I. Definisi Gangguan bipolar merupakan gangguan mood dengan kelainan berupa perubahan suasana perasaan atau afek, dimana pada waktu didapat kumpulan gejala yang terdiri dari depresi, dengan atau tanpa anxietas yang menyertainya (penurunan afek disertai pengurangan energi dan aktivitas) dan pada waktu lain mengalami elasi (suasana perasaan yang meningkat disertai penambahan energi dan aktivitas). Gangguan ini memiliki episode berulang (sekurang-kurangnya dua episode), yang khas adalah biasanya terdapat penyembuhan sempurna antar episode. Episode manik biasanya dimulai dengan tiba-tiba antara 2 minggu sampai 4-5 bulan, sedangkan episode depresi cenderung berlangsung lebih lama rata-rata sekitar 6 bulan, tetapi jarang melebihi 1 tahun kecuali pada orang usia lanjut. Kedua episode ini seringkali terjadi setelah peristiwa hidup yang penuh stres atau trauma mental lain. (1,2,3) II. Epidemiologi Prevalensi gangguan bipolar I sekitar 0,4-1,6% sedangkan prevalensi gangguan bipolar II adalah 0,5%. Gangguan bipolar I angka kejadiannya sama antara pria dan wanita, dimana episode manik lebih sering didapati pada pria sedangkan episode depresi pada wanita. Onset gangguan bipolar I terjadi pada usia 5-50 tahun, rata-rata pada usia 30 tahun. Gangguan bipolar I lebih sering terjadi pada orang yang bercerai atau belum menikah. (1,2,4) III. Etiologi 1. Genetik Terdapat bukti-bukti yang mendukung peranan faktor genetik sebagai predisposisi gangguan bipolar. Di antaranya adalah : 1. Tingkat persesuaian gangguan bipolar pada pasangan kembar monozigot mencapai 80%. 2. Hasil analisis regresi menunjukkan pola transmisi autosomal dominan. 3. Beberapa letak gen pada kromosom keluarga yang mendapat gangguan bipolar telah diduga berkaitan dengan pewarisan penyakit. Namun sampai kini, dugaan ini belum terbukti satu pun. (6) Gangguan Bipolar 1
2. Neurobiologis Mekanisme patofisiologi yang mendasari perubahan mood yang berulang pada gangguan bipolar masih belum dapat dijelaskan. Namun dari beberapa penelitian, ada beberapa dugaan yang menarik banyak perhatian : 1. Terdapat perubahan enzim ATPase membran yang diaktifkan oleh Na + dan K +. 2. Adanya gangguan mekanisme yang transduksi sinyal yang melibatkan sistem phosphoinositol dan protein yang berikatan dengan GTP 3. Gangguan regulasi glutamat dan faktor transmisi neuroprotektif, yang dapat menjelaskan efek terapeutik lithium. Terdapat hubungan antara perubahan kadar hormon-hormon tertentu dengan gangguan bipolar, seperti 1. Peningkatan konsentrasi SRIF (somatostatin releasing inhipbitor factor) dalam cairan serebrospinal pada gangguan bipolar I 2. Pemberian terapi tambahan hormon thyroid (T 4 ) memperlambat siklus pada gangguan bipolar I rapid-cycling. (6) Pada pasien gangguan bipolar terdapat gangguan irama sirkadian. Dari hal ini, terapi dengan lithium memberikan hasil lebih besar apabila diiringi dengan penyesuaian irama sirkadian pasien dengan pengaturan siklus gelap dan terang. Pencitraan syaraf (neuroimaging), mengungkapkan besarnya tingkat abnormalitas substansia alba subkortikal pada pasien gangguan bipolar dibandingkan dengan kelompok kontrol berumur sama. Terdapat pembesaran ventrikel ke III, yang akan berdampak pada disfungsi hipothalamus yang terletak di dekatnya. (6) 3. Psikodinamika Dari sudut pandang psikodinamika, terdapat faktor predisposisi dan presipitasi yang mendukung terjadinya gangguan afektif bipolar, yaitu : a. Faktor Predisposisi Faktor Kepribadian Gangguan Bipolar 2
