BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

Transkripsi

1 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Tuberkulosis Definisi Menurut Kamus Kedokteran Dorlan (2002), tuberkulosis adalah setiap penyakit menular pada manusia dan hewan yang disebabkan oleh Mycobacterium dan ditandai dengan pembentukan tuberkel dan nekrosis kaseosa pada jaringan-jaringan. Terdapat beberapa istilah lain yang perlu diketahui dalam memahami penyakit tuberkulosis. Infeksi Mycobacterium tuberculosis yang masih dapat ditahan oleh sistem imun sehingga tidak bermanifestasi klinis disebut infeksi tuberkulosis laten, sementara jika sudah menimbulkan manifestasi klinis dengan konfirmasi isolasi organisme Mycobacterium tuberculosis pada pemeriksaan disebut tuberkulosis aktif. Tuberkulosis primer merupakan hasil dari kontak pertama dengan basil tuberkulosis sementara tuberkulosis postprimer merupakan hasil dari infeksi laten yang mengalami reaktivasi. (Weinberger, 2008) Etiologi Tuberkulosis disebabkan oleh bakteri anaerob berbentuk batang, Mycobacterium tuberculosis dari famili Mycobacteriaceae dan ordo Actinomycetales. Dari keseluruhan kompleks Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium tuberculosis adalah mikroorganisme tersering yang menginfeksi manusia. Mikroorganisme lain dalam

2 kompleks Mycobacterium tuberculosis adalah M. bovis, M. caprae, M. africanum, M. Microti, M. Pinnipedii, M.canettii (Raviglione,2008). Mycobacterium tuberculosis adalah bakteri aerobik berbentuk batang lurus atau sedikit melengkung, tidak berspora dan tidak berkapsul. Bakteri ini berukuran lebar 0,3 0,6 mm dan panjang 1 4 mm. Dinding Mycobacterium tuberculosis sangat kompleks, terdiri dari lapisan lemak cukup tinggi (60%). Penyusun utama dinding sel Mycobacterium tuberculosis ialah asam mikolat, lilin kompleks (complex-waxes), trehalosa dimikolat yang disebut cord factor, dan mycobacterial sulfolipids yang berperan dalam virulensi. Asam mikolat merupakan asam lemak berantai panjang (C60 C90) yang dihubungkan dengan arabinogalaktan oleh ikatan glikolipid dan dengan peptidoglikan oleh jembatan fosfodiester. Unsur lain yang terdapat pada dinding sel bakteri tersebut adalah polisakarida seperti arabinogalaktan dan arabinomanan. Struktur dinding sel yang kompleks tersebut menyebabkan bakteri Mycobacterium tuberculosis bersifat tahan asam, yaitu apabila sekali diwarnai akan tetap tahan terhadap upaya penghilangan zat warna tersebut dengan larutan asam alkohol. (PDPI, 2002) Manusia adalah satu-satunya reservoir bagi Mycobacterium tuberculosis. Bakteri ini menyebar melalui udara tepatnya melalui droplets dari manusia yang terinfeksi. Droplet ini berukuran 1-5πm, dimana satu kali batuk dapat menghasilkan 3000 droplet, dimana hanya 10 bacil yang diperlukan untuk menginisiasi infeksi. (Herchline, 2011)

3 2.1.3 Faktor Risiko Yang termasuk faktor resiko dari tuberkulosis paru adalah: Merokok Merokok termasuk dalam faktor resiko TBC terkait pada menurunnya sistem pernapasan seseorang dikarenakan merokok. Umur Imunitas seseorang yang telah lanjut usia, biasa lebih rendah daripada orang yang masi muda. Lingkungan Kepadatan dari lingkungan sekitar rumah Kebersihan sekitar rumah Fentilasi rumah maupun kamar Kelembapan (suhu) sekitar pemukiman Lifestyle (pola hidup) Tindakan yang mempengaruhi kesehatan pada pederita dan calon penderita tersebut yang dikaitkan dengan seberapa besar penularan akan terjadi. (Tuberkulosis Klinis,2002)

4 2.1.4 Patogenesis Infeksi primer terjadi pada saat kontak pertama kali dengan basil tuberkulosis. Basil yang terinhalasi kemudian masuk ke alveolus terminal, bermultiplikasi dan membentuk fokus Gohn. Melalui saluran lymph, basil tuberkulosis masuk ke kelenjar getah bening di hilus kemudian menyebabkan hilar lymphadenopathy. Hilar lymphadenopathy dan fokus Gohn kemudian disebut kompleks primer. Dari kompleks primer, basil tuberkulosis dapat terbawa ke kelenjarkelenjar getah bening regional, kemudian ke kelenjar getah bening lain di seluruh tubuh, ataupun melewati saluran lymph dan masuk ke pembuluh darah dan menginfeksi organ-organ lain di seluruh tubuh (Mohapatra, 2009) Menurut Wallgren dalam Smith (2003), penyakit tuberkulosis mengikuti satu pola tertentu yang terbagi dalam 4 tahap. Tahap pertama, yaitu 3-8 minggu setelah droplet yang mengandung bacil tuberkulosis sampai di alveoli, bakteri ini akan menyebar mengikuti sirkulasi limfatik ke regional lymph nodes di paru, membentuk Ghoncomplex. Tahap kedua, berlangsung sekitar 3 bulan, ditandai dengan penyebaran bakteri tuberkulosis secara hematogen ke organ-organ lain. Pada tahap ketiga, terjadi inflamasi pada permukaan pleura yang dapat menyebabkan rasa nyeri dada. Tahap ini dapat berlangsung sekitar 3-7 bulan, tetapi dapat tertunda hingga kurang lebih 2 tahun. Pada tahap ini, bakteri bebas dan komponen-komponennya berinteraksi dengan CD4 Lymphocytes dan menimbulkan reaksi inflamasi. Tahap terakhir, yaitu tahap resolusi, dimana penyakit ini tidak berkembang lagi, berlangsung selama 3 tahun. Dalam tahap ini lesi ekstrapulmonal sering menunjukkan gejala klinis, misalnya di

