Bismillaahirrahmaanirrahiim PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PROF. DR. TABRANI NOMOR : 092/RSTAB/PER-DIR/III/2015 Menimbang : TENTANG KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN DIREKTUR RUMAH SAKIT PROF. DR. TABRANI a. Bahwa untuk meningkatkan pelayanan di rumah sakit, maka diperlukan proses asesmen pasien yang efektif untuk menghasilkan keputusan pengobatan pasien yang tepat. b. Bahwa untuk mendapatkan hasil asesmen yang baik diperlukan proses asesmen yang terstandar rumah sakit. c. Bahwa rumah sakit Prof. Dr. Tabrani menetapkan kebutuhan medis pasien melalui asesmen pasien. d. Bahwa sehubungan dengan hal-hal tersebut diatas maka diperlukan kebijakan tentang asesmen pasien di rumah sakit Prof. Dr. Tabrani. Mengingat : 1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 Tentang Kesehatan; 2. Undang Undang No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit; 3. Undang-Undang No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran; 4. Permenkes HK.02.02/MENKES/148/I/2010 Tentang izin dan penyelenggaraan praktik perawat; 5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 269/MENKES/PER/III/2008; Menetapkan : MEMUTUSKAN KESATU : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PROF. DR. TABRANI TENTANG KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN. KEDUA : Peraturan kebijakan Asesmen Pasien di Rumah Sakit Prof. Dr.Tabrani diberlakukan secara konsisten. KETIGA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan asesmen pasien dilaksanakan oleh Manajemen Rumah Sakit.
KEEMPAT : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan dapat ditinjau ulang apabila ada kekeliruan dalam peraturan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Pekanbaru, 27 Maret 2015 Direktur, dr. Dovy Saptika Faulin NIK : 2014001651
Lampiran : Peraturan Direktur RS Prof. Dr. Tabrani Nomor : 092/RSTAB/PER-DIR/III/2015 Tanggal : 27 Maret 2015 KEBIJAKAN TENTANG ASESMEN PASIEN RUMAH SAKIT PROF. DR. TABRANI 1. Asesmen pasien harus dilakukan dengan efektif dan terus menerus baik di rawat jalan maupun di rawat inap untuk menghasilkan keputusan tentang pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, elektif atau pelayanan terencana, termasuk ketika kondisi pasien berubah. Asesmen pasien minimal memperhatikan kondisi pasien, umur, kebutuhan kesehatan dan permintaan atau preferensinya. 2. Untuk mendapatkan data asesmen pasien yang benar maka dilakukan asesmen informasi minimal.informasi minimal tersebut berbeda kedalamannya dalam mengkaji antara rawat inap dan rawat jalan.setiap informasi yang teridentifikasi dan diberikan kepada pasien didokumentasikan dalam rekam medis. 3. Rumah sakit menegaskan Asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat jalan meliputi : data umum pasien dan data medis seperti kondisi pasien,umur dan kebutuhan kesehatannya. 4. Rumah sakit menegaskan Asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat inap meliputi : data umum pasien, tata tertib rumah sakit, Hak dan kewajiban pasien dan keluarga, tarif perawatan,informasi petugas yang merawat pasien, Informasi tentang catatan perkembangan pasien, Informasi waktu konsultasi, Discharge Planning dan fasilitas ruangan. 5. Semua informasi yang diperoleh didokumentasikan direkam medis. 6. Asesmen pasien rawat jalan minimal meliputi kondisi pasien, umur, kebutuhan kesehatan, dan permintaan. Asesmen pasien poli spesialis dilakukan oleh dokter spesialis, asesmen pasien UGD dan poli umum dilakukan oleh dokter umum, asesmen pasien poli gigi dilakukan oleh dokter gigi. 7. Asesmen pasien rawat jalan minimal data umum,keadaan fisik, dan riwayat penyakit (sekarang,dahulu dan keluarga). 8. Asesmen pasien rawat inap minimal keadaan fisik, psikologis, sosial, riwayat kesehatan pasien, riwayat penyakit keluarga dan hasil pemeriksaan penunjang sebelumnya. 9. Pelaksana asesmen medis awal di rawat inap adalah DPJP. Dalam hal DPJP belum datang maka asesmen medis awal dilakukan oleh dokter bangsal yang kemudian di konsulkan kepada DPJP, dimana ketika DPJP tersebut telah datang maka asesmen