Jenis kepribadian yang menjadi presisposisi terjadinya gangguan bipolar adalah kepribadian sikotimik, dimana kepribadian ini mempunyai ciri pergantian mood yang ekstrim dari elasi ke murung dalam hitungan hari. Ketidakstabilan mood ini dapat mengganggu pkerjaan dan hubungan sosial. (5) Stresor berkepanjangan Keadaan ekonomi keluarga yang kurang mampu, tanggung jawab berat untuk mengasuh banyak anak sekaligus, dan hubungan pernikahan yang tidak kondusif memberikan tekanan yang kronis, sehingga mengganggu rasa aman dan harga diri. Tingkat stres dapat bertambah dengan tiadanya orang yang dapat dipercaya dan diandalkan untuk membantu menyelesaikan masalah., ataupun sebagai pendengar. (5) b. Faktor Presipitasi Seseorang yang telah memiliki faktor-faktor predisposisi berpeluang besar untuk mengembangkan gangguan bipolar setelah timbulnya faktor pemicu, yaitu peristiwa yang dapat menimbulkan stres yang mendadak. Contohnya adalah kehilangan pekerjaan, kehilangan orang terdekat, perceraian dan lain-lain. Walaupun demikian, faktor ini harus diiinterpretasi dengan hati-hati, apakah peristiwa tersebut merupakan sebab dari timbulnya gangguan (mis: dipecat karena perusahaan bangkrut), atau merupakan akibat dari gangguan yang sudah timbul (mis: dipecat karena kualitas pekerjaan memburuk akibat gangguan afektif) (5) Mekanisme pertahanan jiwa yang digunakan pada gangguan bipolar manik umumnya penolakan (denial), berupa sikap defensif dari posisi depresi akibat stress. Sedangkan mekanisme pertahanan jiwa yang digunakan pada depresi umumnya introyeksi, memasukkan ke dalam obyek yang dibenci yang merupakan sumber stres, lalu menjelma menjadi kecenderungan untuk menghukum diri. (1) Gangguan Bipolar 3
IV. Kriteria Diagnosis 1. DSM-IV-TR Berdasarkan DSM-IV-TR, terdapat 2 bentuk utama gangguan bipolar, yaitu : 1. Gangguan bipolar I, dimana terdapat perjalanan penyakit yang terdiri dari satu atau lebih episode manik dan kadang-kadang episode depresi berat. Dapat juga terjadi episode campur,yaitu suatu periode sekurang-kurangnya satu minggu terdapat episode manik dan episode depresi setiap hari. 2. Gangguan bipolar II, ditandai dengan periode depresi berat dan hipomanik, tanpa episode manik. (1,4) Kriteria diagnostik untuk episode depresi berat berdasarkan DSM-IV-TR : (1) A. Lima atau lebih gejala di bawah ini harus ada selama dua minggu dan terdapat perubahan dari fungsi sebelumnya.; sekurang-kurangnya terdapat satu gejala depresi atau kehilangan keinginan atau harapan. (1) Depresi sepanjang hari, hampir setiap hari, yang dikeluhkan secara subyektif (merasa sedih, atau kosong), atau berdasarkan pengamatan orang lain Note : pada anak dan remaja, dapat berupa mood yang mudah tersinggung (2) Kehilangan minat atau kesenangan pada semua atau hampir semua kegiatan sepanjang hari, hampir setiap hari (3) Kehilangan berat badan yang signifikan tanpa diet, atau penurunan atau peningkatan selera makan hampir setiap hari (4) Insomnia atau hipersomnia hampir setiap hari (5) Agitasi atau retardasi psikomotor hampir setiap hari (6) Lemah atau kehilangan energi hampir setiap hari (7) Merasa tidak berharga atau merasa bersalah berlebihan (dapat menjadi delusi), hampir setiap hari Gangguan Bipolar 4
