PRODUK PERIZINAN KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KOTA PAGAR ALAM

PRODUK PERIZINAN KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KOTA PAGAR ALAM No. Jenis Layanan / Izin A. PERIZINAN 1 Izin Gangguan (HO) 2 Izin Mendirikan Bangunan (IMB) 3 Izin Tempat Usaha (SITU) Dasar Hukum Persyaratan Biaya Wakt 1. Undang Undang Nomor 28 Tahun Tahun 2009 Tentang Pajak daerah dan Retribusi Daerah 2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 27 Tahun 2009, tentang Pedoman Penetapan Izin Gangguan di Daerah 3. Peraturan Daerah Kota Pagar Alam Nomor 19 Tahun 2010 Tentang retribusi Izin Gangguan 4. Peraturan Daerah Kota pagar Alam Nomor 01 Tahun 2015 Tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kota Pagar Alam Nomor 19 Tahun 2010 Tentang retribusi Izin Gangguan 1. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 24/PRT/M/2007, tentang Pedoman Teknis Izin Mendirikan Bangunan. 2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2010, tentang Pemberian Izin Mendirikan Bangunan. 3. Peraturan Daerah Kota pagar Alam Nomor 01 Tahun 2004 Tentang Izin Mendirikan Bangunan dan Izin Membongkar Bangunan Dalam Kota Pagar Alam 4. Peraturan Daerah Kota Pagar Alam Nomor 24 Tahun 2004 Tentang Retribusi Izin Mendirikan Bangunan. 1. Undang Undang Nomor 28 Tahun Tahun 2009 Tentang Pajak daerah dan Retribusi Daerah 2. Peraturan Daerah Kota Pagar Alam Nomor 3 Tahun 2012 Tentang Surat Izin Tempat Usaha. 1. Mengisi formulir permohonan izin gangguan (H0) yang ditandatangani pemohon dan diketahui lurah dan camat sesuai lokasi tempat usaha. 2. Surat persetujuan tetangga diketahui lurah setempat,kecuali permohonan di dalam kawasan industri, kawasan berikat dan kawasan pelabuhan tidak diperlukan adanya persetujuan tetangga. 3. Fotokopi KTP pemohon dan/atau pemilik tanah. 4. Fotokopi keterangan rencana kota (KRK). 5. Fotokopi SK IMB dengan menunjukkan (lengkap dengan gambar IMB-nya). 6. Fotokopi surat-surat penguasaan tanah yang sah. 7. Jika tanah bukan miliknya sendiri dilampiri surat pernyataan tidak keberatan dari pemilik dari pemilik tanah dan ditandatangani di atas meterai cukup. 8. Jika pemohon merupakan badan hukum dilampiri fotokopi akta pendirian badan hukum. 9. Fotokopi pelunasan PBB tahun terakhir atau keterangan dari instansi yang berwenang apabila tidak terkena PBB. 10. Bagi pemohon warga negara asing dilampiri surat bukti kewarganegaraan. 11. Gambar denah tempat usaha. 12. Surat pernyataan kesanggupan menaati peraturan/ketentuan yang telah ditetapkan dan ditandatangani di atas meterai cukup. 13. Dokumen lain yang disyaratkan sesuai ketentuan yang berlaku: - Kajian lingkungan (Amdal) - Rekomendasi ketinggian bagunan dari instansi teknis - Izin lokasi/persetujuan prinsip dari bupati/walikota. - Rekomendasi instalasi pencegah bahaya kebakaran untuk bangunan yang rawan kebakaran. 1. Surat Pernyataan Persetujuan Tetangga 2. Surat Pernyataan Pemilik Tanah dan Bangunan 3. Fotokopi Surat Tanah 4. Gambar Bangunan beserta Site Plan 5. Gambar Pagar 6. Gambar Got/Riol 7. Perhitungan konstruksi beton bagi bangunan bertingkat dan perhitungan konstruksi baja bagi yang berkonstruksi baja 8. Fotokopi Lunas PBB 9. Fotokopi IMB dan Gambar Bangunan Lama untuk Revisi IMB 1. Mengisi formulir pengajuan izin tempat usaha bermeterai secukupnya. 2. Fotokopi KTP dengan menunjukkan. 3. Fotokopi bukti kepemilikan tanah: Sertifikat tanah/akta sewa notaris/akta jual beli yang telah dilegatisasi oleh pejabat Jika bukan milik sendiri harus dilengkapi dengan pernyataan Tertulis tidak keberatan dari pemilik rumah /tanah/bangunan bermeterai secukupnya atau surat perjanjian kontrak sewa tempat. 4. Fotokopi IMB beserta gambar (lampiran IMB). 5. Surat pernyataan tidak keberatan dari pemilik tanah dan/ atau bangunan yang berhimpitan dengan lokasi tempat usaha yang diketahui oleh RT, RW, dan lurah. 6. Gambar denah tempat usaha dengan dilengkapi gambar denah tanah/persil [sesuai status kepemilikan tanah atau (IMB) dan jalan di depan/samping/belakang bangunan tersebut. 7. Fotokopi akta pendirian CV/PT/yayasan/koperasi (bagi usaha yang berbadan hukum). 8. Fotokopi Dokumen Lingkungan (Amdal/UKL-UPL/SPPL) dibuktikan dengan menunjukkan dokumen

