JST Kesehatan, Juli 2013, Vol.3 No.3 : 298 304 ISSN 2252-5416 KADAR HEMOGLOBIN DAN DENSITAS PARASIT PADA PENDERITA MALARIA DI LOMBOK TENGAH Hemoglobin Level and Parasite Density of Malaria Patients in Lombok Tengah Susilawati 1, Nurhayana Sennang 2, Tadjuddin Naid 1, Faisal Attamimi 1 1 Teknik Laboratorium Kesehatan Fakultas Farmasi Universitas Hasanuddin 2 Bagian Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin (E-mail: nurhayanas@yahoo.com) ABSTRAK Invasi plasmodium ke dalam eritrosit menyebabkan anemia. Derajat anemia tergantung jenis plasmodium dan densitasnya. Penelitian ini bertujuan untuk membandingkan kadar hemoglobin dan densitas parasit pada penderita malaria akibat Plasmodium falciparum dan Plasmodium vivax di Lombok Tengah. Penelitian cross sectional ini dilakukan di Unit Pelayanan Terpadu Laboratorium Puskesmas dan Unit Pelayanan Terpadu Laboratorium pada Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Tengah bulan September November 2012. Sampel darah vena pasien suspek malaria dibuat sediaan apusan darah dan dilakukan pemeriksaan hemoglobin. Sejumlah 60 sampel dipilih berdasarkan hasil pemeriksaan mikroskop apusan darah yaitu 20 pasien yang teinfeksi Plasmodium falciparum, 20 pasien dengan Plasmodium vivax, dan 20 pasien yang tidak ditemukan Plasmodium. Kadar hemoglobin diperiksa dengan metode fotometri dan densitas parasitnya dihitung pada sediaan darah tebal. Rerata kadar hemoglobin pada pasien dengan infeksi Plasmodium falciparum lebih rendah (10,5 g/dl) dari pada Plasmodium vivax (12,2 g/dl) dan pada pasien yang tidak ditemukan Plasmodium (13,6 g/dl), dan terdapat perbedaan yang bermakna antara kelompok tersebut berdasarkan hasil uji Anova (p=0.0001). Rerata densitas parasit pada Plasmodium falciparum lebih tinggi (10.800/µl) dari Plasmodium vivax (4.780/µl) dan terdapat perbedaan yang bermakna antara kedua kelompok tersebut berdasarkan hasil uji t-independent (p=0.014). Disimpulkan bahwa derajat anemia lebih berat dan densitas parasit lebih tinggi pada pasien dengan infeksi Plasmodium falciparum daripada infeksi Plasmodium vivax. Kata Kunci: Hemoglobin, densitas parasit, Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax ABSTRACT Erytrocyte invasion by plasmodium causes anemia. Anemia depend on type of plasmodium and parasite density in circulation.the objective of this study was to compare hemoglobin levels and parasite density of malaria patients infected by Plasmodium falciparum and Plasmodium vivax in Lombok Tengah. Cross sectional study has been done in Laboratory of Integrated Services Unit of Public Health and Laboratory of Integrated Services Unit at the Department of Health of Central Lombok Regency from September until November 2012. Venous blood collected from patients suspected malaria for microscopic blood smear examination and hemoglobin level determination. Based on the results of blood smear, we analyzed 60 samples in concist of 20 patients with Plasmodium falciparum infection, 20 patients with Plasmodium vivax infection, and 20 aparasitemic patients. Hemoglobin levels were examinated by photometer and parasite density ware calculated on a thick blood preparations. The mean of hemoglobin levels on patients with Plasmodium falciparum infection was lower (10.5 g/dl) than Plasmodium vivax (12.2 g/dl) and aparasitemic patients (mean 13.6 g/dl) with significant difference between the groups by Anova test (p=0.0001). The mean of parasite density in Plasmodium falciparum was higher (10.800/µl) than Plasmodium vivax (4.780/µl) with significant difference between the groups by t-independent test (p=0.014). As conclusion, more severe degrees of anemia and higher parasite density was found in patients with Plasmodium falciparum infection than Plasmodium vivax infection. Keywords: Hemoglobin, Parasite density, Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax 298