pertama kali oleh DPJP kepada pasien tersebut tetap dianggap sebagai asesmen medis awal 10. Asesmen pasien dilakukan dengan 3 proses utama : a. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial dan riwayat kesehatan pasien b. Analisis informasi data, termasuk hasil laboratorium dan imaging diagnostik (radiologi) c. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi 11. Asesmen pada pasien yang melibatkan beberapa profesional kesehatan dilaksanakan melalui kolaborasi agar didapatkan hasil yang efektif. Kolaborasi tidak selalu hadir bersama disatu tempat namun juga dapat menggunakan media komunikasi lainnya. 12. Asesmen pasien dilaksanakan melalui kolaborasi para profesional kesehatan yang bertanggung jawab atas pasien agar didapatkan hasil yang efektif 13. Setiap disiplin klinis menetapkan isi minimal asesmen didisiplin klinisnya dan menentukan rincian elemen yang dibutuhkan pada pengkajian riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik. 14. Minimal asesmen pada pemeriksaan fisik pada disiplin umum, penyakit dalam, anak adalah keadaan umum, kesadaran, tanda-tanda vital,pemeriksaan kepala, leher, dada, thorax, abdomen, turgor, ektremitas.untuk spesialis tertentu dimana status generalis tidak diperlukan atau memerlukan asesmen lain maka dapat ditambahkan asesmen lain sesuai dengan status lokalis disiplin klinis tersebut. 15. Asesmen pasien hanya dapat dilakukan oleh mereka yang kompeten sesuai perijinanan,sertifikat,undang - undang dan peraturan yang berlaku yaitu : a. Dokter UGD yaitu dokter umum SI kedoktereran,memiliki STR,sertifikat kegawatdaruratan (ATCLS/BLS/) serta berpengalaman. b. Perawat/Bidan UGD yaitu tamatan DIII keperawatan,memeliki STR, serta Sertifikat kegawat daruratan (ATCLS/BTCLS/APN). c. Perawat/Bidan ruangan yaitu minimal tamatan DIII keperawatan,memiliki STR serta berpengalaman. d. DPJP yaitu dokter spesialis yang memiliki kompetensi sesuai bidangnya. 16. Pada setiap pasien rawat jalan dan rawat inap dilakukan asesmen awal meliputi riwayat kesehatan (sekarang, dahulu dan keluarga), pemeriksaan fisik, psikologis awal, sosial dan ekonomi awal sesuai kebutuhannya. 17. Setiap diagnosa awal ditegakkan setelah melalui proses asesmen awal 18. Asesmen ulang medis dan keperawatan untuk pasien rawat inap dilakukan setiap 24 jam sekali atau lebih cepat apabila ada perubahan atau temuan penting sesuai dengan kompleksitas, rencana pelayanan dan pengobatan pasien
19. Setiap pemberi pelayanan medis harus melakukan asesmen awal, pengkajian riwayat pasien, pemeriksaan fisik dan asesmen lain yang diperlukan pada setiap pasiennya. 20. Apabila pasien akan direncanakan operasi,maka dilakukan asesmen oleh DPJP dan dr anastesi sedikitnya ada catatan ringkas dan menegakkan diagnosis sebelum operasi dicatat direkam medis. 21. Setiap dokter dan perawat harus melaksanakan asesmen semua jenis dan tempat pelayanan terhadap semua pasien-pasiennya berdasarkan kewenangan masing-masing sesuai kerangka waktu yang benar. 22. Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien dirawat inap atau rawat jalan tidak boleh lebih dari 30 hari, riwayat medis diperbaharui secara berulang ulang dan setiap perubahan kondisi pasien yang signifikan dicatat direkam medis. 23. Asesmen nutrisional lanjut dilakukan oleh ahli gizi yaitu DIII ahli gizi 24. Pengembangan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan asesmen nutrisional lebih lanjut dilakukan oleh tim yang minimal terdiri atas dokter dan ahli gizi 25. Asesmen risiko jatuh dilakukan oleh dokter dan perawat yang telah mendapatkan pelatihan penilaian risiko jatuh dan penatalaksanaan pasien dengan risiko jatuh 26. Pengembangan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan asesmen fungsional (risiko jatuh) lebih lanjut dilakukan oleh tim yang minimal terdiri atas dokter dan perawat. 27. Setiap pasien dilakukan skrining untuk rasa sakit dan hasil penilaiannya dituliskan di rekam medis pasien. Pasien yang teridentifikasi nyeri dilakukan asesmen lebih dalam mengenai rasa nyerinya sesuai dengan umur, pasien, pengukuran intensitas dan kualitas nyeri, frekuensi nyeri, lokasi nyeri, lamanya nyeri dan diberikan pelayanan penanggulangan nyeri sesuai dengan kebutuhannya dan jika tidak bisa ditangani dirumah sakit pasien dirujuk ke tempat pelayanan yang lebih lengkap. 