4 Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) 5 Izin Tanda Daftar Industri (TDI) 6 Izin Tanda Daftar Gudang (TDG) 7 Izin Usaha Perdagangan (SIUP) 1. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 04/PRT/M/2011 tentang Penerbitan IUJK. 2. Peraturan Daerah Nomor 10 Tahun 2010 Tentang Izin Usaha Jasa Konstruksi 1. Undang Undang Nomor 5 Tahun Tahun 1984 Tentang Perindustrian. 2. Undang Undang Nomor 28 Tahun Tahun 2009 Tentang Pajak daerah dan Retribusi Daerah 3. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 41 M/ IND/PER/6/2008, Tentang Ketentuan dan Tata Cara pemberian Izin Usaha Industri, Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri. 4. Peraturan Walikota Pagar Alam Nomor 23 Tahun 2011 Tentang Tanda Daftar Industri 1. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 16/M- DAG/PER/3/2006, Tentang Penataan dan Pembinaan Pergudangan. 2. Peraturan Walikota Pagar Alam Nomor 24 Tahun 2011 Tentang Izin Tanda Daftar Gudang. 1. Undang-undang Nomor 40 Tahun 2007, Tentang Perseroan Terbatas. 2. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 36/M/DAG/PER/9/2007 Tentang Penerbitan Surat Izin Usaha Perdagangan sebagaimana yang telah diubah dengan Peraturan Menteri Koperasi Perindustrian dan perdagangan nomor 46/M-DAG/PER/9/2009, Tentang Perubahan Penerbitan Surat Izin Usaha Perdagangan. 3. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 39/M/DAG/PER/12/2011, Tentang Perubahan kedua diatas 1. Surat permohonan Ijin Usaha Jasa Konstruksi dari perusahaan 2. Surat Kuasa (Apabila surat ijin diwakilkan) 3. Fotokopi Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang telah diterbitkan oleh Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK), dengan memperlihatkan yang asli 4. Fotokopi Tanda Bukti Pembayaran Izin 5. Fotokopi KTP Direktur 6. Fotokopi Surat Keterangan Tenaga Ahli (SKA) dari Asosiasi Pekerja Konstruksi yang diakui LPJK untuk PT yang memiliki grade 5 dan seterusnya 7. Fotokopi Surat Sertifikat Kterampilan tenaga Kerja (SKTK) dari Asosiasi Pekerja konstruksi yang diakui LPJK untuk grade 2-4 8. Fotokopi Akte Pendirian dan Perubahan Perusahaan yang ditandatangani oleh Notaris yang telah disahkan oleh Instansi berwenang 9. Fotokopi Surat keterangan Domisili Usaha (SKDU) dengan memperlihatkan dokumen asli 10. Fotokopi NPWP 11. Fotokopi Pengusaha Kena Pajak 12. Fotokopi IUJK lama (bagi Perusahaan yang memperpanjang ijin usaha) 13. Pas foto terakhir Direktur/Pimpinan Badan usaha sebanyak 2 lembar dengan ukuran 3x4 berwarna dan terbaru 14. Bukti kepemilikan Tempat Usaha/Bukti Sewa 15. Fotokopi IMB 1 1. Mengisi formulir permohonan dengan data yang lengkap. 2. Fotokopi KTP yang masih berlaku 3. Fotokopi Izin Gangguan (HO) 4. Surat Izin Tempat Usaha (SITU) 5. Fotokopi NPWP 6. Fotokopi Akte Perusahaan (Bagi Usaha yang berbadan Hukum) 7. Surat Keterangan Perubahan (untuk perubahan) 8. Pas Photo uk. 3 x 4 berwarna sebanyak 3 lembar 9. Materai Rp. 6.000 sebanyak 2 lembar 10. Daftar Tenaga Kerja 11. Daftar Peralatan Mesin dan Harga 12. Izin Usaha Kesehatan untuk usaha makanan dan minuman 13. Tanda Daftar Industri (TDI) yang telah habis masa berlakunya untuk perpanjangan 1 1. Surat permohonan TDG yang ditandatangani pemohon di atas meterai. 2. Surat kuasa bita pemohon berhalangan untuk mengurus perizinan. 3. Fotokopi KTP penanggung jawab/pemilik/pengurus gudang. 4. Fotokopi NPWP perusahaan. 5. Fotokopi SIUP. 6. Fotokopi IMB. 7. Peta lokasi gudang. 8. Melampirkan surat perjanjian berkekuatan hukum jika pemohon bukan pemilik gudang. 9. Keterangan tertulis barang jenis tertentu yang akan disimpan. 10. Fotokopi Dokumen Lingkungan (Amdal/UKL-UPL/SPPL) dibuktikan dengan menunjukkan dokumen Perusahaan Perseroan Terbatas (PT) : 1. Fotokopi akta notaris pendirian perusahaan. 2. Fotokopi surat keputusan pengesahan badan hukum dari Menteri Hukum dan HAM. 3. Fotokopi KTP pemilik/direktur utama/penanggung jawab perusahaan. 4. Fotokopi NPWP perusahaan. 5. Fotokopi surat izin tempat usaha (SITU) dari pemerintah daerah setempat bagi kegiatan usaha perdagangan yang dipersyaratkan SITU berdasarkan ketentuan undang-undang gangguan (H0). 6. Neraca perusahaan. 7. Fotokopi Dokumen Lingkungan (Amdal/UKL-UPL/SPPL) dibuktikan dengan menunjukkan dokumen