Hemoglobin, densitas parasit, Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax ISSN 2252-5416 PENDAHULUAN Malaria merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat yang dapat menyebabkan kematian, selain itu malaria secara langsung menyebabkan anemia dan dapat menurunkan produktivitas kerja. Malaria ditemukan hampir di seluruh bagian dunia, terutama di negara-negara yang beriklim tropis dan subtropis. Di Indonesia malaria tersebar di seluruh pulau dengan derajat endemisitas yang berbeda-beda (Laihand, 2011; Muchid dkk, 2008). Setiap tahun penyakit ini menyerang hampir 300-500 juta penduduk dunia (Famedia, 2005). Malaria adalah penyakit menular yang disebabkan oleh parasit (protozoa) dari genus plasmodium yang dapat ditularkan melalui gigitan nyamuk anopheles ( Prabowo, 2004). Terdapat 4 spesies yang utama dari jenis plasmadium yang menyebabkan penyakit malaria pada manusia, yaitu: Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium malariae dan Plasmodium ovale (Prodjodipuro dan Sutamihardja, 2006). Jenis Plasmodium yang banyak ditemukan di Indonesia adalah Plasmodium vivax dan Plasmodium falciparum, sedangkan Plasmodium malariae dapat ditemukan dibeberapa provinsi antara lain: Lampung, Nusa Tenggara Timur dan Papua. Plasmodium ovale pernah ditemukan di Papua dan Nusa Tenggara Timur (Depkes RI, 2008). Plasmodium menginfeksi manusia melalui gigitan nyamuk anopheles betina. Setelah nyamuk mengisap darah manusia, sporozoit malaria memasuki hepatosit atau fase di luar eritrosit. Di dalam hepatosit, sporozoit akan memperbanyak diri membentuk merozoit dan kemudian merozoit ini meninggalkan hepatosit memasuki eritrosit melalui sirkulasi darah. Di dalam eritrosit, merozoit akan berkembang membentuk tropozoit dan berlanjut membentuk skizon dan akhirnya menyebabkan pecahnya eritrosit (Sari, 2007). Anemia dapat terjadi karena pecahnya eritrosit. Derajat anemia tergantung pada spesies parasit yang menyebabkannya. Plasmodium falciparum menginfeksi eritrosit muda dan eritrosit matang. Plasmodium vivax dan Plasmodium ovale hanya menginfeksi eritrosit muda yang jumlahnya hanya 2% dari seluruh eritrosit. Anemia tampak jelas pada malaria yang disebabkan oleh Plasmodium falciparum dengan penghancuran eritrosit yang cepat dan hebat, sedangkan anemia yang disebabkan oleh Plasmodium vivax, Plasmodium ovale dan Plasmodium malariae umumnya terjadi pada keadaan kronis (Depkes RI, 2008; Sutanto dan Ismid, 2008). Diagnosa dini dan akurat adalah kunci penanganan penyakit malaria yang efektif. Penggunaaan diagnosa mikroskopis telah dijadikan metode utama dalam mendiagnosa malaria. Parasitemia adalah terdapatnya parasit dalam darah melalui pemeriksaan mikroskopis pada sediaan apusan darah, jika parasit ditemukan lebih dari 100.000/µL maka disebut hiperparasitemia. Tingkat parasitemia dapat digunakan untuk menilai beratnya penyakit. Meskipun demikian, pada daerah endemis malaria, parasitemia yang tinggi sering ditemukan pada individu yang asimptomatik (Alimudiarnis, 2009; Harijanto dkk, 2010). Berdasarkan uraian di atas, maka rumusan masalah dalam penelitian ini adalah bagaimana kadar hemoglobin dan densitas parasit pada penderita malaria dengan Plasmodium vivax dan Plasmodium falciparum di Lombok Tengah? Penelitian ini bertujuan untuk membandingkan kadar hemoglobin dan densitas parasit pada kelompok infeksi Plasmodium falciparum dan Plasmodium vivax. Manfaat penelitian ini adalah untuk menambah informasi tentang kadar hemoglobin dan densitas parasit pada penderita yang terinfeksi Plasmodium falciparum dan Plasmodium vivax yang 299