5 sendi atau tulang bermanifestasi sebagai nyeri punggung kronik. (Smith, 2003) Pada infeksi primer, penderita tuberkulosis umumnya tidak akan mengalami gejala yang bermakna. Hal yang akan muncul pada infeksi primer hanya respon lokal jaringan setempat dan tanda-tanda sensitisasi sistem imun oleh basil tuberkulosis yang dapat dilihat dengan tes tuberkulin yang positif. Hanya sekitar 5% infeksi primer tuberkulosis yang tidak dapat dikontrol oleh sistem imun dan menyebabkan gejala pada tuberkulosis primer. Hal ini dapat terjadi apabila seseorang mengalami imunodefisiensi oleh karena obatobatan, alkoholisme, HIV/AIDS, atau keganasan. Walaupun hampir seluruh infeksi primer dapat diatasi oleh sistem imun, tetapi belum tentu seluruh basil tereliminasi dari tubuh penderita. Sejumlah basil tuberkulosis akan tetap tinggal dalam fase dorman. (Weinberger, 2009) Pada umumnya manusia yang terinfeksi TB tidak akan mengalami perkembangan penyakit lagi setelah infeksi primer (Smith, 2003). Akan tetapi jika pada suatu saat terjadi ketidakseimbangan respon imun dan infeksi, fokus dorman basil tuberkulosis tersebut dapat menjadi aktif dan menyebabkan gejala penyakit, atau disebut juga reaktivasi tuberkulosis (Weinberger, 2009) Faktor resiko yang dapat menyebabkan perubahan dari infeksi primer asimptomatik menjadi penyakit yang aktif yaitu usia, status imun yang imunodefisiensi, malnutrisi, alkoholik, malabsorbsi, gastrektomi, pengobatan dengan steroid jangka panjang, pengunaan kemoterapi sitotoksik, silikosis. Faktor resiko yang meningkatkan resiko terinfeksi

6 tuberkulosis yaitu tinggal di lingkungan yang terlalu padat dan ventilasi yang kurang memadai.(ali, 2005) Klasifikasi (Badan Pemeriksa Nasional TB) - Klasifikasi berdasarkan organ tubuh yang terkena: Tuberkulosis paru : tuberkulosis yang menyerang jaringan (parenkim) paru. tidak termasuk pleura (selaput paru) dan kelenjar pada hilus. Tuberkulosis ekstra paru : tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru, misalnya pleura, selaput otak, selaput jantung (pericardium), kelenjar lymfe, tulang, persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kencing, alat kelamin, dan lain-lain. - Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan dahak mikroskopis, yaitu pada TB Paru: 1) Tuberkulosis paru BTA positif a) Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif b) 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan foto toraks dada menunjukkan gambaran tuberkulosis c) 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan biakan kuman TB positif d) 1 atau lebih spesimen dahak hasilnya positif setelah 3 spesimen dahak SPS pada pemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negatif dan tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT (Obat Anti-Tuberkulosis)

7 2) Tuberkulosis paru BTA negatif Kasus yang tidak memenuhi definisi pada TB paru BTA positif. Kriteria diagnostik TB paru BTA negatif harus meliputi : a) Paling tidak 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA negative b) Foto toraks abnormal menunjukkan gambaran tuberkulosis c) Tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT d) Ditentukan (dipertimbangkan) oleh dokter untuk diberi pengobat - Klasifikasi berdasarkan tingkat keparahan penyakit. 1) TB paru BTA negatif foto toraks positif dibagi berdasarkan tingkat keparahan penyakitnya, yaitu bentuk berat dan ringan. Bentuk berat bila gambaran foto toraks memperlihatkan gambaran kerusakan paru yang luas (misalnya proses far advanced ), dan atau keadaan umum pasien buruk. 2) TB ekstra-paru dibagi berdasarkan pada tingkat keparahan penyakitnya, yaitu: a) TB ekstra paru ringan, misalnya: TB kelenjar limfe, pleuritis eksudativa unilateral, tulang (kecuali tulang belakang), sendi, dan kelenjar adrenal. b) TB ekstra-paru berat, misalnya: meningitis, milier, perikarditis, peritonitis, pleuritis eksudativa bilateral,