Perubahan Menteri Perdagangan Nomor 36/M/ DAG/PER/9/2007, Tentang Penerbitan Surat Izin Usaha Perdagangan. 4. Peraturan Daerah Kota Pagar Alam Nomor 02 Tahun 2012 Tentang Izin Usaha Perdagangan. Koperasi: 1. Fotokopi akta pendirian koperasi yang telah mendapatkan pengesahan dari instansi berwenang. 2. Fotokopi KTP pimpinan/penanggung jawab koperasi. 3. Fotokopi NPWP perusahaan. 4. Fotokopi surat izin tempat usaha (SITU) dari pemerintah daerah setempat bagi kegiatan usaha perdagangan yang dipersyaratkan SITU berdasarkan ketentuan undang-undang gangguan (H0). 5. Neraca perusahaan. Perusahaan persekutuan (Firma, CV, Partnership) : 1. Fotokopi surat akta pendirian perusahaan/akta notaris yang telah didaftarkan pada pengadilan negeri. 2. Fotokopi KTP pemilik/penanggung jawab perusahaan. 3. Fotokopi NPWP perusahaan. 4. Fotokopi surat izin tempat usaha (SITU) dari pemerintah daerah setempat bagi kegiatan usaha perdagangan yang dipersyaratkan SITU berdasarkan ketentuan undang-undang gangguan (H0). 5. Fotokopi neraca perusahaan. 8 Izin Tanda Daftar Perusahaan (TDP) 1. Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 Tentang Wajib Daftar Perusahaan. 2. Peraturan menteri Perdagangan Nomor 37/M/DAG/PER/9/2007 Tentang Penyelenggaraan Pendaftaran Perusahaan. Perusahaan Perorangan: 1. Fotokopi KTP pemilik/penanggung jawab perusahaan. 2. Fotokopi NPWP perusahaan. 3. Fotokopi surat izin tempat usaha (SITU) dari pemerintah daerah setempat bagi kegiatan usaha perdagangan yang dipersyaratkan SITU berdasarkan ketentuan undang-undang gangguan (H0). 4. Neraca perusahaan. 5. Fotokopi Dokumen Lingkungan (Amdal/UKL-UPL/SPPL) dibuktikan dengan menunjukkan dokumen Perusahaan Perseroan Terbatas (PT): 1. Fotokopi akta pendirian perseroan. 2. Fotokopi akta perubahan pendirian perseroan (apabila ada). 3. Asli dan fotokopi keputusan pengesahan sebagai badan hukum dan persetujuan perubahan bagi PT yang telah berbadan hukum sebelum diberlakukannya UU PT. 4. Fotokopi KTP atau paspor direktur utama/penanggung jawab PT. 5. Fotokopi izin usaha atau surat keterangan yang dipersamakan dengan itu yang diterbitkan oleh instansi Koperasi : 1. Fotokopi akta pendirian koperasi. 2. Fotokopi KTP pengurus. 3. Fotokopi surat pengesahan sebagai badan hukum dari pejabat 4. Fotokopi izin usaha atau surat keterangan yang dipersamakan dengan itu yang diterbitkan oleh instansi 5. Fotokopi Dokumen Lingkungan (Amdal/UKL-UPL/SPPL) dibuktikan dengan menunjukkan dokumen Perusahaan komanditer (CV) : 1. Fotokopi akta pendirian perusahaan. 2. Fotokopi KTP atau paspor penanggung jawab/pengurus CV. Perusahaan Firma:

1. Fotokopi akta pendirian perusahaan (apabila ada). 2. Fotokopi KTP atau paspor penanggung jawab/pengurus firma. Perusahaan Perorangan 1. Fotokopi akta pendirian perusahaan (apabila ada). 2. Fotokopi KTP penanggung jawab/pemilik. Perusahaan Lain : 1. Fotokopi akta pendirian perusahaan (apabila ada). 2. Fotokopi KTP atau paspor penanggung jawab perusahaan. 9 Izin Usaha Alat Angkutan 1. Undang-undang Nomor 14 Tahun 1992 tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan 2. Undang Undang Nomor 22 Tahun 2009 tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan 3. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 1993 tentang Angkutan Jalan 4. Keputusan Menteri Perhubungan Nomor KM.69 Tahun 1993 tentang Penyelenggaraan Angkutan Barang di Jalan 5. Keputusan Menteri Perhubungan Nomor KM.35 Tahun 2003 tentang Penyelenggaraan Angkutan Orang di Jalan dengan Kendaraan Umum 6. Peraturan Walikota Pagar Alam Nomor 18 Tahun 2011 Tentang Izin Usaha Alat Angkutan Kantor cabang, kantor pembantu, dan perwakitan perusahaan: 1. Fotokopi akta pendirian perusahaan (apabila ada) atau surat penunjukan atau surat keterangan yang dipersamakan dengan itu, sebagai kantor cabang, kantor pembantu, dan perwakilan perusahaan. 2. Fotokopi KTP atau paspor penanggung jawab perusahaan. yang berwenang atau kantor pusat perusahaan yang bersangkutan. Berbentuk Badan Hukum : 1. Mengisi formulir permohonan dengan data yang lengkap. 2. Fotokopi KTP yang masih berlaku 3. Fotokopi Izin Gangguan (HO) / Surat Izin Tempat Usaha (SITU) / Izin Usaha Angkutan 4. Fotokopi NPWP 5. Fotokopi Akte Perusahaan (Bagi Usaha yang berbadan Hukum) 6. Surat Keterangan Perubahan (untuk perubahan) 7. Pas Photo uk. 3 x 4 berwarna sebanyak 3 lembar 8. Materai Rp. 6.000 sebanyak 2 lembar 9. Surat bukti kepemilikan atau penguasaan kendaraan bermotor disertai dengan data kendaraan dimaksud (Fotokopi STNK dan Uji Kendaraan / KIR) 10. Surat pernyataan kesanggupan untuk menyediakan fasilitas penyimpanan (pool) kendaraan 11. Rekomendasi dari DPC Organda 12. Izin Angkutan yang telah habis masa berlakunya untuk perpanjangan 13. Fotokopi Dokumen Lingkungan (Amdal/UKL-UPL/SPPL) dibuktikan dengan menunjukkan dokumen 10 Izin Trayek Angkutan Usaha Individu : 1. Fotokopi BPKB & STNK 2. Fotokopi KTP 3. Fotokopi Buku Tanda Lulus Uji 4. Rekomendasi dari DPC ORGANDA 5. Kartu Izin Usaha yang Lama untuk Perpanjangan atau Perubahan 1. Mengisi formulir permohonan dengan data yang lengkap. 2. Fotokopi KTP yang masih berlaku

11 Izin Reklame 1. Peraturan Daerah Kota Pagar Alam Nomor 22 Tahun 2003 Tentang Pajak Reklame. 2. Peraturan Daerah Kota Pagar Alam Nomor 4 Tahun 2012 Tentang Izin Penyelenggaraan Reklame. 3. Fotokopi Izin Gangguan (HO) 4. Surat Izin Tempat Usaha (SITU) 5. Izin Usaha Angkutan 6. Fotokopi Akte Perusahaan (Bagi Usaha yang berbadan Hukum) 7. Surat Keterangan Perubahan (untuk perubahan) 8. Pas Photo uk. 3 x 4 berwarna sebanyak 3 lembar 9. Materai Rp. 6.000 sebanyak 2 lembar 10. Daftar Armada 11. Rekomendasi dari Dinas Perhubungan, Komunikasi dan Informasi 12. Izin Trayek yang telah habis masa berlakunya untuk perpanjangan 1. Mengisi formulir pengajuan izin pemasangan reklame tetap yang bermeterai. 2. Fotokopi KTP pemohon. 3. Gambar rencana reklame disertai dengan gambar titik lokasi. 4. Fotokopi izin tempat usaha atau izin gangguan. 5. Surat pernyataan tidak keberatan dari pemitik Lahan (persil) diatas kertas bermeterai untuk rektame yang dipasang pada tanah milik orang lain. 6. Fotokopi bukti setor dari DPPKA Syarat Tambahan : 1. Billboard Untuk Ukuran mulai dari 6m s/d 6m keatas. - Surat Kuasa (apabila pengurusan ijin di wakilkan. - Izin Mendirikan Bangunan (IMB). - Formulir Surat Permohonan dan Surat Pernyataan. - Fotokopi Akte Pendirian Perusahaan dan Pengesahannya (bagi yang berbadan hukum). - Bukti kepemilikan lahan ata bukti sewa lahan bila menggunakan lahan swasta, perorangan atau pemerintah. - Asuransi Reklame. - Ijin Operational Usaha (untuk billboard pengenal usaha). 2. Billboard Ukuran Kurang dari 6m. - Surat Kuasa (apabila pengurusan ijin di wakilkan - Formulir Surat Permohonan dan Surat Pernyataan - Gambar Design dan Konstruksi Sederhana. Sesuai dengan ketentuan yang berlaku - Fotokopi KTP / SIM / PASSPORT - Ijin Operational Usaha (untuk billboard pengenal usaha) - Gambar / denah titik lokasi pemasangan Reklame (peta lokasi) - Foto titik lokasi dan foto Reklame (apabila sudah terpasang) - Bukti sewa lahan bila menggunakan lahan swasta, perorangan atau pemerintah 12. Izin Usaha Kepariwisataan (SIUK) 1. Undang-Undang No. 10 Tahun 2009 tentang Kepariwisataan. 2. Permenbudpar No.: PM. 85/HK.501/MKP/2010 Tentang Tata Cara Pendaftaran Usaha Jasa Perjalanan Wisata. 