(8) Berkurangnya kemampuan untuk berpikir atau berkonsentrasi, atau tidak mampu mengambil keputusan hampir setiap hari (9) Sering berpikir tentang mati (buakan takut mati), sering memiliki ide bunuh diri tanpa rencana yang spesifik, atau melakukan percobaan bunuh diri atau memiliki rencana yang spesifik untuk bunuh diri B. Tidak ditemukan gejala yang masuk dalam kriteria episode campur. C. Gejala menunjukkan tekanan atau kegagalan dalam masyarakat, pekerjaan, atau area fungsional lain yang penting. D. Gejala bukan karena efek fisiologis dari obat E. Gejala tidak lebih baik dari kehilangan, seperti kehilangan seseorang yang dicintai, gejala menetap selama dua bulan, atau ditandai dengan kegagalan fungsional, kegemaran abnormal yang tidak berguna, kehilangan harapan, ide bunuh diri, gejala psikotik, atau retardasi psikomotor. Kriteria diagnostik untuk episode manik berdasarkan DSM-IV-TR (1) : A. Adanya suatu periode yang jelas dimana terdapat peningkatan suasana perasaan yang menetap dan abnormal, perasaan yang meluap-luap, atau mudah tersinggung, sekurang-kurangnya satu minggu B. Selama periode gangguan mood, terdapat tiga (atau lebih), gejala di bawah ini (empat jika gangguan mood hanya mudah tersinggung) dan telah ada derajat yang tampak : (1) Peningkatan percaya diri (2) Penurunan kebutuhan tidur (merasa cukup beristirahat setelah tidur 3 jam) (3) Lebih banyak bicara daripada biasanya atau mempunyai tekanan untuk terus berbicara (4) Fligt of ideas (5) Distraktibilitas (6) Agitasi psikomotor (7) Memiliki keinginan yang berlebihan dan kesenangan untuk melakukan aktivitas yang dapat mencelakakan Gangguan Bipolar 5
C. Gejala tidak termasuk dalam kriteria episode campur D. Gangguan mood cukup berat untuk menyebabkan kegagalan berfungsi dalam pekerjaan, atau dalam kegiatan sosial sehari-hari atau dalam hubungan dengan orang lain, atau sampai memerlukan perawatan di rumah sakit untuk mencegah melukai diri sendiri atau orang lain, atau ada gambaran psikotik E. Gejala bukan karena efek fisiologis langsung dari obat atau penyakit umum Note : episode mirip manik yang jelas disebabkan oleh pengobatan somatik antidepresan (seperti obat-obatan, ECT, terapi cahaya) tidak digolongkan pada gangguan bipolar I. Kriteria diagnostik untuk episode hipomanik berdasarkan DSM-IV-TR (1) : A. Adanya suatu periode yang jelas dimana terdapat peningkatan suasana perasaan yang menetap dan abnormal, perasaan yang meluap-luap, atau mudah tersinggung, selama 4 hari, yang jelas berbeda dari mood nondepresi pada umumnya B. Selama periode gangguan mood, terdapat tiga (atau lebih), gejala di bawah ini (empat jika gangguan mood hanya mudah tersinggung) dan telah ada derajat yang tampak : (1) Peningkatan percaya diri (2) Penurunan kebutuhan tidur (merasa cukup beristirahat setelah tidur 3 jam) (3) Lebih banyak bicara daripada biasanya atau mempunyai tekanan untuk terus berbicara (4) Fligt of ideas (5) Distraktibilitas (6) Agitasi psikomotor (7) Memiliki keinginan yang berlebihan dan kesenangan untuk melakukan aktivitas yang dapat mencelakakan C. Episode berhubungan dengan perubahan fungsional yang tegas yang tidak tergambarkan pada orang tanpa gejala Gangguan Bipolar 6
D. Gangguan mood dan perubahan fungsional dapat diobservasi oleh orang lain E. Episode tidak cukup berat untuk menimbulkan kegagalan dalam masyarakat dan pekerjaan, atau tidak memerlukan perawatan di rumah sakit dan tidak ada gambaran psikotik F. Gejala bukan karena efek fisiologis langsung dari obat atau penyakit umum Note : Hypomanik like episode yang jelas disebabkan oleh pengobatan somatik antidepresan (seperti obat-obatan, ECT, terapi cahaya) tidak digolongkan pada gangguan bipolar II. 2. PPDGJ-III PPDGJ-III membagi gangguan afektif bipolar menjadi : F31.0 Gangguan afektif bipolar, episode kini hipomanik Pedoman diagnostik : (a) episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk hipomania (b) harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresi, atau campuran) di masa lampau