8 TB tulang belakang, TB usus, TB saluran kemih dan alat kelamin. Catatan: Bila seorang pasien TB paru juga mempunyai TB ekstra paru, maka untuk kepentingan pencatatan, pasien tersebut harus dicatat sebagai pasien TB paru. Bila seorang pasien dengan TB ekstra paru pada beberapa organ, maka dicatat sebagai TB ekstra paru pada organ yang penyakitnya paling berat. - Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya dibagi menjadi beberapa tipe pasien, yaitu: a. Kasus baru yaitu pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu). b. Kasus kambuh (Relaps) yaitu pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, didiagnosis kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur). c. Kasus setelah putus berobat (Default ) yaitu pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan BTA positif. d. Kasus setelah gagal (Failure) yaitu pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan.

9 e. Kasus Pindahan (Transfer In) yaitu pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk melanjutkan pengobatannya f. Kasus lain yaitu semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas. Dalam kelompok ini termasuk Kasus Kronik, yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA positif setelah selesai pengobatan ulangan. Catatan: TB paru BTA negatif dan TB ekstra paru, dapat juga mengalami kambuh, gagal, default maupun menjadi kasus kronik. Meskipun sangat jarang, harus dibuktikan secara patologik, bakteriologik (biakan), radiologik, dan pertimbangan medis spesialistik Tuberkulosis Paru Definisi Definisi tuberkulosis paru menurut Dorland (2002) adalah infeksi paru oleh Mycobacterium tuberculosis Manifestasi Klinis Tanda dan gejala untuk PTB adalah batuk > 2 minggu, peningkatan produksi sputum dan batuk, dan terdapat gejala penurunan berat badan, anoreksia, fatigue, demam, dan keringat malam. Tanda yang spesifik PTB adalah haemoptysis atau adanya darah pada sputum (Varaine et al, 2010) Menurut Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis oleh Departamen Kesehatan Republik Indonesia (2007), gejala utama

10 pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau lebih. Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah, batuk darah, sesak nafas, badan lemas, nafsu makan menurun, berat badan menurun, malaise, berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik, demam meriang lebih dari satu bulan. Setiap orang yang datang ke unit pelayanan kesehatan dengan gejala tersebut diatas, dianggap sebagai seorang tersangka (suspek) pasien TB, dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung Diagnosa Semua suspek TB diperiksa 3 spesimen dahak dalam waktu 2 hari, yaitu sewaktu - pagi - sewaktu (SPS). Diagnosis TB Paru pada orang dewasa ditegakkan dengan ditemukannya kuman TB (BTA). Pada program TB nasional, penemuan BTA melalui pemeriksaan dahak mikroskopis merupakan diagnosis utama. Pemeriksaan lain seperti foto toraks, biakan dan uji kepekaan dapat digunakan sebagai penunjang diagnosis sepanjang sesuai dengan indikasinya. Tidak dibenarkan mendiagnosis TB hanya berdasarkan pemeriksaan foto toraks saja. Foto toraks tidak selalu memberikan gambaran yang khas pada TB paru, sehingga sering terjadi overdiagnosis. Gambaran kelainan radiologik Paru tidak selalu menunjukkan aktifitas penyakit (Depkes, 2007) Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Dahak Mikroskopis Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis, menilai keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi

11 penularan. Pemeriksaan dahak untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa Sewaktu-Pagi-Sewaktu (SPS). Pemeriksaan Radiologik Pemeriksaan standar ialah foto toraks PA. Pemeriksaan lain atas indikasi: foto lateral, top-lordotik, oblik, CT-Scan. Pada pemeriksaan foto toraks, tuberkulosis dapat memberi gambaran bermacam-macam bentuk (multiform). Gambaran radiologik yang dicurigai sebagai lesi TB aktif : - Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah - Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodular - Bayangan bercak milier - Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang) Gambaran radiologik yang dicurigai lesi TB inaktif : - Fibrotik - Kalsifikasi - Schwarte atau penebalan pleura

12 Gambar 2.1 Luluh paru (destroyed Lung) adalah gambaran radiologik yang menunjukkan kerusakan jaringan paru yang berat, biasanya secara klinis disebut luluh paru. Gambaran radiologik luluh paru terdiri dari atelektasis, ektasis/ multikaviti dan fibrosis parenkim paru. Sulit untuk menilai aktiviti lesi atau penyakit hanya berdasarkan gambaran radiologik tersebut. Perlu dilakukan pemeriksaan bakteriologik untuk memastikan aktivitas penyakit. Luas lesi yang tampak pada foto toraks untuk kepentingan pengobatan dapat dinyatakan sbb (terutama pada kasus BTA negatif) : - Lesi minimal, bila proses mengenai sebagian dari satu atau dua paru dengan luas tidak lebih dari sela iga 2 depan (volume paru yang terletak di atas chondrostemal junction dari iga kedua depan dan prosesus spinosus dari vertebra torakalis 4 atau korpus vertebra torakalis 5), serta tidak dijumpai kaviti - Lesi luas yaitu bila proses lebih luas dari lesi minimal.