3. Peraturan Daerah Kota Pagar Alam Nomor 17 Tahun 2003 Tentang Izin Usaha Kepariwisataan Di Kota Pagar Alam. 3. Spanduk / Umbul-umbul / Banner - Formulir Surat Permohonan dan Surat Pernyataan - Permohonan Pemasangan paling lambat sebelum penayangan / pemasangan - Fotokopi Identitas Diri (KTP / SIM / PASSPORT) - Foto Spanduk yang akan dipasang - Membawa Materi Spanduk/Umbul-umbul/Banner yang akan dipasang - Gambar titik lokasi pemasangan spanduk (peta lokasi) - Foto titik lokasi pemasangan - Tanda Bukti sewa lahan bila menggunakan lahan swasta, perorangan atau pemerintah - Surat Pernyataan Penanggung jawab 1. Fotokopi KTP. 2. Fotokopi H0 (izin gangguan). 3. Fotokopi IMB. 4. Fotokopi bukti kepemilikan tempat. 5. Fotokopi NPWP. 6. Perjanjian kontrak/sewa (apabila pemohon bukan pemilik tanah). 7. Denah ruangan. 8. Proposal rencana usaha. 9. Fotokopi Dokumen Lingkungan (Amdal/UKL-UPL/SPPL) dibuktikan dengan menunjukkan dokumen

13 Izin Praktek Dokter A Izin Praktek Dokter Umum B Izin Praktek Dokter Gigi C Izin Praktek Dokter Spesialis 1. Undang-Undang No.36 Tahun 2009 tentang Kesehatan. 2. Undang-Undang No. 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan. 3. Undang Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran. 4. Undang Undang Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan 5. Permenkes RI No. 14I9/ Menkes/Per/X/2005 tentang Penyelenggaraan Praktik Dokter dan Dokter Gigi. 6. Peraturan Menteri Kesehatan No. 512/ Menkes/PER/IV/2007 tentang izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran. 7. Peraturan walikota Pagar Alam Nomor 21 Tahun 2011 Tentang Izin Praktek Dokter Umum/Gigi/Spesialis. 1. Fotokopi surat tanda registrasi dokter atau surat tanda registrasi dokter gigi yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku. 2. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari sarana Pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya. 3. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik. 4. Pasfoto. 5. Fotokopi KTP. 6. Pemberitahuan kepada Kepala puskesmas Wilayah setempat. 7. Surat izin dari pimpinan instansi/sarana Pelayanan kesehatan di mana dokter dan dokter gigi dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana Pelayanan kesehatan pemerintah atau sarana Pelayanan kesehatan yang ditunjuk pemerintah). 8. Sket Denah Bangunan Praktek (untuk praktek perorangan) 3 5 ha 14 Izin Keperawatan 1. Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan. 2. Undang-Undang No. 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan. A Izin Praktek Bidan 3. Undang Undang Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga B Izin Kerja Perawat Kesehatan 4. Keputusan Menteri Kesehatan No 900/Menkes/SK/VII/2002 tentang Registrasi dan Praktik Bidan. 5. Keputusan Menteri Kesehatan No.1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang Registrasi dan Praktik Perawat. 6. Peraturan walikota Pagar Alam Nomor 20 Tahun 2011 Tentang Izin Praktek Bidan/ Perawat. 15 Izin Apoteker 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan A Izin Kerja Apoteker 2. Undang Undang Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan 3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1999 tentang Tenaga Kesehatan 4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1332/MENKES/SK/X/2002 tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Apotik 16 Izin Apotek 1. Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan. 2. Undang-Undang No. 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan. A Izin Apotek 3. Keputusan Menteri Kesehatan No.: 1332/Menkes/SK/X/2002 B Izin Toko Obat tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan No. 922/Menkes/PeR/X/1993 tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian izin Apotek. 4. Undang-Undang No. 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika. 5. Kepmenkes RI No.1331/Menkes/SK/X/2002 tentang Perubahan Permenkes RI No. 167/Kab/B.VII/72 tentang Pedagang Obat Eceran. Bidan : 1. Fotokopi ijazah bidan / perawat. 