BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Diabetes Melitus gestasional pada Kehamilan Diabetes gestational terjadi karena kelainan yang dipicu oleh kehamilan, diperkirakan karena terjadinya perubahan pada metabolisme glukosa. Teori lain menyatakan bahwa diabetes gestasional merupakan DM tipe 2 atau baru ditemukan saat hamil dan patut dicurigai pada wanita yang memiliki ciri gemuk, riwayat keluarga diabetes, riwayat melahirkan bayi > 4 kg, riwayat bayi lahir mati, dan riwayat abortus berulang. Diagnosis diabetes gestasional ditegakkan apabila kadar gula darah (KGD) puasa > 126 mg/dl dan KGD 2 jam post prandial > 200 mg/dl. 9,10 Berbagai klasifikasi telah dikembangkan untuk diabetes gestasional. Salah satunya klasifikasi diabetes gestasional terdiri dari: 9 1. Diabetes gestasional, dimana DM terjadi hanya pada waktu hamil 2. Diabetes pregestasional, dimana DM sudah ada sebelum hamil dan berlanjut sesudah kehamilan 3. Diabetes pregestasional yang disertai dengan komplikasi angiopati Fourth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes merekomendasikan skrining deteksi diabetes gestasional : 11,12 A. Risiko rendah : tes glukosa darah tidak dibutuhkan apabila : 1. Angka kejadian diabetes gestational pada daerah tersebut rendah 2. Tidak didapatkan riwayat diabetes pada kerabat dekat 3. Usia < 25 tahun 4. Berat badan normal sebelum hamil 5. Tanpa riwayat metabolisme glukosa terganggu 18
6. Tidak ada riwayat obstetri terganggu sebelumnya B. Risiko tinggi: wanita dengan obesitas, riwayat keluarga dengan diabetes, pernah melahirkan bayi > 4 kg, dilakukan tes gula darah secepatnya. Prevalensi DM pada kehamilan bervariasi di tiap negara dan berkisar 1% sampai 14%, dan sekitar 2 juta kasus setiap tahunnya. Diabetes gestational merupakan keadaan intoleransi karbohidrat dari seorang wanita yang diketahui pertama kali ketika dia sedang hamil. Diabetes melitus tipe 2 merupakan bentuk umum yang paling sering ditemukan. Insidens diabetes gestasional sendiri bervariasi antara 1,2% sampai 12%. Terdapat perbedaan insidens disebabkan karena perbedaan kriteria diagnosis, metode skrining, serta kaitannya dengan ras. Pada ras Asia, Afrika Amerika dan Spanyol insidensnya sekitar 5% sampai 8% sedangkan pada ras Kaukasia sekitar 1,5%. 13 Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolisme endokrin dan karbohidrat yang menunjang pasokan nutrisi bagi janin serta persiapan untuk menyusui. Secara fisiologis selama kehamilan terjadi adaptasi maternal yaitu hipoglikemia puasa, hiperglikemia post prandial, dan resistensi insulin. Glukosa dapat berdifusi secara tetap melalui plasenta kepada janin sehingga kadarnya dalam darah janin hampir menyerupai kadar darah ibu. Namun insulin ibu tidak dapat mencapai janin, sehingga kadar glukosa darah ibu yang mempengaruhi kadar glukosa darah janin. Akibat lambatnya reabsorpsi makanan pada ibu hamil, terjadi hiperglikemia yang relatif lama dan ini menuntut kebutuhan insulin. Menjelang kehamilan aterm kebutuhan insulin meningkat sehingga mencapai 3 kali dari keadaan normal. Resistensi insulin dapat terjadi akibat kinerja sejumlah hormon seperti estrogen, progesteron, 19
kortisol, prolaktin dan plasenta laktogen. Kadar kortisol plasma wanita hamil meningkat dan mencapai 3 kali dari keadaan normal hal ini mengakibatkan kebutuhan insulin menjadi lebih tinggi, demikian juga dengan human plasenta laktogen (HPL) yang dihasilkan oleh plasenta yang mempunyai sifat kerja mirip pada hormon tubuh yang bersifat diabetogenik. Pembentukan HPL meningkat sesuai dengan umur kehamilan. Hormon tersebut mempengaruhi reseptor insulin pada sel sehingga mempengaruhi afinitas insulin. Saat kehamilan berperan mekanisme endokrin pada pankreas dan metabolisme maternal dimana plasenta mempunyai peranan yang khas dengan mensintesis dan mensekresi peptida dan hormon steroid yang menurunkan sensitivitas maternal pada insulin. Resistensi insulin selama kehamilan juga diduga terjadi akibat rusaknya reseptor insulin bagian distal yakni post reseptor. Dilaporkan juga terjadi penurunan respon Gastric Inhibitory Polipeptida (GIP) pada tes glukosa oral dibandingkan dengan kehamilan normal. Penurunan respon GIP ini kemungkinan ikut berperan dalam terjadinya diabetes gestasional. 