Susilawati ISSN 2252-5416 dapat menjadi salah satu pedoman bagi klinisi dalam penatalaksanaan malaria untuk menilai beratnya kondisi pasien akibat infeksi malaria dan dapat menjadi petunjuk dalam pengembangan penelitian selanjutnya. BAHAN DAN METODE Lokasi dan rancangan penelitian Penelitian dilaksanakan di Unit Pelayanan Terpadu Laboratorium Puskesmas dan Unit Pelayanan Terpadu Laboratorium Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Tengah bulan September- Nopember 2012. Metode penelitian ini menggunakan metode cross sectional untuk membandingkan kadar hemoglobin dengan densitas parasit pada penderita malaria yang disebabkan oleh Plasmodium falciparum dan Plasmodium vivax Populasi dan sampel Populasi penelitian adalah semua penderita dengan gejala klinis malaria yang memeriksakan diri di Unit Pelayanan Terpadu Laboratorium Puskesmas pada Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Tengah. Besar sampel diperkirakan berdasarkan rumus Simple Random Sampling. Jumlah sampel minimal yang diperlukan adalah 40 sampel. Kriteria inklusi adalah pasien yang menunjukkan adanya gejala klinis malaria melalui pemeriksaan dokter dan kriteria eksklusi adalah pasien yang sedang atau pernah mengalami gangguan hematologi, jantung, ginjal dan hati, serta sampel yang hemolisis. Metode pengumpulan data Sampel darah vena pasien suspek malaria dibuatkan apusan darah tebal yang untuk mengidentifikasi parasit malaria melalui mikroskop. Sejumlah 60 sampel dipilih berdasarkan hasil pemeriksaan mikroskop apusan darah yaitu 20 pasien yang teinfeksi Plasmodium falciparum, 20 pasien dengan Plasmodium vivax, dan 20 pasien yang tidak ditemukan Plasmodium. Kadar hemoglobin diperiksa dengan metode fotometri menggunakan Humalyzer Junior dan densitas parasitnya dihitung pada sediaan darah tebal. Kadar hemoglobin kurang dari 13,5 g/dl untuk laki-laki dan kurang dari 12,0 g/dl untuk perempuan dikategorikan sebagai anaemia. Densitas parasit atau tingkat kepadatan parasit malaria ditentukan dengan cara menghitung jumlah parasit per 200 leukosit pada sediaan darah tebal (Sutanto, 2008; Gandasuhada, 2004). Analisis data Dalam penelitian ini terdapat dua variabel utama yaitu kadar hemoglobin dalam satuan g/dl dan densitas parasit dihitung dalam satuan jumlah parasit/µl darah. Analisis data dilakukan menggunakan software SPSS versi 11.5, yaitu analisis univariat untuk mendiskripsikan karakteristik sampel, uji Anova digunakan untuk membandingkan kadar hemoglobin pada kelompok P.falciparum, P.vivax dan aparasitemia dan uji t-independent untuk membandingkan densitas parasit pada kelompok P.falciparum, P.vivax. HASIL Berdasarkan hasil pemeriksaan mikroskop apusan darah dipilih sampel sebanyak 60 sampel yang terdiri dari 52 orang laki-laki dan 8 orang perempuan, yaitu 20 pasien yang teinfeksi Plasmodium falciparum, 20 pasien dengan infeksi Plasmodium vivax, dan 20 pasien yang tidak ditemukan Plasmodium atau disebut aparasitemia. Analisis kadar hemoglobin dan densitas parasit dilakukan berdasarkan kategori kelompok tersebut. Rentang kadar hemoglobin pada kelompok yang terinfeksi P.falciparum adalah 8.2-12.7 g/dl, P.vivax adalah 9,6-15,4 g/dl dan pada kelompok aparasitemia sebesar 10,3-16,4 g/dl. Rentang densitas parasit pada kelompok P.falciparum adalah 920-35680 parasit/ul sedangkan pada kelompok P.vivax sebesar 360-23160 parasit/ul (Tabel 1). 300