2. Surat persetujuan atasan, bila dalam pelaksanaan masa bakti atau sebagai pegawai negeri atau pegawai pada sarana kesehatan. 3. Surat keterangan sehat dari dokter. 4. Rekomendasi dari organisasi profesi. 5. Pasfoto Perawat : 1. Fotokopi surat izin perawat (SIP). 2. Fotokopi ijazah terakhir. 3. Surat keterangan sehat dari dokter. 4. Surat keterangan dari pimpinan sarana Pelayanan kesehatan. 5. Surat rekomendasi dari organisasi profesi. 6. Pasfoto. 1. Fotokopi ijazah Apoteker (dilegalisir) 2. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA) 3. Rekomendasi dari organisasi Profesi (IAI); 4. Surat keterangan sehat dari dokter 5. Surat pernyataan memiliki tempat praktik profesi atau surat keterangan dari pimpinan kefarmasian; 6. Pas Photo 4 x 6 sebanyak 2 Lembar. Apotek : 1. Fotokopi surat izin kerja (SlK)/surat penugasan dilampiri SK penempatan apoteker tidak berkedudukan sebagai PNS. 2. Fotokopi KTP apoteker. 3. Daftar asisten apoteker dilampiri dengan: Fotokopi KTP dan Fotokopi SIK asisten apoteker. 4. Rekomendasi ISFI (Ikatan Sarjana Farmasi Indonesia). 5. Surat izin dari atasan bagi pemohon PNS/TNI/instansi pemerintah lainnya. 6. Surat perjanjian kerja sama apoteker dan pemilik sarana apoteker. 7. Surat pernyataan PSA (pemilik sarana apotek) tidak pernah terlibat pelanggaran perundang-undangan di bidang farmasi. 8. Denah bangunan apotek dan denah situasi apotek terhadap apotek lain. 9. Daftar rincian atat perlengkapan apotek. 10. Fotokopi surat Sertifikat tanah hak milik/sewa/kontrak 11. Fotokopi Dokumen Lingkungan (Amdal/UKL-UPL/SPPL) dibuktikan dengan menunjukkan dokumen 3-5 ha Toko Obat/Pengecer : 1. Fotokopi ijazah sekolah menengah farmasi. 2. Fotokopi surat izin kerja (SlK).

17 Izin Balai Pengobatan/Klinik 18 Izin Laboratorium Klinik 19 Izin Operasional Rumah Sakit 1. Undang-Undang No. 35 Tahun 2009 tentang Kesehatan. 2. Undang-Undang No. 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan. 3. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 920/MenKes/Per/XII/86 tentang Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta di Bidang Medik. 1. Undang-Undang No.36 Tahun 2009 tentang Kesehatan. 2. Undang-Undang No.23 Tahun 1992 tentang Kesehatan. 3. Keputusan Menteri Kesehatan No. 04/Menkes/SK/I/2O02 tentang Laboratorium Kesehatan Swasta. 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan. 2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 920/ Menkes/Per/XII/86 tentang Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta di Bidang Medik. 3. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan Nomor HK.0006 3.5.5797 tentang Petunjuk Pelaksanaan Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta dibidang Medik Spesialis. 3. Fotokopi kartu tanda penduduk (KTP). 4. Surat pernyataan Bertempat tinggalsesuai dengan KTP. 5. Fotokopi sertifikat tanah dan bangunan hak milik atau sewa. 6. Fotokopi NPWP pemilik toko obat berizin. 7. Surat keterangan sehat. 8. Surat pernyataan tidak pernah terlibat pelanggaran perundang- Undangan di bidang Farmasi. 9. Denah bangunan toko obat. 10. Surat pernyataan sanggup menjadi penanggung jawab. 11. Surat keterangan tidak bekerja pada toko obat lain. 12. Membayar biaya retribusi dan biaya operasi. 13. Fotokopi Dokumen Lingkungan (Amdal/UKL-UPL/SPPL) dibuktikan dengan menunjukkan dokumen 1. Permohonan di atas kertas bermeterai. 2. Salinan/fotokopi akta pendirian lembaga berbadan hukum. 3. Fotokopi KTP dan riwayat pengalaman kerja yang disahkan oleh instansi tempat yang bersangkutan bekerja (bagi pemohon perorangan). 4. Denah bangunan dan keterangan ukuran luas tiap ruangan. 5. Daftar tenaga profesi kesehatan dan struktur organisasi Pelayanan. 