13 Faktor-faktor di atas berbagai faktor lain menunjukkan bahwa kehamilan merupakan suatu keadaan yang mengakibatkan resistensi terhadap insulin meningkat. Pada sebagian besar wanita hamil keadaan resistensi terhadap insulin dapat diatasi secara fisiologis dengan meningkatkan kemampuan sekresi insulin oleh sel beta. Namun pada sebagian kecil wanita hamil, kesanggupan sekresi insulin tidak mencukupi untuk melawan resistensi insulin, dengan demikian terjadilah intoleransi terhadap glukosa. 13 Kecenderungan untuk melahirkan bayi besar diduga terjadi karena 20
meningkatnya massa tubuh akibat kadar glukosa maternal yang tinggi. BMI ibu dan kadar glukosa plasma merupakan determinan terhadap berat badan lahir bayi, sedangkan konsentrasi insulin plasma maternal tidak berhubungan dengan besarnya bayi. Obesitas maternal juga sering dihubungkan dengan meningkatnya kejadian defek jantung kongenital. Obesitas selama kehamilan awal dan obesitas morbid maternal dengan BMI >35 kg/m 2 kemungkinan berhubungan dengan diabetes tipe 2 yang tidak terdeteksi sebelumnya. Seorang bayi yang lahir dari ibu obesitas dengan BMI 44 tanpa riwayat DM sebelumnya diketahui mengalami kardiomiopati hipertrofik berat dengan TGA dan VSD berdasarkan hasil ekokardiografi. 14 Selain itu diketahui juga kalau proporsi persalinan dengan sectio caesaria atau ekstraksi forseps lebih tinggi pada kasus diabetes gestasional. 6 Sebuah penelitian mendapatkan dari 3743 kehamilan dengan diabetes gestasional ditemukan korelasi antara kadar glukosa maternal dengan risiko terjadinya malformasi kongenital mayor dan minor. Anomali mayor dijumpai pada 2.9% kasus sedangkan anomali minor pada 2.4% kasus. 7 Bila diabetes gestasional tidak terdiagnosis, pemeriksaan KGD diulang pada minggu 24 sampai 28 kehamilan atau kapanpun ketika pasien mendapat gejala yang menandakan keadaan hiperglikemia. Menurut American Diabetes Association (ADA) tahun 2005, skrining dianjurkan bagi semua wanita hamil dengan menggunakan: 10,11,15 - Pasien diberikan 50 gram glukosa oral, dan KGD diperiksa 1 jam kemudian. Bila KGD > 140 mg/dl maka perlu dilanjutkan dengan tes toleransi glukosa 3 jam. Tes ini cukup efektif untuk mengidentifikasikan wanita dengan diabetes gestasional. 21
- Tes toleransi glukosa oral (TTGO) adalah tes pada pasien diberikan 100 gram glukosa oral, kemudian diperiksa KGD seperti pada tabel 2.1. Tabel 2.1. Tes beban glukosa oral (ADA) 10,11 Pemeriksaan Kadar gula darah (mg/dl) Puasa < 95 Jam 1 < 180 Jam 2 < 155 Jam 3 < 140 Bila ditemukan 2 nilai abnormal maka ibu tersebut menderita diabetes melitus. Tes tersebut dilakukan pada awal kehamilan kemudian diulangi lagi pada usia kehamilan 34 minggu. Sedangkan menurut World Health Organization (WHO), kriteria diagnostik menggunakan tes glukosa oral 75 gram kemudian diperiksa kadar glukosa plasma pada jam 1, 2 atau ke 3 setelah pemberian glikosa. Diagnosis gestasional ditegakakan jika dijumpai kadar glukosa lebih dari atau sama dengan kadar ambangnya, pada satu atau lebih pemeriksaan. 10 Diabetes gestasional didiagnosis berdasarkan tabel 2.2 Tabel 2.2. Tes beban glukosa oral (WHO) 10,11 Pemeriksaan Kadar gula darah (mg/dl) Puasa > 126 Jam 2 < 140 22
