Lampiran 1 Kuesioner Penelitian Hubungan Karakteristik Ibu dan Asuhan yang diterima selama persalinan dengan Kejadian Persalinan Patologis di RSU Sari Mutiara Medan Tahun 2006 A. Indentitas Responden 1. Nomor Responden 2. Tanggal Lahir... 3. Pendidikan Terakhir :1. SD 2. SMP 3. SMA 4. DIII 5. Sarjana 4. Jumlah anak yang dilahirkan:... orang B. Petunjuk Pengisian Kuisioner 1. Berilah nomor pada kotak yang tersedia disebelah kanan sesuai dengan jawaban. 2. untuk pertanyaan bagian C (perilaku ibu) nomor 1-9 pilih salah satu jawaban yang tersedia, untuk pertanyaan dari nomor 10-12 boleh memilih lebih dari satu jawaban yang tersedia. 3. untuk pertanyaan bagian D
- Asuhan kala I nomor 13-19 pilih salah satu dari jawaban yang tersedia, untuk pertanyaan nomor 20-25 boleh memilih lebih dari satu jawaban yang tersedia. - Asuhan kala II nomor 26 & 27 pilih dari satu jawaban yang tersedia, untuk pertanyaan nomor 28 & 29 boleh memilih lebih dari satu jawaban yang tersedia. - Asuhan kala III nomor 30 &31 pilih salah satu dari jawaban yang tersedia, untuk pertanyaan nomor 32 & 34 boleh memilih lebih dari satu jawaban yang tersedia. - Asuhan kala IV nomor 34 & 35 pilih salah satu dari jawaban yang tersedia, untuk pertanyaan nomor 36 & 37 boleh memilih lebih dari satu jawaban yang tersedia. C. Perilaku Ibu 1. Tiga bulan sebelum melahirkan berapa kali ibu memeriksakan kehamilan 1. > 4 kali 2. 3 kali 3. 2 kali 4. 4 kali 5. tidak pernah 2. Berapa kali ibu makan selama satu hari 1. Tiga kali 2. Dua kali 3. Satu kali 4. Empat kali 5. > 4 kali
3. Berapa banyak sayur yang dimakan setiap kali makan 1.1 gelas teh tanpa kuah 2.1 gelas teh dengan kuah 3. Setengah gelas teh tanpa kuah 4. Setengah gelas teh dengan kuah 5.Tidak tentu 4. Sejak kapan Ibu memakan tablet penambah darah 1.Sejak umur kehamilan 20 mg ( 5 bulan ) 2.Sejak umur kehamilan 24 mg ( 6 bulan ) 3.Sejak umur kehamilan 28 mg ( 7 bulan ) 4.Sejak umur kehamilan 36 mg ( 8 bulan) 5.Tidak pernah 6. Bila ibu mempunyai keluhan apa yang ibu lakukan 1.Kontrol ke dokter kebidanan 2.Kontrol ke bidan 3. Makan obat tradisional 4. Makan obat beli di warung 5.Istirahat di rumah 7. Pemeriksaan laboratorium apa saja yang dilakukan selama ibu hamil 1. Darah dan urine lengkap 2. Hb dan urine 3. Hb 4. Urine 5. Tidak ada
8. Selama kehamilan apakah ibu mempunyai kebiasaan dibawah ini 1. Tidak ada 2. Minum jamu 3. Makan obat tanpa resep 4. Merokok 5. Minum alkohol 9. Keluhan apa saja yang ibu alami selama hamil 1. Tidak ada 2. Kaki bengkak 3. Muka bengkak 4. Pening berlebihan 5. Penglihatan berkunang-kunang 10. Selama hamil senam hamil apa saja yang dilakukan 1. Menarik dan mengeluarkan nafas 2. Melakukan praktek mengedan 3. Latihan posisi waktu melahirkan 4. Jalan ke luar rumah setiap pagi 5. Tidak ada 11. Perawatan apa saja yang dilakukan ibu di rumah pada jalan lahir 1. Membersihkan jalan lahir tiap mandi 2. Memakai pakaian dalam yang bersih 3. Cebok dengan air hangat 4. Cebok dengan air sirih 5. Tidak melakukan apa-apa 12. Setiap makan jenis lauk apa saja yang dimakan 1. Daging 2. Telur 3. Tempe/ tahu 4. Ikan laut/tawar 5. Tidak ada
D. Asuhan yang diterima Ibu selama masa Persalinan Asuhan Kala I 13. Selama di ruang bersalin kapan Ibu diajari cara mengejan. 1. Sejak tiba di ruang bersalin 2. Setelah kontraksi teratur dan kuat 3. Sejak ingin mengedan 4. Setelah bayi hendak dilahirkan. 14. Kapan diberi tahu hasil pemeriksaan yang dilakukan 1. Setelah selesai melakukan pemeriksaan 2. Sewaktu dintanyakan 3. Saat mau melahirkan 4. Saat ada masalah 15. Bila ibu ingin berkemih apa yang dilakukan pada ibu 1. Membantu ibu berkemih 2. Menyuruh Ibu berkemih 3. Memasang Alat untuk mengeluarkan kencing 4. Tidak ada yang dilakukan 16. Siapa yang menemani ibu selama di ruang bersalin 1. Suami 2. Keluarga 3. Tema 4. Petugas 17. Kapan saja ibu didampingi di ruangan bersalin, 1. selama diruangan bersalin 2. Kadang-kadang 3. Bila dipanggil 4. Saat bayi mau melahirkan.