6. Rekomendasi Kepala Puskesmas/Direktur Rumah Sakit Umum. 7. Data dokter penanggung jawab: - Surat pernyataan kesanggupan, - Ijazah dokter, - SIP dokter, - Surat keterangan tidak keberatan dari atasan langsung bagi PNS. 8. Data tenaga pelaksana harian (perawat, bidan, atau yang lainnya): - Surat pernyataan kesanggupan, - Ijazah perawat, bidan, SlB, dan ijazah tenaga lainnya, - Surat keterangan tidak keberatan dari atasan langsung bagi PNS. 9. IPAL (instatasi pengolahan air timbah). 10. Fotokopi Dokumen Lingkungan (Amdal/UKL-UPL/SPPL) dibuktikan dengan menunjukkan dokumen 11. Surat pernyataan tertulis di atas kertas bermeterai sanggup melaksanakan kegiatan Pelayanan sesuai peraturan perundangan. 12. Sanggup membina peran serta masyarakat setempat dalam pembangunan kesehatan lingkungan. 13. Surat keterangan status bangunan dan tanah. 14. izin H0 (gangguan). 15. Salinan fotokopi izin bangunan dari Pemda setempat. 1. Fotokopi kartu identitas diri. 2. Denah lokasi dengan situasi sekitarnya dan denah bangunan yang diusulkan. 3. Surat pernyataan kesediaan mengikuti program pemantapan mutu. 4. Data kelengkapan bangunan. 5. Data kelengkapan peralatan 1. Izin Prinsip; 2. Fotokopi akte notaris ; 3. Fotokopi sertifikat tanah ; 4. Fotokopi IMB ; 5. Fotokopi HO/SIUP ; 6. Struktur organisasi disahkan Direktur Rumah Sakit ; 7. Surat pernyataan ; 8. Dokumen AMDAL/UPL-UKL ; 9. Surat penunjukan direktur ; 10. Surat kesanggupan direktur ; 11. Pas photo pimpinan 4 x 6 = 4 lembar ; 12. Fotokopi KTP pimpinan ; 13. Fotokopi Ijazah pimpinan ; 14. Denah bangunan, SPAL, dan jaringan listrik;

20 Izin Pemanfaatan Kayu 21 Izin Usaha Penumpukan Kayu dan Hasil Hutan Bukan Kayu pada Depot/Kios 1. Permenhut Nomor P.14/menhut-II/2011 Tentang Izin Pemanfaatan Kayu 2. Peraturan Walikota Pagar Alam Nomor 19 Tahun 2003 Tentang Izin Pemanfaatan Kayu dan Izin Keopemilikan Gergaji Rantai/Chainsaw 1. Undang Undang Nomor 41 Th. 1999 Tentang Kehutanan 2. Peraturan Pemerintah No 6 Th 2007 Tentang Tata Cara Dan Penyusunan Rencana Pengelolaan Hutang Serta Pemanfaatan Hutan 3. Permenhut No. P.46/Menhut-11/2009 Tentang Tatacara Pemberian Izin Pemungutan Hasil Hutan Kayu Dan Hasil Hutan Bukan Kayu Pada Hutan Produksi 4. Permenhut Nomor P.14/menhut-II/2011 Tentang Izin Pemanfaatan Kayu 5. Peraturan Walikota Pagar Alam Nomor 19 Tahun 2003 Tentang Izin Pemanfaatan Kayu dan Izin Keopemilikan Gergaji Rantai/Chainsaw 22 Izin Lokasi 1. Peraturan Menteri Negara Agraria/Kepala BPN Nomor 2 Tahun 1993 tentang Tata Cara Memperoleh Izin Lokasi dan Hak Atas Tanah bagi Perusahaan dalam rangka Penanaman Modal. 2. Peraturan Menteri Agraria / Kepala BPN Nomor 2 Tahun 1999 tentang Izin Lokasi 15. Daftar sarana dan prasarana lainnya. 1. Surat Permohonan 2. Fotokopi KTP Pemohon 3. Fotokopi Surat Izin Usaha 4. Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan 5. Fotokopi NPWP 6. Surat Keterangan Tempat Usaha Mengetahui Kepala Desa/Lurah Dan Camat 7. Sket/Denah Lokasi 8. Rekomendasi Kepala Dinas Kehutanan Dan Perkebunan Setempat 9. Rekomendasi Camat Setempat 10. Daftar Alat Kerja 11. Izin Lingkungan (Amdal/Ukl Upl/Sppl) 12. Rekomendasi Dari : A. Kepala Dinas Kehutanan dan Perkebunan B. B. Satpol PP 1. Surat Permohonan 2. Fotokopi KTP Pemohon 3. Fotokopi Surat Izin Usaha 4. Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan 5. Fotokopi NPWP 6. Surat Keterangan Tempat Usaha Mengetahui Kepala Desa/Lurah Dan Camat 7. Sket/Denah Lokasi 8. Rekomendasi Kepala Dinas Kehutanan Dan Perkebunan Setempat 9. Rekomendasi Camat Setempat 10. Daftar Alat Kerja 11. Izin Lingkungan (Amdal/Ukl Upl/Sppl) 12. Rekomendasi Dari : C. Kepala Dinas Kehutanan dan Perkebunan D. B. Satpol PP 1. Fotokopi KTP ; 2. Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan ; 3. Fotokopi NPWP ; 4. Fotokopi surat persetujuan Presiden / Kepala BKPM bagi pemohon yang menggunakan fasilitas PMA / PMDN atau persetujuan prinsip dari instansi teknis untuk badan usaha yang tidak menggunakan fasilitas penanaman modal ; 5. Pertimbangan Teknis Pertanahan dari BPN 6. Rekomendasi Izin Pemanfaatan Ruang dari Bappeda; 7. Peta Lokasi; 8. Surat pernyataan kesanggupan untuk melakukan pembebasan tanah dan/atau menyediakan tempat penampungan bagi pemilik tanah/yang berhak atas tanah ; 9. Uraian / Garis besar rencana proyek; 14 har 23 Izin Mendirikan Tower 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 1999 tentang Telekomunikasi. 