2.2. Embriogenesis jantung Proses embriogenesis jantung merupakan serangkaian peristiwa yang kompleks dan dibagi menjadi empat tahapan, yaitu: 15,16 1. Tubing Pada awalnya jantung berupa tabung lurus yang berasal dari fusi sepasang primordil yang simetris. Pada tabung tersebut terdapat beberapa dilatasi, yaitu atrium primitif, berupa komponen ventrikel yang terdiri dari segmen inlet serta outlet, dan trunkus arteriosus. Trunkus adalah bagian distal bulbus jantung dan konus adalah bagian proksimal bulbus. Trunkus tersebut merupakan bakal aorta dan arteri pulmonalis. Bagian distal trunkus arteriosus kemudian bergabung dengan arkus aorta dan aorta desenden. Proses ini terjadi saat embrio berusia 6 minggu dengan panjang lebih kurang 10 mm. 2. Looping Pada tahap ini terjadi proses looping antara atrium dengan komponen inlet ventrikel, dan antara komponen inlet dengan outlet ventrikel. Sinus venosus menjadi bagian ujung tabung yang terfiksasi. Perkembangan yang bertahap menyebabkan atrium primitif bergeser ke arah sinus venosus sehingga terbentuk lengkungan ke kanan antara atrium dan segmen inlet ventrikel. Pada komponen inlet dan outlet ventrikel juga terbentuk lengkung sehingga trunkus berada di depan dan kanan kanalis atrioventrikularis. 3. Septasi Tahap ini merupakan tahap septasi pada segmen atrium, ventrikel, dan trunkus arteriosus. Perubahan segmen atrium sangat tergantung pada 23
reorganisasi sistem vena. Sistem vena yang simetris mengalami lateralisasi, dengan anastomosis dari kiri ke kanan pada daerah kepala dan abdomen. Kanalis atrioventrikularis dibagi oleh bantalan endokardium superior dan inferior yang bersatu di tengah menjadi orifisium kanan dan kiri. Atrium primitif disekat septum primum yang berkembang dari atap atrium mendekati bantalan endokardium. Celah antara septum primum dan bantalan endokardium disebut ostium primum. Selanjutnya fusi septum primum dan bantalan endokardium menutup ostium primum. Tepi atas septum terlepas ke bawah sehingga membentuk foramen sekundum yang berfungsi untuk mempertahankan hubungan interatrial. Lipatan yang terbentuk di kanan dinding atrium primitif menutup foramen sekundum dan melapisi bagian bawah septum primum. Celah yang terletak diantara kedua sekat ini disebut foramen ovale. Pada komponen outlet dan inlet ventrikel akan terbentuk kantung-kantung. Kantung yang terbentuk dari komponen inlet menjadi daerah trabekular ventrikel kiri dan komponen outlet menjadi trabekular kanan. Proses ini menyebabkan terbentuknya septum trabekular yang selanjutnya menjadi bagian bawah cincin lubang antara komponen inlet dan outlet ventrikel. Septasi trunkus arteriosus terjadi dengan terbentuk dan berfusinya tonjolan-tonjolan endokardial yang dimulai dari segmen outlet ventrikel. Pada awal proses seperti spiral dan saat fusi menjadi septum yang lurus. Septum yang kemudian menjadi pemisah aorta dan arteri pulmonalis berasal dari perlekatan antara dinding trunkus yang disebut dengan septum infundibular. Proses ini menyebabkan aorta dan arteri pulmonalis keluar dari jantung dengan posisi seperti spiral. 24
4. Migrasi Pada tahap ini terjadi pergeseran segmen inlet ventrikel sehingga orifisium atrioventrikular kanan akan berhubungan dengan daerah trabekular ventrikel kanan. Pada saat yang sama terbentuk septum inlet antara orifisium atrioventrikular kanan dan kiri. Aortic outflow tract akan bergeser ke arah ventrikel kiri dengan absorbsi dan perlekatan dari lengkung jantung bagian dalam (inner heart curvature). Pergeseran ini menyebabkan septum outlet berada pada satu garis dengan septum inlet dan septum trabekular. Selanjutnya aortic outflow tract bergabung dengan arkus aorta ke 6, sedangkan pulmonary outflow tract dengan arkus aorta ke 6. Pada masa janin selanjutnya arkus ini berfungsi sebagai duktus arteriosus yang menghubungkan arteri pulmonalis dengan aorta desendens. 