F31.1 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik tanpa gejala psikotik Pedoman diagnostik : (a) episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania tanpa gejala psikotik (b) harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresi, atau campuran) di masa lampau F31.2 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan gejala psikotik Pedoman diagnostik : (a) episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan gejala psikotik (b) harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresi, atau campuran) di masa lampau Gangguan Bipolar 7
F31.3 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresi ringan atau sedang Pedoman diagnostik : (a) episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk depresi ringan ataupun sedang (b) harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresi, atau campuran) di masa lampau F31.4 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresi berat tanpa gejala psikotik Pedoman diagnostik : (a) episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresi berat tanpa gejala psikotik (b) harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresi, atau campuran) di masa lampau F31.5 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresi berat dengan gejala psikotik Pedoman diagnostik : (a) episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresi berat dengan gejala psikotik (b) harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresi, atau campuran) di masa lampau F31.6 Gangguan afektif bipolar, episode kini episode kini campuran Pedoman diagnostik : (a) episode yang sekarang menunjukkan gejala-gejala manik, hipomanik, dan depresi yang tercampur atau bergantian dengan cepat (gejala mania/hipomania, dan depresi sama-sama mencolok selama masa Gangguan Bipolar 8
terbesar dari episode penyakit yang sekarang, dan telah berlangsung sekurang-kurangnya dua minggu) (b) harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresi, atau campuran) di masa lampau F31.7 Gangguan afektif bipolar, kini dalam remisi Sekarang tidak menderita gangguan afektif yang nyata selama beberapa bulan terakhir ini, tetapi pernah mengalami sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran di masa lampau dan ditambah sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresi, atau campuran) F31.8 Gangguan afektif bipolar lainnya F31.9 Gangguan afektif bipolar YTT Kriteria diagnostik hipomania berdasarkan PPDGJ-III : derajat gangguan yang lebih ringan dari mania, afek yang meninggi atau berubah disertai peningkatan aktivitas, menetap selama sekurang-kurangnya beberapa hari berturut-turut, pada suatu derajat intensitas dan yang bertahan melebihi apa yang digambarkan bagi siklotimia, dan tidak disertai halusinasi atau waham pengaruh nyata atas kelancaran aktivitas dan sosial memang sesuai dengan diagnoosis hipomania, akan tetapi bila kekacauan itu berat atau menyeluruh maka diagnosis mania harus ditegakkan Kriteria diagnostik mania tanpa gejala psikotik berdasarkan PPDGJ-III : episode harus berlangsung sekurang-kurangnya 1 minggu dan cukup berat sampai mengacaukan seluruh atau hampir seluruh pekerjaan dan aktivitas sosial yang biasa dilakukan perubahan afek harus disertai dengan energi yang bertambah sehingga terjadi aktivitas berlebihan, percepatan, dan kebanyakan bicara, kebutuhan tidur Gangguan Bipolar 9