2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal. 3. Peraturan Pemerintah Nomor 52 tentang Penyelenggaraan Telekomunikasi. 4. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2000 tentang Penggunaan Spektrum Frekuensi Radio dan Orbit Satelit. 5. Peraturan Pemerintah Nomor 70 Tahun 2001 tentang Keamanan dan Keselamatan Pekerjaan. 6. Peraturan Menteri Komunikasi dan Informasi Nomor 2/PER/M.KOMINFO/3/2008 tentang Pedoman Pembangunan dan Penggunaan Menara bersama Telekomunikasi. 7. Peraturan bersama Menteri Dalam Negeri, Menteri Pekerjaan Umum, Menteri Komunikasi dan Informatika dan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 18 Tahun 2009, 1. Rekomendasi dari DISHUBKOMINFO 2. Fotokopi KTP 3. Fotokopi NPWP 4. Fotokopi Akte Pendirian Badan Usaha 5. Fotokopi Izin Usaha Penyelenggaraan Telekomunuikasi 6. Gambar Teknis Menara dan Perhitungan Teknis Konstruksi 7. Bukti Kepemilikan Tanah 8. IMB Gedung bila menara dibangun diatas gedung 9. Surat Pernyataan Siap Digunakan untuk menara telekomunikasi bersama 10. Rekomendasi dari Kecamatan 11. Surat Persetujuan Warga Sekitar diketahui oleh Lurah Setempat 12. Advis Planning dari Bappeda 13. Fotokopi UKL-UPL/SPPL 14. Fotokopi Izin Gangguan

24 Izin Usaha Pendidikan A Izin Pendidikan Pendirian Kursus / Bimbel B Izin Pendirian TK/PAUD/SD C Izin Pendirian SMP/SMA D Izin Pendirian Perguruan Tinggi Nomor 07/PRT/M/2009, Nomor 19/PER/M.KOMINF/03/2009 Tentang Pedoman Pembangunan dan Penggunaan Bersama Menara Telekomunikasi. 8. Peraturan Walikota Pagar Alam Nomor 08 Tahun 2010 Tentang Izin Mendirikan Tower. 9. Peraturan Walikota Pagar Alam Nomor 30 Tahun 2013 Tentang Izin Penyelenggaraan dan Pengendalian Tower. 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional 2. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Pendidikan Nasional 3. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 42 Tahun 2009 tentang Standar Pengelola Kursus 4. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan 5. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2010 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan 6. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 41 Tahun 2009 tentang Standar Pembimbing Pada Kursus dan Pelatihan 7. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 81 Tahun 2013 tentang pendirian Satuan Pendidikan Non Formal 8. Peraturan Menteri Pendidikan No. 36 Tahun 2014 Tentang Pedoman Pendirian, Perubahan, dan Penutupan Satuan Pendidikan Dasar dan Menengah Izin Pendidikan Formal 1. Surat Permohonan Bermaterai 2. Fotokopi KTP pemohon atau penanggungjawab yang masih berlaku 3. FotokopiAkte Pendirian Badan Hukum dan perubahannya 4. FotokopiSurat Pengesahan Badan Hukum dari pejabat yang berwenang 5. FotokopiIMB 6. FotokopiIzin Gangguan (HO) 7. FotokopiNPWP 8. Pas foto berwarna uk 4 x 6 sebanyak 2 lembar 9. Proposal Penyelenggaraan Pendidikan Formal 10. Rekomendasi dari pejabat berwenang 11. Surat Kuasa bagi pengurusan yang dikuasakan 12. Fotokopi Dokumen Lingkungan (Amdal/UKL-UPL/SPPL) dibuktikan dengan menunjukkan dokumen Izin Pendidikan Non Formal 1. Surat Permohonan Bermaterai 2. FotokopiKTP pemohon atau penanggungjawab yang masih berlaku 3. FotokopiAkte Pendirian Badan Hukum dan perubahannya 4. FotokopiSurat Pengesahan Badan Hukum dari pejabat yang berwenang 5. FotokopiIMB 6. FotokopiIzin Gangguan (HO) 7. FotokopiNPWP 8. Pas foto berwarna uk 4 x 6 sebanyak 2 lembar 9. Proposal Penyelenggaraan Pendidikan Non Formal 10. Rekomendasi dari pejabat berwenang 11. Surat Kuasa bagi pengurusan yang dikuasakan 12. Fotokopi Dokumen Lingkungan (Amdal/UKL-UPL/SPPL) dibuktikan dengan menunjukkan dokumen 7 Hari