2.3 Kelainan Jantung pada Bayi dari Ibu Penderita Diabetes Gestasional Kardiomiopati hipertrofi lebih sering terjadi pada bayi dari ibu penderita DM gestasional dan DM yang tidak terkontrol. Kardiomiopati hipertropi merupakan kondisi yang ditandai kakunya otot jantung yaitu penebalan dari otot ventrikel, penebalan dari septum ventrikel, penurunan relaksasi dan kekuatan. Angka kejadian kardiomiopati hipertrofi sekitar 12,1% pada DM tipe 2. 17,18 Penelitian di India mendapatkan massa ventrikel kiri lebih besar secara signifikan pada ibu penderita diabetes. 19 Kardiomiopati dengan hipertrofi ventrikel dan lesi obstruktif pada aorta atau arteri pulmonalis (outflow tract obstruction) dapat terjadi pada sekitar 30% bayi baru lahir dari ibu penderita diabetes. Hal ini mengakibatkan kegagalan dari fungsi miokardium pada bayi. 25
Keadaan ini dapat dideteksi dari pemeriksaan klinis, dimana dijumpai tandatanda gagal jantung pada bayi (hipotensi, nadi yang lemah, dan kardiomegali). Penelitian lain dijumpai pada 5 binatang percobaan 20,21,22 Dehidrasi dan polisitemia akibat hiperviskositas yang dapat dijumpai pada bayi dari ibu penderita diabetes akan dapat memperburuk keadaan kardiomiopati hipertrofi. Pemberian ACE Inhibitor dapat memperbaiki fibrosis pada miokardium juga memperbaiki struktur pada pembuluh darah kecil pada penderita. 23 Peran ekokardiografi sangat penting untuk menegakkan diagnosis kardiomiopati hipertrofi, dan kelainan jantung yang lain. 24 Jika dilakukan oleh ahli yang berpengalaman, kardiomiopati hipertrofi dan beberapa jenis PJB juga sudah dapat diketahui pada janin dengan pemeriksaan fetal ekokardiografi, sehingga dapat dijadikan dasar pengobatan untuk melakukan kontrol kadar gula darah pada ibu hamil. 24,25 Belum banyak pustaka yang menulis dengan rinci jenis PJB yang muncul pada bayi yang lahir dengan ibu yang mengalami DM gestasional. Penjelasan spesifik yang diketahui adalah dari perjalanan pada maternal diabetes dan hubungannya dengan jenis PJB. Diabetes gestasional merupakan salah satu dari faktor risiko yang paling sering menjadi penyebab PJB pada bayi yang dilahirkan. Penyakit jantung bawaan non-sianotik merupakan bagian terbesar dari seluruh penyakit jantung bawaan. Didalam kelompok ini ventricle Septal Defect (VSD) merupakan pirau pada defek septum ventrikel pada umumnya terjadi dengan arah ventrikel kiri ke kanan. VSD kelainan yang paling sering ditemukan, dan merupakan 30% dari seluruh penyakit jantung bawaan. Atrial Septal Defect (ASD) merupakan 26
kelainan kedua yang tersering ditemukan ASD terdapat lubang patologis ditempat fosa ovalis. Defek dapat berukuran kecil sampai sangat besar. 14,26 PJB tipe konotrunkal yang sering ditemukan adalah Trunkus Arteriosus, TGA, Single Ventricle, Atresia Trikuspid. 13,26 1. Trunkus Arteriosus. Trunkus Arteriosus tidak sering ditemukan, dimana kelainan ini lebih kurang 0.5% dari semua PJB. Trunkus Arteriosus ditandai dengan keluarnya pembuluh tunggal dari jantung yang menerima aliran darah dari kedua ventrikel dan mendistribusikan darah untuk sirkulasi sistemik, paru dan koroner. Trunkus Arteriosus mempunyai 3 tipe, yaitu: Tipe I, dimana pada tipe ini terdapat satu arteri pulmonalis utama yang keluar dari sisi kiri posterior trunkus, tepat di atas katup trunkus dan berpisah menjadi cabang kanan serta kiri. Pada tipe II terdapat dua arteri pulmonalis yang terpisah kanan dan kiri, pembuluh ini keluar dari bagian posterior trunkus dan terletak berdekatan. Pada tipe III ditemukan dua arteri pulmonalis yang terpisah menjadi kanan dan kiri yang keluar dari bagian lateral trunkus. 27 Gambaran klinis pada masa bayi dapat menyerupai VSD besar. Bayi tampak sesak nafas dan sering mengalami infeksi saluran pernafasan, retardasi pertumbuhan, tetapi jarang tampak sianotik. Setelah berusia 1 tahun maka tahanan vaskular paru mulai meningkat dan penderita mulai tampak sianotik. Pulsus seler teraba bila terdapat aliran darah paru yang meningkat atau regurgitasi katup trunkus. 27 2. Transposition of the Great Arteries. 27