yang berkurang, ide-ide perihal kebesaran/grandios ideas atau terlalu optimistik Kriteria diagnostik mania dengan gejala psikotik berdasarkan PPDGJ-III : gambaran klinis merupakan bentuk mania yang lebih berat harga diri yang membumbung dan gagasan kebesaran dapat berkembang menjadi waham kebesaran, iritabilitas dan kecurigaan menjadi waham kejar. Waham dan halusinasi sesuai dengan afek tersebut Kriteria diagnostik episode depresi ringan berdasarkan PPDGJ-III : sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi ditambah sekurang-kurangnya 2 dari gejala lainnya tidak boleh ada gejala yang berat diantaranya lamanya seluruh episode berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu hanya sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan sosial yang biasa dilakukannya Kriteria diagnostik episode depresi sedang berdasarkan PPDGJ-III : sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi ditambah sekurang-kurangnya 3 (dan sebaiknya 4) dari gejala lainnya lamanya seluruh episode berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu menghadapi kesulitan yang nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan, dan urusan rumah tangga Kriteria diagnostik episode depresi berat tanpa gejala psikotik berdasarkan PPDGJ-III : semua 3 gejala utama depresi harus ada ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya, dan beberapa diantaranya harus berintensitas berat Gangguan Bipolar 10
bila ada gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi psikomotor) yang mencolok, maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk melaporkan gejalanya secara rinci episode depresi biasanya harus berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu, akan tetapi bila gejala amat berat dan beronset sangat cepat, masih dibenarkan menegakkan diagnosis dalam kurun waktu kurang dari 2 minggu sangat tidak mungkin pasien akan mampu meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan, dan urusan rumah tangga, kecuali pada taraf yang sangat terbatas Kriteria diagnostik episode depresi berat dengan gejala psikotik berdasarkan PPDGJ-III : memenuhi kriteria episode depresi berat disertai waham, halusinasi, atau stupor depresi. Waham biasanya melibatkan ide tentang dosa, kemiskinan, atau malapetaka yang mengancam,dan pasien merasa bertanggung jawab atas itu. Halusinasi auditorik atau olfaktorik biasanya berupa suara yang menghina atau menuduh, atau bau kotoran atau daging membusuk. Retardasi psikomotor yang berat dapat menuju pada stupor. Jika diperlukan, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi atau tidak serasi dengan afek (mood congruent) V. Gambaran Klinis 1. Episode Depresi Berdasarkan PPDGJ-III terdapat tiga variasi dari episode depresi yaitu depresi ringan, sedang, dan berat. (1) Gejala utama dari depresi adalah (1) : Afek depresi Kehilangan minat dan kegembiraan Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah yang nyata setelah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas Gangguan Bipolar 11
Gejala lainnya (1) : Konsentrasi dan perhatian berkurang Harga diri dan kepercayaan diri berkurang Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna Pandangan tentang masa depan dan pesimistis Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri Tidur terganggu Nafsu makan berkurang Untuk episode depresi dari ketiga tingkat keparahan tersebut diperlukan masa sekurang-kurangnya 2 minggu untuk penegakkan diagnosis. Kategori diagnosis episode depresi ringan, sedang, dan berat hanya digunakan untuk episode depresi tunggal yang pertama, episode berikutnya hanya diklasifikasikan dibawah salah satu diagnosis gangguan depresi berulang. (1) Pasien menunjukkan gejala depresi seperti merasa sedih, tidak mempunyai keinginan untuk melakukan sesuatu, kehilangan harapan, merasa tidak