KEMENTERIAN PERDAGANGAN DALAM NEGERI, KOPERASI DAN KEPENGGUNAAN PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN SURAT KELULUSAN SUBSIDI DIESEL SEKTOR BOT PENUMPANG SUNGAI PERHATIAN Borang ini hendaklah DITAIP dan DIISI DENGAN LENGKAP. Borang dengan tulisan tangan tidak diterima. Jika ruang yang disediakan tidak mencukupi, sila gunakan lampiran. Setiap lampiran mestilah disahkan oleh pemohon. 1. BUTIR-BUTIR SYARIKAT (a) Nama dan Nombor Pendaftaran Syarikat: (b) Alamat Premis Perniagaan: (c) No. Telefon :.. (d) No. Telefaks :.. (e) Alamat e-mail :.. Lampirkan salinan maklumat perniagaan / syarikat cetakan komputer yang disahkan oleh Pejabat Pendaftar Perniagaan / Pejabat Pendaftar Syarikat / Dewan Bandaraya/Majlis Perbandaran setempat. 1
2. BUTIR-BUTIR PEMEGANG SAHAM SYARIKAT Bil Nama Individu / Syarikat Saham Lampirkan Borang 9 (Perakuan Pemerbadanan Syarikat Sendirian) dan Borang 24 (Maklumat Pemegang Saham) 3. DEKLARASI PERATUSAN DARIPADA PEMBEKAL Bil Nama Syarikat Minyak % Sila sertakan surat sokongan daripada Syarikat Pembekal 4. BUTIR-BUTIR BOT PENUMPANG SUNGAI Nama Bot No. Bot Tarikh Tamat Lesen Tarikh Tamat Permit Penumpang Keperluan Diesel (liter setrip) Kekerapan Operasi sebulan Keperluan Diesel (liter sebulan) SENARAI BUTIR-BUTIR BOT INI HENDAKLAH DISAHKAN OLEH JABATAN LAUT / PEJABAT DAERAH / LEMBAGA SUNGAI SARAWAK keperluan sebulan (liter) 2
5. PENGESAHAN OLEH JABATAN LAUT / PEJABAT DAERAH / LEMBAGA SUNGAI- SUNGAI SARAWAK Kami mengesahkan bahawa lesen / permit bot-bot yang dilampirkan bersama-sama dengan permohonan ini adalah masih sah dan bot-bot tersebut masih beroperasi sepenuhnya. Tarikh : Tandatangan :. Nama :..... Cop Rasmi Jawatan : 6. BUTIR-BUTIR JETI Nama dan Alamat Jeti Lampirkan surat kelulusan penggunaan jeti dari Jabatan Kastam DiRaja Malaysia 7. BUTIR-BUTIR SKID TANK No. surat kuasa Tarikh tamat surat kuasa Isipadu (liter) Lokasi (i) (ii) (iii) Lampirkan satu salinan surat kuasa yang telah disahkan oleh Kementerian Perdagangan Dalam Negeri dan Hal Ehwal Pengguna setempat. Lampirkan satu penyata stok diesel keluar masuk harian yang terperinci mengikut senarai bot-bot penumpang sungai yang dipohon selama 3 bulan terakhir. Lampirkan penyata pembelian minyak diesel dan salinan invois untuk 3 bulan terakhir. 3
8. Sekiranya memohon kemudahan subsidi diesel melalui pihak ketiga, sila lengkapkan surat akuan pemilik bot-bot penumpang sungai dan hendaklah diakui sah oleh Pesuruhjaya Sumpah (surat akuan di Lampiran 1). 9. PERISYTIHARAN Saya / Kami dengan ini mengakui segala maklumat di dalam Borang ini dan mana-mana lampiran adalah benar dan tepat. Saya / Kami faham bahawa apa-apa pernyataan palsu yang dibuat di dalam Borang ini menyebabkan Surat Kelulusan kepada saya / kami ditarik balik dan pihak saya / kami dikehendaki membayar balik semua bayaran subsidi yang telah saya / kami terima... (Tandatangan Pemilik/Rakan Kongsi/Pengarah Urusan) (Tarikh) (Meterai Syarikat) Nama : No. Kad Pengenalan : Kemaskini : 1608/10 4
Lampiran 1 SURAT AKUAN PEMILIK BOT PENUMPANG SUNGAI PERMOHONAN SURAT KELULUSAN SUBSIDI DIESEL Saya..No. K/P:..... Pemilik bot penumpang sungai bernombor... mengesahkan bahawa saya membenarkan... untuk memohon diesel bersubsidi dari Jawatankuasa Kelulusan Subsidi Diesel bagi bot penumpang sungai saya. Sebenarnya dan sesungguhnya diakui ) oleh penama di atas,. ) di dalam.. ) pada )... Tandatangan Di hadapan saya, Pesuruhjaya Sumpah Jika jumlah bot lebih boleh disenaraikan di lampiran Lampirkan Lesen Bot Penumpang (Jabatan Laut / Pejabat Daerah) dan Permit Bot Pengangkutan Sungai (Lembaga Sungai) yang disahkan oleh JABATAN LAUT / PEJABAT DAERAH / LEMBAGA SUNGAI-SUNGAI SARAWAK 5