4 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tuberkulosis (TB) 1. Definisi Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit menular langsung yang disebabkan oleh Mycobakterium Tuberculosis, yang sebagian besar (80%) menyerang paru-paru. Mycobakterium Tuberculosis termasuk dalam basil gram positif, berbentuk batang, dinding selnya mengandung komplek lipida-glikolipida serta lilin (wax) yang sulit ditembus zat kimia (Direktorat Jendral Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan, 2005). Kuman tuberkulosis pertama kali ditemukan oleh Robert Koch pada tahun 1882. Jenis kuman tersebut adalah Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium africanum dan Mycobacterium bovis. Basil tuberkulosis termasuk dalam genus Mycobacterium, suatu anggota dari family dan termasuk ke dalam ordo Actinomycetales. Mycobacterium tuberculosis menyebabkan sejumlah penyakit berat pada manusia dan juga penyebab terjadinya infeksi tersering. 2. Cara Penularan a. Sumber penularan adalah pasien TB BTA (Basil Tahan Asam) positif. b. Pada waktu batuk atau bersin, pasien menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk percikan dahak (droplet nuclei). Sekali batuk dapat menghasilkan sekitar 3000 percikan dahak. c. Umumnya penularan terjadi dalam ruangan dimana percikan dahak berada dalam waktu yang lama. Ventilasi dapat mengurangi jumlah percikan, sementara sinar matahari langsung dapat membunuh kuman. Percikan dapat bertahan selama beberapa jam dalam keadaan yang gelap dan lembab.
5 d. Daya penularan seorang pasien ditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan dari parunya. Makin tinggi derajat kepositifan hasil pemeriksaan dahak, makin menular pasien tersebut. e. Faktor yang memungkinkan seseorang terpajan kuman TB ditentukan oleh konsentrasi percikan dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut (Depkes RI, 2006). Menurut Aditama (2011), TB juga mudah menular pada mereka yang tinggal di perumahan padat, kurang sinar matahari dan sirkulasi udaranya buruk/pengap, namun jika ada cukup cahaya dan sirkulasi, maka kuman TB hanya bisa bertahan selama 1-2 jam. Aditama juga menyatakan bahwa di Indonesia setiap tahun ditemukan 582.000 penderita baru TB dengan angka kematian 41 orang /100.000 sebagian besar penderita TB atau sebesar 75 % adalah penduduk usia produktif antara 15-49 tahun. 3. Klasifikasi Penyakit dan Tipe Pasien Pengklasifikasian penyakit dapat didasarkan atas organ tubuh yang terkena, berdasarkan hasil pemeriksaan dahak mikroskopik dan berdasarkan tingkat keparahan penyakit. Sedangkan klasifikasi berdasarkan organ tubuh yang terkena terbagi menjadi tuberkulosis paru dan TB ekstra paru. TB Paru adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan (parenkim) paru. Tidak termasuk pleura (selaput paru) dan kelenjar pada hilus. Sedangkan TB Ekstra Paru adalah tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru, misalnya pleura, selaput otak, selaput jantung (pericardium), kelenjar lymfe, tulang, persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kencing, alat kelamin, dan lain-lain (Depkes RI, 2006). Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan dahak mikroskopis pada TB paru dikelompokan menjadi 2 yaitu
6 Tuberkulosis paru Basil Tahan Asam (BTA) positif adalah sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak hasilnya BTA positif, satu spesimen dahak Sewaktu-Pagi-Sewaktu (SPS) hasilnya BTA positif dan foto toraks dada menunjukkan gambaran tuberkulosis, satu spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan biakan kuman TB positif, satu atau lebih spesimen dahak hasilnya positif setelah tiga spesimen dahak SPS pada pemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negatif dan tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT. TB paru BTA negatif adalah kasus yang tidak memenuhi definisi pada TB paru BTA positif, Kriteria diagnostik TB paru BTA negatif harus meliputi: Paling tidak tiga spesimen dahak SPS hasilnya BTA negatif, foto toraks abnormal menunjukkan gambaran TB, tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotik non OAT (Obat Anti Tuberkulosis) ditentukan oleh dokter untuk diberi pengobatan (Depkes RI, 2006). Klasifikasi berdasarkan tingkat keparahan dibedakan menjadi TB paru BTA negatif foto toraks positif dibagi berdasarkan tingkat keparahan penyakitnya, yaitu bentuk berat dan ringan. Bentuk berat bila gambaran foto toraks memperlihatkan gambaran kerusakan paru yang luas (misalnya proses far advanced ), dan atau keadaan umum pasien buruk. TB ekstra-paru dibagi berdasarkan pada tingkat keparahan penyakitnya, yaitu: TB ekstra paru ringan, misalnya: TB kelenjar limfe, pleuritis eksudativa unilateral, tulang (kecuali tulang belakang), sendi, dan kelenjar adrenal. TB ekstra-paru berat, misalnya: meningitis, milier, perikarditis, peritonitis, pleuriti seksudativa bilateral, TB tulang belakang, TB usus, TB saluran kemih dan alat kelamin (Depkes RI, 2006). Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya dibagi menjadi beberapa tipe pasien yaitu:
