam 1 bulan x 100% 13. NILAI AMBANG / STANDAR 100% 4. SUMBER Rekam medik 15. WILAYAH PENGAMATAN Instalasi rawat inap 16. METODE PENGUMPULAN Retrospective Sensus harian 17. PENGUMPUL PIC Ruangan 18. FREKWENSI PENGUMPULAN Harian 10
Mingguan Bulanan Lainnya 19. PERIODE PENGUMPULA 1 Bulan 20. JELASKAN PENGUMPULAN DAN ANALISANYA Setelah data dikumpulkan selama satu minggu, penanggung jawab pelayanan akan melakukan analisis data terhadap verifikasi yang dilakukan oleh DPJP 21. BAGAIMANA AKAN DI Rapat koordinasi dan mading setiap unit DISEBARLUASKAN KE STAF 22. NAMA ALAT AUDIT ATAU NAMA FILE LAMPIRKAN ALAT AUDIT 11
INDIKATOR : SASARAN KESELAMATAN PASIEN 4: KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN OPERASI 1. NAMA INDIKATOR Angka Kelengkapan Proses TimeOut Sebelum Operasi 2. PROGRAM Kepatuhan prosedur 3. DIMENSI MUTU Keselamatan 4. TUJUAN Agar operasi berjalan dengan benar dan lancar 5. DASAR PEMIKIRAN / LITERATUR Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien melalui proses time out memastikan bahwa semua orang di ruang operasi saling kenal. 6. DEFINISI - Fase Time Out adalah fase setiap anggota tim operasi memperkenalkan diri dan peran masing-masing. Tim operasi memastikan bahwa semua orang di ruang operasi saling kenal. Sebelum melakukan sayatan pertama pada kulit tim mengkonfirmasi dengan suara yang keras mereka melakukan operasi yang benar, pada pasien yang benar. Mereka juga mengkonfirmasi bahwa antibiotik profilaksis telah diberikan dalam 60 menit sebelumnya 7. KRITERIA : A. INKLUSI Seluruh pasien yang akan melakukan operasi B. EKSKLUSI 8. TYPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome Proses dan outcome 9. JENIS INDIKATOR Rate base Sentinel ivent Persentase Lainnya. 10. NUMERATOR - Pasien operasi selama 1 bulan yang dilakukan proses time out 11. DENUMERATOR - Jumlah pasien operasi selama 1 bulan 12. CARA PENGUKURAN Pasien operasi yang dilakukan proses time dengan lengkap/ Jumlah pasien operasi selama satu bulan x 100%=..% 13. NILAI AMBANG / STANDAR 100% 14. SUMBER Register kamar bedah 15. WILAYAH PENGAMATAN Instalasi bedah 16. METODE PENGUMPULAN Retrospective Sensus harian 17. PENGUMPUL PIC Kamar Bedah 18. FREKWENSI PENGUMPULAN Harian Mingguan Bulanan 19. PERIODE PENGUMPULAN 1 bulan 12
20. JELASKAN PENGUMPULAN DAN ANALISANYA 21. BAGAIMANA AKAN DI DISEBARLUASKAN KE STAF 22. NAMA ALAT AUDIT ATAU NAMA FILE LAMPIRKAN ALAT AUDIT Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, penaggung jawab pelayanan akan melakukan analisis data kepatuhan proses time out operasi. Untuk bulan selanjutnya akan dianalisa kecenderungan ppeningkatan atau penurunan Rapat koordinasi dan mading setiap unit Register kamar bedah 13