berharga, beberapa pasien mengeluh sakit dan tidak dapat menangis. (1) Dua per tiga pasien depresi memiliki ide bunuh diri dan sekitar 10-15% melakukan bunuh diri. Beberapa pasien depresi tampak tidak peduli dengan depresinya dan tidak mengeluhkan perubahan suasana perasaannya, meskipun mereka menarik diri dari keluarga, teman, dan aktivitas yang mereka senangi. Sebagian besar pasien depresi mengeluhkan berkurangnya energi, kesulitan menyelesaikan pekerjaan, dan kehilangan motivasi untuk memulai kegiatan. Sekitar 80% pasien mengeluh gangguan tidur. (1) Ansietas merupakan gejala umum dari depersi yang mengenai hampir 90% pasien depresi. Selain itu didapatkan juga gejala vegetatif seperti mens yang abnormal, masalah seksual dan masalah somatik, ketidakmampuan berkonsentrasi dan kegagalan berpikir. (1) Fobia sekolah dan kelekatan yang berlebihan dengan orang tua merupakan gejala depresi pada anak Kegagalan nilai akademis, penyalahgunaan zat psikoaktif, perilaku antisosial, seksual promiskuitas, dan melarikan diri dari rumah merupakan gejala depresi pada remaja. Pada orang dewasa, depresi sering berhubungan dengan status Gangguan Bipolar 12
socialekonomi, kehilangan pasangan hidup, penyakit,dan isolasi sosial. Pada orang dewasa, depresi sering muncul dalam keluhan somatis. (1) 2. Episode Manik Peningkatan perasaan seperti euforia, perasaan yang meluap-luap, atau mudah tersinggung adalah tanda dari episode manik. Beberapa pasien manik dapat membuka pakaiannya di tempat umum, mengenakan pakaian atau perhiasan yang mencolok, pasien biasanya impulsive. Mereka mempunyai kecenderungan untuk memperhatikan politik, agama, keuangan, dan seksual. (1) VI. Pemeriksaan Status Mental 1. Episode Depresi Gambaran Umum Gejala yang paling sering terjadi adalah retardasi psikomotor, meskipun begitu agitasi psikomotor yang ditandai dengan telapak tangan berkeringat berlebihan dan mencabuti rambut sering terjadi pada orang tua dengan depresi. Secara klasik pasien depresi bungkuk, tidak ada pergerakan spontan, merasa putus asa, dan menghindari tatap mata. (1) Mood, afek, perasaan Gejala utamanya adalah perasaan depresi, meskipun begitu sekitar 50% pasien menyangkal perasaan depresi dan tidak terlihat depresi. Selain itu dapat juga ditemukan menarik diri dari lingkungan sosial dan penurunan aktivitas. (1) Bicara Biasanya pasien depresi sedikit bicara dan bersuara pelan, mereka berespon lambat terhadap pertanyaan dan menjawabnya dengan satu kata. (1) Gangguan persepsi Gangguan Bipolar 13
Delusi dan halusinasi yang konsisten pada pasien depresi disebut mood congruent, yang mencakup perasaan bersalah, penuh dosa, tidak berharga, miskin, gagal, teraniaya, dan menderita penyakit somatik terminal. (1) Pikiran Pasien depresi memiliki pandangan negatif terhadap dunia dan dirinya sendiri, pikiran mereka sering berisi tentang kehilangan, perasaan bersalah, ide bunuh diri, dan kematian. Sekitar 10% pasien depresi memiliki gejala gangguan pikiran yang biasanya berupa bloking dan miskin ide. (1) Sensoris dan kognisi Sebagian besar pasien depresi mempunyai orientasi yang baik terhadap tempat, waktu, dan orang, meskipun mereka seringkali tidak memiliki cukup energi atau minat untuk menjawab pertanyaan pemeriksa. (1) Ingatan Sekitar 50-75% pasien depresi mengalami gangguan kognisi dan beberapa pasien mengeluhkan gangguan konsentrasi dan ingatan. (1) Kontrol impuls Sekitar 10-15% pasien depresi melakukan tindakan bunuh diri, dan sekitar 2/3 pasien depresi memiliki ide bunuh diri. Pasien depresi dengan gambaran psikotik memikirkan untuk membunuh orang sebagai hasil dari delusinya, tetapi pasien dengan depresi berat sering kehilangan motivasi atau energi untuk melakukan tindakan impulsif atau tindakan kekerasan. (1) Penilaian dan Tilik diri Penilaian pasien dapat dinilai dengan melihat tingkah laku pasien di masa lalu dan saat anamnesa. Penilikan diri pasien terhadap gangguan yang dideritanya biasanya Gangguan Bipolar 14