Hemoglobin, densitas parasit, Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax ISSN 2252-5416 Tabel 1. Karakteristik penderita dengan gejala klinis malaria berdasarkan umur, kadar hemoglobin dan densitas parasit No. Variabel Minimal Maksimal Rerata 1 Laki-laki Umur n=52 8 65 35 (tahun) Perempuan n=8 17 41 30 P.falciparum 8,2 12,7 10,5 2 Kadar Hb P.vivax (g/dl) 9,6 15,4 12,2 Aparasitemia 10,3 16,4 13,6 3 P.falciparum Densitas 920 35.680 10.800 parasit P.vivax (/µl) 360 23.160 4.780 Tabel 2. Perbedaan Rerata kadar hemoglobin pada kelompok pasien yang terinfeksi Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, dan aparasitemia Kelompok n Rerata Hb P.falciparum P.vivax Aparasitemia (g/dl ) (p * ) (p * ) (p * ) P. falciparum 20 10.51-0.003 0.001 P. vivax 20 12.22 0.003-0.017 Aparasitemia 20 13.56 0.001 0.017 - * p = nilai kemaknaan menggunakan uji Anova p * 0.0001 Tabel 3. Rerata densitas parasit pada kelompok Plasmodium falciparum dan Plasmodium vivax Kelompok N Rerata Densitas (/ul darah) p * Plasmodium falciparum 20 10800 0.014 Plasmodium vivax 20 4780 * p = nilai kemaknaan menggunakan uji t-independent Analisis kadar hemoglobin Rerata kadar hemoglobin yang terinfeksi Plasmodium falciparum (10.51 g/dl) lebih rendah daripada rerata kadar hemoglobin pasien yang terinfeksi (12.22 g/dl) dan pasien aparasitemia (13.56 g/dl) dan terdapat perbedaan sangat bermakna rerata kadar hemoglobin pada ketiga kelompok tersebut (p=0.0001) berdasar - kan uji Anova (Tabel 2). Analisis densitas parasit Rerata densitas parasit Plasmodium falciparum (10800/ul darah) lebih besar dari pada Plasmodium vivax (4780/ul darah) dan terdapat perbedaan bermakna di antara keduanya (p = 0.014) berda - sarkan hasil uji t-independent (Tabel 3). PEMBAHASAN Pada penellitian ini sampel yang digunakan adalah darah vena dari penderita dengan gejala klinis malaria. Diagnosis Infeksi malaria dilakukan dengan menemukan parasit dalam darah yang diperiksa dengan mikroskop dengan pembesaran 1000x dan minyak imersi pada sediaan darah tebal setelah diwarnai 301
Susilawati ISSN 2252-5416 dengan giemsa dan paling sedikit diperiksa 100 lapang pandang sebelum melaporkan hasil yang negatif. Sediaan positif dari Pemantapan Mutu Ekternal (PM-E) digunakan sebagai kontrol sehingga bisa mengurangi kesalahan dalam menentukan jenis Plasmodium. Parasit malaria yang ditemukan adalah Plasmodium falciparum dan Plasmodium vivax (Depkes, 2008; Harijanto, 2000). Hemoglobin merupakan suatu protein yang kompleks, yang tersusun dari protein globin dan suatu senyawa bukan protein yang dinamai hem. Jumlah hemoglobin dalam darah normal adalah kira-kira 15 gram setiap 100 ml darah. Kadar hemoglobin normal pada laki-laki adalah 13,5-18,0 g/dl dan perempuan 12,0-16,0 g/dl. Pada infeksi malaria, anemia atau penurunan kadar hemoglobin disebabkan penghancuran sel darah merah yang berlebihan oleh parasit malaria. Selain itu, anemia timbul akibat gangguan pembentukan sel darah merah disumsum tulang. (Pearce EC, 2004; Guyton, 2008). Dari hasil penelitian didapatkan hasil yaitu kadar hemoglobin pada penderita malaria yang disebabkan oleh Plasmodium falciparum (malaria tropika) rata-rata 10,5 g/dl dan Plasmodium vivax (malaria tertian) rata-rata 12,2 g/dl. Keadaan anemia merupakan gejala yang sering dijumpai pada infeksi malaria. Hemolisis terjadi akibat rusaknya eritrosit sewaktu pelepasan merozoit, penghancuran eritrosit terinfeksi maupun tidak terinfeksi oleh sistem retikuloendotel di limpa (Sutanto, 2008; Gandasuhada, 2004). Hasil