7 1. Kasus Baru Adalah pasien yang belum pernah diobati oleh OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu). 2. Kasus Kambuh (Relaps) Adalah pasien TB yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan TB dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, didiagnosis kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur). 3. Kasus setelah putus berobat (Default ) Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan BTA positif. 4. Kasus setelah gagal (failure) Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan. 5. Kasus Pindahan (Transfer In) Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk melanjutkan pengobatannya. 6. Kasus lain Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas. Dalam kelompok ini termasuk kasus kronik, yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA positif setelah selesai pengobatan ulangan. 4. Pengobatan TB Paru Tujuan dari pengobatan TB paru adalah untuk menyembuhkan pasien, mencegah kematian, mencegah kekambuhan, memutuskan rantai penularan dan mencegah terjadinya resistensi kuman terhadap OAT (Depkes RI, 2006). Pengobatan TB dilakukan dengan prinsip-prinsip sebagai berikut :
8 a. OAT diberikan dalam bentuk kombinasi minimal 3 macam obat untuk mencegah terjadinya resistensi obat dan untuk membunuh kuman intraseluler dan ekstraseluler. b. Waktu pengobatan TB anak 6-12 bulan dengan pemberian obat jangka panjang selain untuk membunuh kuman juga untuk mengurangi kemungkinan terjadinya kekambuhan. c. Pengobatan TB pada anak dibagi dalam 2 tahap: 1. Tahap intensif selama 2 bulan pertama. Pada tahap intensif, diberikan minimal 3 macam obat tergantung hasil pemeriksaan bakteriologis dan berat ringannya penyakit. 2. Tahap lanjutan Pada tahap lanjutan diberikan selama 4-10 bulan selanjutnya tergantung hasil pemeriksaan bakteriologis dan berat ringanya penyakit. Selama tahap intensif dan tahap lanjutan, OAT pada anak diberikan setiap hari untuk mengurangi ketidakteraturan minum obat yang lebih sering terjadi jika obat tidak diminun setiap hari. d. Pada TB anak dengan gejalaklinis yang berat, baik pulmonal maupun ekstrapulmonal seperti TB milier, meningitis TB, TB tulang dan lain-lain dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan rujukan. e. Paduan OAT untuk anak yang digunakan oleh Program Nasional Pengendalian TB di Indonesia adalah: 1. Kategori anak dengan 3 macam obat: 2 HRZ/ 4HR 2. Kategori anak dengan 4 macam obat : 2 HRZE(S)/ 4-10HR f. Panduan OAT kategori anak diberikan dalam bentuk paket berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT). Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 3 jenis obat dalam satu
9 tablet. Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien. Panduan ini dikemas dalam satu paket untuk satu pasien. g. OAT untuk anak juga harus disediakan dalam bentuk OAT kombipak untuk digunakan dalam pengobatan pasien yang mengalami efek samping OAT KDT. Pada fase intensif pasien TB anak kontrol setiap minggu untuk melihat kaptuhan, toleransi dan kemungkinan adanya efek samping obat. Sedangkan padafase lanjutan kontrol setiap bulan. Respon pengobatan dikatkan baik jika gejala klinis berkurang, nafsu makan meningkat, berat badan meningkat (KemenKes RI, 2013). B. Pengetahuan dan Ketaatan Pengobatan Pengetahuan penderita TB Paru adalah semua informasi yang diperoleh penderita TB Paru mengenai program pengobatan. Meningkatnya pengetahuan dapat menimbulkan perubahan persepsi dan kebiasaan seseorang karena dari pengalaman dan penelitian ternyata prilaku yang didasari oleh pengetahuan akan lebih bertahan lama daripada yang tidak didasari oleh pengetahuan. Pengetahuan seseorang terhadap obyek mempunyai intensitas atau tingkat yang berbeda-beda. Secara garis besarnya dibagi menjadi 6 tingkat pengetahuan, yakni: 1. Tahu (know) Tahu diartikan sebagai recall (memanggil) memori yang telah ada sebelumnya setelah mengamati sesuatu. Untuk mengetahui atau mengukur bahwa orang tahu sesuatu dapat menggunakan pertanyaan pertanyaan. 2. Memahami (comprehension) Memahami suatu objek bukan sekedar tahu terhadap objek tersebut, tidak sekedar dapat menyebutkan, tetapi orang tersebut harus dapat menginterprestasikan secara benar tentang objek yang diketahui tersebut.