berlebihan, mereka sangat tertekan menghadapi gejala, gangguan, dan masalah dalam kehidupannya. (1) Reliabilitas Pasien depresi sangat berlebihan terhadap masalah yang buruk dan pesimis terhadap yang baik (1) 2. Episode Manik Gambaran Umum Gejala yang paling sering terjadi adalah elasi, mudah tersinggung, peningkatan aktivitas, dan ide pribadi yang dianggap sangat penting. Mood, afek, perasaan Gejala utamanya adalah ceria berlebih, optimisme yang meningkat, dan bisa menularkan perasaannya. Bisa juga muncul dalam bentuk mudah tersinggung dan epat marah. Mood bisa bervariasi dalam sehari, dan kadang disela oleh episode depresi. (5) Bicara Bicara menjadi cepat dan banyak, memperihatkan alur pikiran yang cepat ( pressure of speech ). Pada tingkat parah, isi pembicaraan tidak dapat diikuti,sehingga disebut flight of ideas. (5) Gangguan persepsi Terdapat halusinasi pada kasus yang parah. Isinya biasanya berupa bisikan tentang kekuatan, maupun yang berisi muatan agama. (5) Pikiran Ide-ide kebesaran sering muncul, di samping itu pasien sering merasa idenya orisinil, hebat, dan penting, serta hasil kerja mereka mengagumkan. Kadang pasien menjadi berlebihan, tertama dalam membelanjakan uang, membeli barang mewah dan menanamkan uang pada bisnis yang beresiko. Gangguan Bipolar 15
Pada kasus yang parah, dapat terjadi waham kebesaran, misalnya pasien mempercayai bahwa ia adalah seorang nabi ataupun orang yang penting dalam pemerintahan. Terkadang timbul waham kejar, dan waham lainnya yang dapat berubahubah. (5) Penilaian dan Tilik diri Kemampuan penilaian dan tilik diri dapat bervariasi, umumnya pasien sulit mengerti mengapa ide berlebihan dan pengeluaran uang mereka yang besar dilarang. Jarang yang merasa diri mereka sakit dan membutuhkan pengobatan. (5) VII. Diagnosis Banding Schizophrenia Sangat sulit membedakan antara episode manik dengan schizophrenia. Biasanya episode manik mamiliki onset lebih cepat, selain itu gejala elasi, senang berbicara, dan hiperaktivitas lebih menonjol pada episode manik. Sementara pada episode depresi dapat muncul gambaran kataton, oleh karena itu pada pemeriksaan harus dicari apakah ada episode manik atau depresi pada riwayat penyakit dahulu dan riwayat keluarga dengan gangguan mood. (1) Penyakit nonpsikiatri Pasien depresi biasanya datang ke dokter dengan keluhan somatis. Obat-obatan seperti obat antihipertensi, obat sedatif, obat jantung, antipsikotik, antiepilepsi, analgesik, dapat menyebabkan depresi, selain itu pengobatan antidepresan juga dapat berhubungan dengan presipitasi manik. Kondisi neurologis seperti penyakit parkinson, demensia, epilepsi, penyakit cerebrovaskular, dan tumor dapat memiliki gejala depresi yang tidak berhubungan dengan kondisi fisik pasien. (1) VIII. Penatalaksanaan Perawatan di Rumah Sakit Gangguan Bipolar 16