Transposition of the Great Arteries (TGA) merupakan PJB yang ditemukan lebih kurang 5% dari seluruh PJB, dan lebih sering ditemukan pada bayi lakilaki. Pada TGA dijumpai aorta keluar dari ventrikel kanan dan terletak di sebelah anterior arteri pulmonalis, sedangkan arteri pulmonalis keluar dari ventrikel kiri dengan posisi posterior tehadap aorta 28. Hal ini menyebabkan aorta menerima darah vena sistemik dari vena kava, atrium kanan, ventrikel kanan, dan darah diteruskan ke sirkulasi sistemik. Sedangkan darah dari vena pulmonalis dialirkan ke atrium kiri, ventrikel kiri, dan diteruskan ke arteri pulmonalis dan seterusnya ke paru. Sehingga kedua sirkulasi sistemik dan paru terpisah dan kehidupan hanya dapat berlangsung bila ada hubungan keduanya. Gejala klinis yang terpenting adalah sianosis dan gagal jantung kongestif. 28 3. Single Ventricle (Double Inlet Ventricle, Univentricular Heart). Single Ventricle ditemukan kurang 1% dari semua PJB. Pada Single Ventricle terdapat satu ventrikel besar yang mempunyai kedua katup atrioventrikular. Secara anatomis bentuk ventrikel ini mirip dengan ventrikel kiri. Pada umumnya juga terdapat suatu rudimentary outflow chamber yang berhubungan dengan ventrikel utama tersebut dan terletak di sebelah kanan atau kiri, mungkin merupakan infundibulum ventrikel kanan. 28 Sebagian besar penderita akan tampak sianotik berat sejak lahir terutama bila terdapat obstruksi pulmonary outflow. Bila tidak dijumpai obstruksi, maka timbul gejala sesak nafas, takipnu, gagal tumbuh dan infeksi saluran pernafasan berulang dengan sianotik ringan sampai sedang. 29,30 4. Atresia Trikuspid. 28
Atresia Trikuspid merupakan jenis penyakit jantung bawaan sianotik yang jarang ditemukan. Diperkirakan hanya 2% dari semua penyakit jantung bawaan, dan setelah Tetralogi Fallot merupakan kelainan sianotik yang sering ditemukan setelah umur 1 tahun. Atresia trikuspid ini tidak adanya katup trikuspid maka tidak adanya hubungan antara atrium kanan dan ventrikel kanan, kelangsungan hidup bergantung pada defek septum atrium atau foramen ovale, juga merupakan jalan darah dari atrium kanan ke jantung kiri. Gejala klinisnya berupa sianosis, bising setelah lahir. 29 Patent Foramen ovale (PFO) dan Patent Ductus Arteriosus (PDA) sering didapati pada bayi baru lahir, secara fisiologis foramen dan PDA mengecil dan menutup oleh karena kontraksi otot jantung yang terjadi dalam 24 jam setelah kelahiran, walaupun penutupan secara anatomis dapat terjadi dalam beberapa hari. Penutupan duktus dan foramen ovale terjadi sebagai akibat menurunnya tekanan arteri pulmonal hingga mencapai nilai normal. Ketika duktus dan foramen ovale menutup, aliran darah pulmonal seimbang dengan aliran darah sistemik. 31 29
2.4. Kerangka konseptual Ibu hamil menderita DM gestasional KGD Puasa KGD 2 jam PP Maternal hiperglikemia Fetal hiperglikemia Fetal hiperinsulinemia Faktor risiko: - Berat badan ibu sebelum hamil - Usia ibu hamil - Usia kehamilan - Riwayat kerabat menderita DM - Riwayat obstetri sebelumnya - Penyakit lain yang diderita ibu saat hamil Kelainan bawaan (perikonsepsi) Penurunan pertumbuhan janin (usia gestasi 0 20 minggu) Penyakit jantung bawaan - PJB Struktural - Kardiomiopati hipertrofi Hipoglikemia neonatus (0 7 hari postnatal) Fetal makrosomia (usia gestasi > 20 minggu) Gambar 2.1. Kerangka Konseptual Keterangan : variabel yang diteliti 30