uji beda kadar hemoglobin menggunakan uji Anova diperoleh hasil bahwa ada perbedaan rerata hemoglobin pada tiap kelompok ( Plasmodium falcifarum, Plasmodium vivax, dan aparasitemia). Rerata kadar hemoglobin pada pasien yang terinfeksi Plasmodium falciparum lebih rendah bila dibandingkan dengan Plasmodium vivax. Hal ini terjadi karena Plasmodium falciparum dapat menginfeksi semua umur sel darah merah (eritrosit). Eritrosit berparasit maupun tidak berparasit mengalami hemolisis, karena fragilitas osmotik meningkat atau perkembangan autohemolisis osmotik dari eritrosit berparasit maupun tidak berparasit meningkat dan karenanya waktu hidup eritrosit menjadi lebih singkat dan mempercepat perkembangan anemia. Pada uji beda rerata kadar hemoglobin pada pada Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum dan hasil negatif diperoleh hasil yaitu kadar hemoglobin Plasmodium vivax lebih tinggi bila dibandingkan dengan Plasmodium falcifarum dan lebih rendah dari hasil negatif tapi masih dalam rentang normal, hal ini di sebabkan oleh Plasmodium vivax hanya menginfeksi sel darah merah muda yang jumlahnya hanya 2% dari seluruh jumlah sel darah merah sehingga eritrosit yang di serang jumlahnya masih sedikit dan kadar hemoglobin masih normal (Sutanto, 2008; Gandasuhada, 2004). Penghitungan parasit malaria dilakukan di Unit Pelayanan Terpadu Laboratorium Dinas Kesehatan Lombok Tengah. Penghitungan kepadatan parasit dilakukan berdasarkan jumlah parasit per 200 leukosit dalam sediaan darah tebal dan dikalikan dengan jumlah leukosit rata-rata 8000/ l darah (Sutanto, 2008; Gandasuhada, 2004). Pada penelitian ini densitas parasit Plasmodium falciparum rata-rata 10.800 parasit/ l darah dan Plasmodium vivax rata-rata 4.780 parasit/ l darah, sehingga dapat dikatakan densitas parasitemia rendah. Dengan densitas parasitemia yang rendah berarti angka tingkat keparahan penyakit juga rendah. Berdasarkan data diatas densitas parasitemia pada Plasmodium falciparum lebih tinggi dibandingkan dengan Plasmodium vivax, hal ini dapat terjadi karena satu sporozoit Plasmodium falciparum dapat membentuk sebanyak 40.000 merozoit hati, sedang sporozoit dari spesies Plasmodium vivax menghasilkan hanya 10.000 merozoit. Plasmo- 302
Hemoglobin, densitas parasit, Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax ISSN 2252-5416 dium falciparum membentuk merozoit eritrosit 8-24 buah sedangkan Plasmodium vivax 12-18 buah (Sutanto, 2008; Gandasuhada, 2004; Harijanto, 2000). Pada hampir semua penderita malaria terjadi penurunan kadar hemoglobin karena semua jenis parasit menginfeksi sel darah merah. Penurunan kadar hemoglobin tergantung dari jenis Plasmodium yang menyebabkan infeksi malaria. Penurunan kadar hemoglobin tidak hanya dipengaruhi oleh parasit tetapi juga dipengaruhi oleh infeksi yang berulang dan status gizi. Defisiensi vitamin dan mineral dapat menyebabkan gangguan pembentukan sel darah merah sehingga terjadi anemia. Tempat tinggal penderita juga dapat mempengaruhi kadar hemoglobin, di daerah pegunungan memiliki kadar oksigen yang sangat rendah, untuk menghasilkan oksigen, maka hemoglobin yang di produksi di dalam tubuh dalam keadaan banyak, sehingga kadar hemoglobin tinggi dan pada saat itu pasien tersebut terinfeksi malaria, sehingga pada pemeriksaan kadar hemoglobin di dapatkan kadar hemoglobin dalam batas normal. Seperti telah dijelaskan di atas, densitas parasit dipengaruhi oleh pembentukan merozoit. Merozoit yang dibentuk oleh Plasmodium falciparum lebih banyak daripada Plasmodium vivax sehingga densitas parasit Plasmodium falciparum lebih besar