Indikasi perawatan pasien depresi di rumah sakit adalah adanya resiko bunuh diri atau membunuh, dan adanya penurunan kemampuan dasar yang jelas, seperti ketidakmampuan pasien untuk mendapatkan makanan dan tempat perlindungan, riwayat gejala yang berkembang dengan pesat dan hancurnya system pendukung pasien. (1,4) Terapi Psikososial Terapi psikososial mencakup terapi kognitif, terapi perilaku, dan terapi interpersonal. Tujuan dari terapi kognitif adalah untuk mengurangi episode depresi dan mencegah eksaserbasi dengan cara membantu pasien mengidentifikasi masalah dan berpikiran positif. Terapi perilaku adalah terapi berdasarkan pada hipotesis bahwa perilaku maladaptive adalah hasil dari sedikitnya timbale balik positif yang diterima dan penolakan dari lingkungan sosial. Sedangkan tujuan dari terapi psikoanalitik antara lain merubah kepribadian atau karakter pasien dan meningkatkan kepercayaan diri pasien. (1) Farmakoterapi 1. Lithium Kerja farmakologis dari lithium belum banyak diketahui untuk dapat menjelaskan efek terapeutiknya, namun fungsinya dalam meningkatkan fungsi serotonin otak sangat berguna. Ginjal menjadi tempat ekskresi dari lithium, dengan mekanisme sama seperti sodium. Konsentrasi plasma yang diperlukan untuk profilaksis adalah 0,4-0,8 mmol/l dapat ditingkatkan hingga 1,2 mmol/l. Sedangkan untuk pengobatan mania akut dapat diberikan dosis 0,9-1,2 mmol/l. Konsentrasi stabil dalam plasma didapat 12 jam setelah pemberian terakhir. Efek samping yang dapat terjadi adalah diuresis, tremor, mulut kering, rasa logam pada lidah, lemah dan lesu. Efek lanjutnya adalah tremor halus, polyuria dan polydipsi, pembesaran kelenjar tiroid, hipotiroid, gangguan memori, dan erubahan pada gambaran EKG. Gangguan Bipolar 17
Sebelum pemberian lithium, pasien harus diperiksa dahilu secara menyeluruh, dan diberikan edukasi mengenaj pengobatan, baik dari efek samping, efek toksik, dosis, perlunya memeriksa kadar litium dalam serum, pengaturan diet rendah garam, dan kondisi khusus yang dapat menjadi indikasi henti obat. (5) 2. Carbamazepin Carbamazepine telah dikenal sebagai antikonvulsi, namun pada perkembangannya dapat digunakan sebagai pencegahan kambuhnya gangguan afektif. Obat ini cukup efektif pada pasien yang tak bereaksi terhadap lithium, dan pada ganguan manik-depresif yang berulang cepat. Dosissama dengan yang digunakan pada terapi epilepsy. Efek samping terjadi bila kadar dalam plasma tinggi, yaitu mabuk, pusing, penglihatan ganda, dan ruam kulit. Terjadi interaksi denangan hormon pada pil kontrasepsi, sehingga perlu dipertimbangkan penggunaan alat kontrasepsi lain pada penggunaan carbamazepin. (5) 3. Sodium Valproat Sperti carbamazepin, sodium valproat awalnya merupakan antikonvulsi. Dapat digunakan pada manik akut. Efeknya kurang kuat untuk pencegahan, namun sering dicobakan pada pasien yang tidak dapat menoleransi lithium ataupun dengan carbamazepin. Efek samping yang umum adalah mengantuk, lelah, tremor, dan gangguan saluran pencernaan. Karena efeknya yang trombositopenik, pasien harus diperiksa dahulu sebelum diberikan pengobatan. (5) Gangguan Bipolar 18
DAFTAR PUSTAKA 1. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan&Sadock s Synopsis of Psychiatry, Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry, 9 th ed. Philadelphia ; Lippincott Williams and Wilkins. 2003 : 2. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa Di Indonesia III, cetakan pertama, Departemen Kesehatan R.I. Direktorat Jendral Pelayanan Medik. 1993 : 3. Mansyur Arif, dkk. Kapita Selekta Kedokteran, edisi ke 3. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2000 4. Bipolar Disorder. Wikipedia. "http://en.wikipedia.org/wiki/bipolar_disorder. 2005 5. Gelder M, Mayou R, Geddes J. Psychiatry 2 nd Ed. New York; Oxford University Press. 2000 6. Braunwald E, Fauci A, Kasper DL. Harrison s Principles Of Internal Medicine 15 th Ed. New York. McGraw Hill. 2001 Gangguan Bipolar 19