18. Selama diruang bersain apakah ibu diberi minum a. Selalu b. Sering c. Kadag-kadang d. Tidak Pernal 19 Kapan saja ibu diber 1. Setelah kontraksi 2. Setelah selesai menedan 3. setelah melahirkan anak. 4.Selah melahirkan uri 20. Apa saja yang diberitahu pada Ibu pada saat masuk ruang bersalin? 1. Adanya rasa nyeri pada jalan lahir 2. Hasil pemeriksaan yang dilakukan 3. Waktu perkiraan anak lahir 4. Peraturan ruang bersalin 21. Apa yang diberi tahu setelah dilakukan pemeriksaan pada ibu 1. Kondisi janin 2. Pembukaan jalan lahir 3. Perkiraan janin lahir 4. Kondisi ibu 22. Untuk kenyamanan di ruag bersalin yang dilakukan pada ibu. 1. Melap keringat 2. Mengipas Ibu 3. Memasang AC 4. Mengganti pakaian ibi
23. Selama di ruang bersalin pemeriksaan apa saja yang dilakukan 1. Mengukur nadi 2. Mengukur suhu 3. Mengukur tekanan darah 4. Mengukur denyut jantung janin 24. Tanda-tanda persalinan apa saja yang diberi tahu pada ibu. 1. Kontraksi makin teratur 2. Ibu ingin mengejan 3. Rasa sakit makin bertambah 4. Ketuban pecah 25. Makanan apa saja yang diberikan selama di ruang bersalin. 1. Makan nasi 2. Makan roti 3. Makan telur 4. Makan buah E. Asuhan Kala II 26. Saat bayi mau lahir bagaimana posisi Ibu 1. Sesuai keinginan 2. Miring 3. Jongkok 4. Tidur telentang 27. Saat melahirkan cara mengejan yang dianjurkam 1. Membatukan 2. Bernafas cepat dan pendek 3. Menahan 4. Mengejan panjang
28. Setiap selesai mengejan, apa saja yang dilakukan pada ibu 1. Menyuruh istirahat 2. Memberi pujian 3. Memberi minum 4. Tarik nafas 29. Selama di ruang bersalin apa saja yang dilakukan petugas, keluarga 1. Menopang kepala 2. Memberi minum 3. Menggosok punggung 4. Merangsang puting susu untuk kontraksi Asuhan Kala III 30. Sebelum melahirkan Uri apa saja yang dilakukan pada ibu 1. Meraba perut untuk memeriksa bayi ke-dua 2. Mengeluarkan kencing 3. Merangsang rahim 4. Menyuntik Ibu 31. Sewaktu melahirkan uri apa saja yang dilakukan pad Ibu 1. Memijat rahim dengan pelan 2. Menyuruh istiraht 3. Menyuruh mengedan 4. Menekan rahim dengan kuat 32. Setelah bayi lahir apa saja yang dilakukan Ibu 1. Memberi minum 2. Mengukur tekanan darah 3. Menyusukan bayi 4. Membiarkan Ibu beristirahat
33. Setelah uri lahir informasi apa saja yang diberitahu pada Ibu 1. Kelengkapan uri 2. Keadaan rahim 3. Keadaan jalan lahir 4. Cara Message Rahim Asuan Kala IV 34. Sebelum dipindahkan ke ruangan berapa kali dilakukan pemeriksaan 1. > 6 kali 2. 3-5 kali 3. 1-2 kali 4. Tidak pernah 35. Pemeriksaan apa saja yang dilakukan sebelum ibu dipindahkan ke ruangan 1. Tekanan darah 2. Kontraksi rahim 3. Kandungan kencing 4. Perdarahan jalan lahir 36. Informasi yang diberikan untuk mencegah perdarahan pada Ibu? 1. Cara merangsang kontraksi 2. Tanda-tanda perdarahan 3. Merapatkan kaki 4. Menyuruh istirahat 37. Sebelum Ibu dipindahkan ke ruangan rawat inap, apa yang dilakukan? 1. Mengukur tekanan darah 2. Memeriksa perdarahan 3. Mengeluarkan kencing 4. Membersihkan Ibu 66