28. Rumah sakit mengidentifikasi kelompok pasien khusus dan memodifikasi proses asesmen untuk memenuhi kebutuhan khusus ini. RS melakukan asesmen individual untuk melayani pasien atau populasi seperti pasien anak-anak, dewasa muda, lanjut usia yang lemah, sakit terminal, pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens, wanita dalam proses melahirkan, wanita dengan proses terminasi khamilan, pasien dengan gangguan emosional atau gangguan jiwa, pasien diduga ketergantungan obat atau alkohol, korban kekerasan atau terlantar, pasien dengan infeksi atau penyakit menular, pasien yang mendapatkan kemoterapi atau radiasi, pasien yang daya imunnya direndahkan.kriteria tentang asesmen tambahan, khusus atau lebih mendalam disusun oleh Kelompok Staf Medis Rumah Sakit. Proses asesmen dapat dimodifikasi dengan melibatkan keluarga bila perlu sesuai dengan kebutuhan dan kondisi yang dapat diterima oleh budaya dan diperlakukan secara konfidensial
29. Asesmen awal dan asesmen ulang dilaksanakan secara individual untuk memenuhi kebutuhan pasien dan keluarga apabila pasien mendekati kematian. Asesmen dan asesmen ulang, sesuai kondisi pasien, harus mengevaluasi : gejala seperti mau muntah dari kesulitan pernafasan, faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik, manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien, orientasi spiritual pasien dan keluarga kalau perlu keterlibatan kelompok, urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderritaan, rasa bersalah atau pengampunan, status psikososial pasien dan keluarga seperti hubungan keluarga, lingkuangan rumah yang memadai apabila diperlukan perawatan di rumah, cara mengatasi dan reaksi keluarga pasien atas penyakit,kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan (respite servive) bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayanan lain, kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain, faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi patologis atas kesedihan. Temuan dalam asesmen pasien dalam fase terminal didokumentasikan dalam rekam medis pasien 30. Pasien yang teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen khusus seperti kebutuhan.khusus akan pelayanan gigi, pendengaran, mata dan lain-lain dirujuk ke pemberi pelayanan kesehatan yang berkompeten baik di internal rumah sakit maupun eksternal rumah sakit apabila pelayanan yang dibutuhkan tidak tersedia di dalam rumah sakit. Asesmen khusus yang dilakukan dilengkapi da dicatat dalam rekam medis pasien. 31. Rumah sakit mengidentifikasi kebutuhan rencana pemulangan pasien sejak asesmen awal segera setelah pasien diterima sebagai pasien rawat inap. 32. Asesmen ulang pasien rawat inap dilakukan selama proses pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan rencana pelayanan. Asesmen ulang dilaksanakan pada : interval reguler selama pelayanan seperti mencatat tanda-tanda vital sesuai kebutuhan berdasarkan kondisi pasien, setiap hari oleh dokter penanggung jawab pelayanan, bila ada perubahan kondisi pasien yang signifikan, bila diagnosis pasiien telah berubah dan kebutuhan asuhan pasien memerlukan, menetapkan apakah obat-obatan dan pengobatan lain telah berhasil dan pasien dapat dipindahkan atau dipulangkan 33. Asesmen ulang dilakukan oleh DPJP, apabila DPJP berhalangan hadir maka dapat didelegasikan kepada dokter ruangan. Asesmen ulang didokumentasikan dalam rekam medis pasien 34. Asesmen pasien dilakukan secara terintegrasi, bekerja sama dan dianalisis secara kolaboratif antara staf medis, keperawatan dan staf lain yang terlibat dalam pelayanan kesehatan pasien. 35. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) melakukan asesmen ulang sekurang kurangnya setiap hari,termasuk akhir minggu,selama fase akut dari perawatan dan pengobatannya dan didokumentasikan didalam rekam medis.pada pasien akut asesmen
ulang dilakukan DPJP lebih dari sekali sehari sedangkan pada pasien non akut dilakukan sekali sehari dan didokumentasikan rekam medis. 36. Kebutuhan pelayanan kesehatan pasien diidentifikasi, ditetapkan urutan kepentingannya dan dibuat keputusan pelayanannya. Pelayanan paling urgent atau penting diutamakan sebelum pelayanan yang lain. 37. Informasi tentang rencana pelayanan dan pengobatan disampaikan kepada pasien dan keluarganya dengan mengikutsertakan pasien dan keluarga dalam pengambilan keputusan prioritas kebutuhan pelayanan kesehatan yang perlu dipenuhi. Pekanbaru, 27 Maret 2015 Direktur dr.dovy Saptika Faulin NIK: 2014001651