10 3. Aplikasi (application) Aplikasi diartikan apabila orang yang telah memahami objek yang dimaksud dapat menggunakan atau mengaplikasikan prinsip yang diketahui tersebut pada situasi yang lain. 4. Analisis (analysis) Analisis adalah keampuan seseorang untuk menjabarkan dan atau memisahkan, kemudian mencari hubungan antara komponenkomponen yang terdapat dalam suatu masalah atau objek yang diketahui.indikasi bahwa pengetahuan seseorang itu sudah sampai pada tingkat analisis adalah apabila orang tersebut telah dapat membedakan atau memisahkan, mengkelompokkan, membuat diagram (bagan) terhadap pengetahuan atas objek tersebut. 5. Sintesis (synthesis) Sintesis menunjukan suatu kemampuan seseorang untuk merangkum atau meletakan dalam satu hubungan yang logis dari komponen-komponen pengetahuan yang dimiliki. Dengan kata lain sintesis adalah suatu kemampuan untuk menyusun formulasi baru dari formulasi-formulasi yang telah ada. 6. Evaluasi (evaluation) Evaluasi berkaitan dengan kemampuan seseorang untuk melakukan justifikasi atau penilaian terhadap suatu objek tertentu. Penilaian ini dengan sendirinya didasarkan pada suatu kriteria yang ditentukan sendiri atau norma-norma yang berlaku di masyarakat. Ketaatan pengobatan sangat diperlukan untuk mencapai keberhasilan pengobatan. Bentuk ketidaktaatan terhadap farmakoterapi bagi penderita TB diantaranya: (Direktorat Jendral Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan, 2005). 1. Tidak mengambil obatnya 2. Minum obat dengan dosis yang salah 3. Minum obat pada waktu yang salah 4. Lupa minum obat
11 5. Berhenti minum obat sebelum waktunya Metode-metode pengukuran ketaatan penggunaan obatdibagi menjadi 2 kelompok yaitu: (Farmer KC, 1999) 1. Pengukuran ketaatan secara langsung adalah penentuan kadar obat dalam darah dan urin, penggunaan penanda obat pada pengobatan dan observasi langsung pada pasien secara tidak langsung. 2. Pengukuran ketaatan secara tidak langusng terdiri dari berbagai bentuk laporan mandiri oleh pasien, penghitungan obat (pill Count), penggunaan perangkat monitoring elektronik, dan tinjauan rekam resep dan klaim. C. Puskemas 1. Definisi Puskesmas adalah Unit Pelaksanaan Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang bertanggungjawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di suatu wilayah kerja. Misi pembangunan kesehatan yang diselenggarakan puskesms adalah mendukung tercapainya misi pembangunan kesehatan nasional dalam rangka mewujudkan masyarakat mandiri dalam hidup sehat (Depkes RI, 2006). Menurut Kepmenkes RI No. 128/Menkes/SK/II/2004 Tentang kebijakan dasar puskesms, fungsi puskesmas ditengah masyarakat yaitu: 1. Pusat Penggerak pembangunan berwawasan kesehatan a. Berupaya menggerakan lintas sektor dunia usaha di wilayah kerjanya agar menyelenggraakan pembangunan berwawasan kesehatan. b. Aktif memantau dan melaporkan dampak kesehatan dari penyelenggaraan setiap program pembangunan di wilayah kerjanya. 2. Pusat Pemberdayaan masyarakat
12 3. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan tingkat pertama secara menyeluruh, terpadu dan berkesinambungan yaitu pelayanan kesehatan perorangan dan pelayanan kesehatan masyarakat. D. Community-Based Interactive Approach (CBIA) Metode yang digunakan didapat dari metode belajar mengajar yang dahulu digunakan untuk sekolah dasar di Indonesia, dan lebih dikenal dengan nama CBIA (Cara Belajar Ibu Aktif). Metode ini telah diuji coba, dan terbukti sangat efektif dalam meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan dalam pemilihan obat. Pada mulanya metode Cara Belajar Ibu Aktif (CBIA) hanya diperuntukan untuk ibu-ibu saja, tetapi ternyata metode ini dapat digunakan oleh para pria dan remaja, sehingga namanya diubah menjadi Cara Belajar Insan Aktif, walaupun singkatannya tetap CBIA. Setelah CBIA digunakan di negara negara lain, nama CBIA sering dipanjangkan Approach menjadi (Suryawati, 2003). Community Based Berdasarkan Interactive penelitian yang dilakukan oleh Pusat Studi Farmakologi Klinik dan Kebijakan Obat metode Cara Belajar Ibu Aktif (CBIA) menunjukkan hasil yang lebih efektif dibandingkan dengan metode ceramah konvensional (Suryawati, 2003). Metode intervensi ini didasarkan pada proses belajar mandiri (self-learning process). Tutor berfungsi sebagai fasilitator diskusi, dan bila perlu menunjukan cara/jalan untuk mendapatkan jawaban atas suatu masalah. Tutor dianjurkan tidak mendominasi diskusi (Suryawati, 2003). Kegiatan dalam CBIA dilakukan dengan cara diskusi yang dibagi dalam kelompok kecil dengan anggota 5-6 orang. Narasumber berasal dari seorang apoteker, dokter, atau mahasiswa farmasi dan kedokteran (Suryawati, 2003).