daripada Plasmodium vivax. Lamanya demam dan waktu pengambilan sampel darah juga dapat mempengaruhi densitas parasit. Kepadatan parasit mencapai maksimal dalam waktu 7-14 hari dan mulai menurun setelah 14 hari. Pada penderita malaria terdapat keadaan klinik yang disebut sebagai periode laten yaitu periode tanpa gejala dan tanpa parasitemia selama terjadinya infeksi malaria. Pada periode ini, parasit tidak ditemukan dalam peredaran darah tapi infeksi masih berlangsung. Penelitian ini menggunakan desain cross sectional, pengukuran variabel independen dan dependen dilakukan secara bersamaan dalam suatu waktu tertentu. Variabel independennya adalah densitas parasit dan dependennya adalah hemoglobin. Keterbatasan penelitian ini adalah pengukuran kadar hemoglobin hanya dilakukan sekali yaitu setelah penderita terinfeksi malaria. Tidak dilakukan pengukuran kadar hemoglobin sebelum menderita malaria sehingga tidak dapat diketahui pengaruh yang lebih nyata antara peningkatan densitas parasit dan penurunan kadar hemoglobin. Penelitian ini juga tidak menganalis variabel lamanya demam pada saat pengambilan sampel darah yang juga dapat mempengaruhi densitas parasit. KESIMPULAN DAN SARAN Berdasarkan hasil yang telah diperoleh dalam penelitian ini maka dapat disimpulkan bahwa rerata kadar hemoglobin pada pasien yang terinfeksi Plasmodium falciparum lebih rendah daripada Plasmodium vivax, rerata densitas parasit pada penderita Plasmodium falciparum lebih tinggi daripada Plasmodium vivax, dan derajat anemia lebih berat dan densitas parasit lebih tinggi pada pasien dengan infeksi Plasmodium falciparum daripada infeksi Plasmodium vivax. Sebaiknya dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai hubungan kadar hemoglobin dengan densitas parasit pada penderita malaria dengan melihat kadar hemoglobin sebelum dan sementara menderita malaria serta memperhitungkan lama demam pada saat pengambilan sampel darah. DAFTAR PUSTAKA Alimudiarnis. (2009). Manifestasi Klinis dan Penatalaksanaan Malaria Berat. Subbagian Tropik Infeksi Bagian Penyakit Dalam RS M. Djamil Padang. 5-14. 303
Susilawati ISSN 2252-5416 Depkes RI. (2008). Pedoman Penatalaksanaan Kasus Malaria di Indonesia Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Jakarta. 1-8. Famedia. (2005). Malaria Update (from basic science to clinical practice). Diakses 9 juli 2012. Available from URL: http://www. farmedia.or.ad/ Gandasuhada S, Herry H, Pribudi W. (2004). Parasitologi Kedokteran. Gaya Baru. Jakarta. 178 194. Guyton dan Hall. ( 2008). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Ed. 11. EGC. Jakarta. 440 447. Harijanto P.N, Nugroho A, Gunawan C.A, (2010). Malaria dari Molekuler ke Klinis. Ed. 2. EGC. Jakarta. Harijanto PN, (2000). Malaria: Epidemiologi, Siklus Hidup Plasmodium Malaria, EGC. Jakarta. Laihand FJ. (2011). Epidemiologi Malaria Di Indonesia. Kementerian Kesehatan RI. Muchid A dan Wurjati R. (2008). Pelayanan Kefarmasian Untuk Penyakit Malaria. Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan Klinik Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Departemen Kesehatan. Pearce EC. (2004). Anatomi dan Fisiologi untuk Paramedis. Terjemahan oleh Handoyo SY. Cetakan VI. PT Gramedia. Jakarta. 133 134 Prodjodipuro P dan Sutamihardja A. (2006). Buku Panduan Pelatihan Diagnosis Mikroskopi Malaria. Terjemahan oleh Ayub E. Departemen Parasitologi Medis US NAMRU-2 Jakarta. Sari MI. (2007). Hubungan Defisiensi G6PD Dan Infeksi Malaria. Fakultas Kedokteran. Sutanto I dan Ismid IS. (2008). Parasitologi Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 189-212. 304