LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI AIR MINUM INDONESIA (LSP AMI) FORM APL-01 FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI CLUSTER AHLI COMMISSIONING JARINGAN PIPA NAMA PEMOHON NAMA ASESOR
FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI CLUSTER AHLI COMMISSIONING JARINGAN PIPA Bagian 1 : Rincian Data Peserta Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pada saat ini. a. Data Pribadi Nama lengkap : Tempat / tgl. lahir : Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita * Kebangsaan : Alamat rumah : Kode pos : No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor : HP : E-mail : b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri bukti dokumen) Nama Sekolah/ Lembaga : Jurusan/Program : Strata (Untuk S1 keatas) : Tahun lulus : c. Data Pekerjaan Sekarang Nama Lembaga/ Perusahaan : Jabatan : Alamat : Kode pos : No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax : E-mail : d. Data permohonan sertifikasi Tujuan asesmen : RPL Pencapaian Proses pembelajaran RCC Sertifikasi Lainnya: Skema sertifikasi Kontek asesmen Acuan pembanding : Unit/klaster/okupasi/KKNI*: Ahli Commissioning Jaringan Pipa : TUK simulasi/tempat kerja* dengan karakteristik produk/sistem/tempat kerja* : Standar kompetensi/standar produk/standar sistem/regulasi teknis/sop: AIR MINUM INDONESIA TUK : *) Coret yang tidak sesuai, 20 PEMOHON FR-APL-01 AHLI COMMISSIONING JARINGAN PIPA 1 / 4
Bagian 2 : Daftar Pada bagian 2 ini, cantumkan yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan berupa sekelompok (Cluster Units). No Kode Unit Judul Unit Keterangan (Standar Khusus/SKKNI) 1 TTL.PA15.251.00 2 TTL.PA15.252.00 3 TTL.PA25.254.00 4 TTL.PA25.255.00 5 TTL.PA25.256.00 Menerapkan Ketentuan Peraturan Jasa Konstruksi, K3, Pengendalian Lingkungan Kerja dan Mutu Menerapkan Dokumen Teknis dan Administrasi atau Dokumen Kontrak Melaksanakan Persiapan Kegiatan Uji Coba (Commissioning) Melaksanakan Kegiatan Uji Coba (Commissioning) Membuat Laporan Kerja Pelaksanaan Uji Coba (Commissioning) SKKNI KEP.320/MEN/ IX/2009 Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Pendukung Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara Kompetensi dengan Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan. Tuliskan kembali bukti-bukti yang telah dicantumkan pada Bagian 1 dan 3 pada kolom bukti di bawah ini serta Contreng pada setiap item bukti yang anda tulis, disertai data-data/dokumen yang relevan sesuai dengan Kompetensi/Elemen Kompetensi *). Untuk selanjutnya Asesor akan menilai kesesuaian bukti-b ukti **) yang anda ajukan (valid, asli, terkini, memadai) serta membuat rekomendasi untuk asesmen lanjut ***). Menerapkan Ketentuan Peraturan Jasa Konstruksi, K3, Pengendalian Lingkungan Kerja dan Mutu mengenai Bukti-bukti lainnya yang relevan FR-APL-01 AHLI COMMISSIONING JARINGAN PIPA 2 / 4
Menerapkan Dokumen Teknis dan Administrasi atau Dokumen Kontrak mengenai Bukti-bukti lainnya yang relevan Melaksanakan Persiapan Kegiatan Uji Coba (Commissioning) mengenai Bukti-bukti lainnya yang relevan Melaksanakan Kegiatan Uji Coba (Commissioning) mengenai Bukti-bukti lainnya yang relevan FR-APL-01 AHLI COMMISSIONING JARINGAN PIPA 3 / 4
Membuat Laporan Kerja Pelaksanaan Uji Coba (Commissioning) mengenai Bukti-bukti lainnya yang relevan Rekomendasi : ASESMEN DILANJUTKAN ASESMEN TIDAK DILANJUTKAN Nama Tanda tangan / Tanggal PEMOHON Catatan : Nama No. Reg. ASESOR Tanda tangan / Tanggal FR-APL-01 AHLI COMMISSIONING JARINGAN PIPA 4 / 4