KARTU PENCATATAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT A. PENGKAJIAN 1. Identitas Pasien Nama Lengkap : Nadia Jenis Kelamin : L / P Tempat tgl. Lahir : 29/12/1990 Agama :hindu... Pekerjaan : mahasisiwa Bangsa :indonesia Alamat : jln.raya sesetan Gol. Darah : No Telpon :... 2. Keluhan Pasien 1). Keluhan utama : Gigi belakang kiri bawah berlubang terasa ngilu, bila dipakai makan manis, asam dan minum minuman yang dingin, sekarang tidak sakit. 2). Keluhan tambahan : Gusi berdarah saat menggosok gigi. 3. Riwayat Kesehatan Umum : Pasien merasa dalam keadaaan sehat Selama 5 tahun terakhir ini, pasien pernah dinyatakan mengalami penyakit serius, menjalani operasi dan atau di rawat inap di rumah sakit? Kalau YA...sebutkan nama penyakitnya :... Pasien mempunyai kelainan pembekuan darah Pasien mempunyai reaksi alergi terhadap halhal sebagai berikut : Makanan... Obatobatan... Obat yang disuntik(obat bius)... Cuaca dan lainlain... Pasien sedang dalam perawatan / mengkonsumsi obat yang diresepkan/tidak diresepkan oleh dokter/dokter gigi 4. Riwayat Kesehatan Gigi : 1. Pasien pernah di rawat gigi sebelumnya 2. Kalau sudah pernah dirawat, apakah pengalaman perawatannya tidak memuaskan atau menjadikan cemas/takut untuk diperiksa ulang? 3. Pasien mengetahui bagaimana cara memelihara kesehatan gigi dan mulut yang baik dan benar 4. Pasien melakukan menyikat gigi minimal 2 kali sehari setelah makan pagi dan sebelum tidur malam 5. Pasien menyikat gigi dengan cara yang benar, tepat dan cermat 6. Pasien mengurangi makanan yang manis dan lengket 7. Pasien memperbanyak makan buahbuahan dan sayuran yang berserat 8. Pasien mempunyai kebiasaan sebagai berikut : Minum teh / kopi Minum minuman beralkohol Minum minuman bersoda Merokok Mengunyah satu sisi Mengunyah sirih/tembakau Menggigitgigit benda keras Bruxism YA YA TIDAK TIDAK
5. Pemeriksaan Extra Oral : 1. Muka : Simetris/ tidak simetris 2. Kelenjar limpe : Kanan Teraba / Tidak Teraba Keras / Lunak Sakit / Tidak Sakit 6. Pemeriksaan Intra Oral 1) Pemeriksaan gigi geligi a) Index pengalaman karies deft : DMFT : d= D= 4 e= M= 0 e= F= 1 deft= DMFT = b) Index keberishan mulut Debris Index Kalkulus Index Skor OHIS : Kriteria OHIS : c) Pemeriksaan jaringan keras gigi (termasuk kalkulus) 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 Gigi Inspeksi Thermis Sondasi Perkusi Druk Mobiliti Data/ masalah 37 Karies oklusal + ngilu Profund a KMD 36 Karies oklusal Ngilu Superfi sialis 24 Karies buccal ngilu superfis ialis
d) Pemeriksaan Mukosa Mulut 1. Lidah : normal 2. Pipi : normal 3. Bibir : normal 4. Palatum : normal 5. Gusi : Kelainan yang ditemukan : Gigi 37 Lokasi Konsistensi Bentuk papil Bentuk Margin bukal palatal labial lingual kenyal lunak runcing bulat normal abnor mal Warna Putih Data/ masalah KMD 36 24 Putih putih
e) Kelainan/anomali gigi 1. Bentuk : normal 2. Jumlah : normal 3. Ukuran : normal 4. Posisi : normal 5. Warna : normal f ) Informed Consent : Yang bertanda tangan di bawah ini : Saya, pasien : Nama : Nadia Umur : 19 Tahun Alamat : jln.raya sesetan Orang tua / Wali Pasien : Nama : Suandi Umur : 36 tahun Alamat : jln.raya sesetan Menyatakan telah mendapat penerangan mengenai pemeriksaan dan perawatan yang akan dilaksanakan terhadap saya / anak saya, dengan akibat sampingan yang mungkin terjadi, jumlah kunjungan yang harus dilaksanakan serta biaya yang harus dibayar untuk pemeriksaan dan perawatan dimaksud. Selanjutnya saya memberikan persetujuan kepada perawat gigi yang di tunjuk untuk melaksanakan tindakan asuhan keperawatan gigi kepada saya/anak saya sesuai dengan yang telah dijelaskan kepada saya sebelumnya. Persetujuan ini diberikan dengan penuh kesadaran akan kemungkinan terjadinya akibat sampingan dari tindakan tersebut diatas. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggungjawab Denpasar 25/04/2012 Yang menyatakan Orang tua/ Wali Pasien
Pasien ( Nadia ) (Suandi ) ( Pernyataan pelaksana perawatan gigi : Saya menyatakan bahwa saya telah menjelaskan sifat dan tujuan serta kemungkinan akibat yang akan timbul dari tindakan perawatan gigi ini kepada pasien sendiri/orang tua/wali/istri/suami/keluarga lainnya terkecuali pasien tak sadar/gangguan mental. Denpasar 25/04/2012 Yang menyatakan Operator (Perawat Gigi / Mahasiswa) (Sandiniati ) B. DIAGNOSIS (DIAGNOSA KEPERAWATAN GIGI) DATA MASALAH KEMUNGKINAN PENYEBAB KMD Kebersihan mulut yang buruk 3.7 = karies mencapai dentin (pasien linu) Cara menyikat gigi yang salah Tidak pernah melakukan pemeriksaan gigi dan mulut secara rutin 3.6 = karies mencapai email 2.4 = karies mencapai email
C. PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN 1. RENCANA INTERVENSI PENYULUHAN /KONSELING TINDAKAN KLINIS (sesuai dengan penyebab masalah) Penyuluhan tentang : Pentingnya pemeliharaan Penambalan kesehatan gigi dan menggunakan mulut amalgam INTRUKSI PERAWATAN GIGI DI RUMAH Diberikan intruksi cara menyikat gigi Diberikan instruksi untuk memeriksakan kesehatan gigi dan mulutnya setiap 6 bulan sekali ke dokter gigi, puskesmas atau rumah sakit
2. TUJUAN PERAWATAN DAN WAKTU PERAWATAN TUJUAN CARA EVALUASI WAKTU PERAWATAN Menghentikan proses demineralisasi Mengurangi rasa sakit Mengembalikan bentuk anatomis dan fungsi gigi Merubah perilaku pasien Diperiksa ulang Dinilai cara menyikat giginya diwawancara Kunjungan 1 (tgl?...)
D. IMPLEMENTASI / PELAKSANAAN PERAWATAN & EVALUASI PENYULUHAN/ PERAWATAN KUNJUNGAN KE : KONSELING/ KLINIS INTRUKSI Menambal gigi 3.6 Sudah dilakukan dengan GI 1 HASIL EVALUASI Tambalan sudah bagus (pasen merasa nyaman) Pasien sudah mengetahui cara menyikat gigi 20 PERAWAT GIGI PENYELIA: PERAWAT GIGI PELAKSANA (...) (...)