Lampiran I Pengumuman Nomor : 0 2 /PANSEL/2017 Tanggal : 07 Maret 2017 Kepada: Yth. Ketua Panitia Seleksi JPT Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Blitar di B L I T A R Sehubungan dengan pengumuman Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Blitar Tahun 2017 Nomor 02/PANSEL/2017, saya yang bertanda tangan di bawah ini, Nama :... NIP :... Pangkat (Gol.) :... TMT Gol. :... Jabatan :... Instansi :... mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BLITAR Tahun 2017, dan akan mengikuti seluruh ketentuan yang telah ditetapkan oleh panitia seleksi. Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh dokumen persyaratan yang ditentukan. Demikian saya sampaikan, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih....,... 2017 Hormat Saya, Nama NIP.
Lampiran II Pengumuman Nomor : 0 2 /PANSEL/2017 Tanggal : 07 Maret 2017 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Pas Photo Berwarna 4 X 6 cm I. KETERANGAN PERORANGAN 1 Nama Lengkap 2 NIP 3 Pangkat dan Golongan ruang 4 Tempat Lahir / Tanggal Lahir 5 Jenis Kelamin 6 Agama 7 Status Perkawinan a. Jalan 8 Alamat Rumah b. Kelurahan/Desa c. Kecamatan d. Kabupaten/Kota e. Propinsi a. Tinggi (cm) b. Berat badan (kg) 9 Keterangan Badan c. Rambut d. Bentuk muka e. Warna Kulit f. Ciri-ciri khas g. Cacat tubuh 10 Kegemaran (Hobby)
II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri TINGKAT PENDIDIKAN JURUSAN STTB/TANDA LULUS/IJA - ZAH KEPALA SEKOLAH/ DIREKTUR/ DEKAN/PROMOTOR 1 2 3 4 5 6 7 1 SD 2 SLTP 3 SLTA 4 D-1 5 D-2 6 D III/AKADEMI 7 D IV 8 S 1 9 S 2 10 S 3 11 Spesialis I 12 Spesialis II 13 Profesi...... 2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri KURSUS/ LATIHAN LAMANYA (TGL/BLN/TH/ S.D. TGL/BLN/THN) IJAZAH/TANDA LULUS/ SURAT KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 KETERANGAN
III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat kepangkatan dengan golongan ruang PANGKAT GOL. RUANG BERLAKU TERHITUNG MULAI SURAT KEPUTUSAN PEJABAT MOR TGL PERATURAN YANG DIJADIKAN DASAR 1 2 3 4 5 6 7 8 2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN SAMPAI GOL. RUANG SURAT KEPUTUSAN PEJABAT MOR 1 2 3 4 6 7 8
IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN BINTANG/SATYA LENCANA PENGHARGAAN PEROLEHAN NEGARA/INSTASI YANG MEMBERI 1 2 3 4 V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI 1 2 3 4 5 VI. KETERANGAN KELUARGA 1. Isteri/Suami LAHIR LAHIR NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 7
2. Anak JENIS KELAMIN LAHIR LAHIR SEKOLAH/PEKERJAAN KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 7 3. Bapak dan Ibu kandung LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN 1 2 3 4 5 4. Bapak dan Ibu Mertua LAHIR / UMUR PEKERJAAN 1 2 3 4 5 KETERANGAN 5. Saudara Kandung LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN 1 2 3 4 5
VII. KETERANGAN 1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah KEDUDUKAN DALAM DARI S.D PIMPINAN 1 2 3 4 5 6 2. Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan Tinggi KEDUDUKAN DALAM DARI S.D PIMPINAN 1 2 3 4 5 6 3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai KEDUDUKAN DALAM DARI S.D PIMPINAN 1 2 3 4 5 6
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN KETERANGAN PEJABAT SURAT KETERANGAN MOR 1 2 3 4 5 1 Keterangan Berbadan Sehat 2 Keterangan Bebas Narkoba 3 4 Keterangan lain yang dianggap perlu Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah....,... Yang membuat,... CATATAN : 1. Harus diisi dengan tulisan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam; 2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar ditulis di atas atau di bawah dengan diparaf; 3. Kolom yang kosong diberi tanda
Lampiran III Pengumuman Nomor : 0 2 /PANSEL/2017 Tanggal : 07 Maret 2017 SURAT PERSETUJUAN PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Jabatan :... Instansi :... selaku atasan langsung dari : Nama :... NIP. :... Pangkat (Gol.) :... Jabatan :... Instansi :... menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan memenuhi syarat untuk mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BLITAR Tahun 2017 dan menyetujui yang bersangkutan untuk mengikuti seleksi dimaksud., 2017 Nama
Lampiran IV Pengumuman Nomor : 02/PANSEL/2017 Tanggal : 07 Maret 2017 SURAT KETERANGAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Jabatan (*) :... Instansi :... selaku atasan langsung dari : Nama :... NIP. :... Pangkat (Gol.) :... Jabatan :... Instansi :... menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan tidak dalam masa menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat, tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin, serta tidak sedang/pernah tersangkut kasus hukum baik pidana maupun perdata. Surat keterangan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BLITAR Tahun 2017.,... 2017 Keterangan : (*) Yang membuat keterangan untuk Kepala SKPD (Eselon II.b) adalah Pejabat Pembina Kepegawaian. (*) Nama
Lampiran V Pengumuman Nomor : 0 2 /PANSEL/2017 Tanggal : 07 Maret 2017 PAKTA INTEGRITAS Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... NIP. :... Pangkat (Gol.) :... Jabatan :... Instansi :... Menyatakan sebagai berikut : 1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan KKN serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela; 2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku; 3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas; 4. Menghindari pertentangan kepentingan dalam pelaksanaan tugas; 5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam melaksanakan tugas, terutama kepada karyawan yang berada di bawah pengawasan saya dan sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara konsisten; 6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di Pemerintah Kabupaten Blitar serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkannya; 7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.,... 2017 Yang membuat pernyataan Nama NIP