24 BAB II TINJAUAN PUSTAKA DAN KERANGKA PEMIKIRAN 2.1 Tinjauan Pustaka 2.1.1 Definisi Kehamilan Ektopik Terganggu Kehamilan ektopik merupakan kehamilan yang terjadi diluar rongga uteri. Lokasi tersering terjadinya kehamilan ektopik adalah tuba fallopi (98%), ovarium, serviks dan rongga abdomen. 11 Sedangkan kehamilan ektopik terganggu adalah kehamilan ektopik yang berakhir dengan keadaan ruptur atau abortus. 12 Kehamilan ektopik terganggu merupakan suatu keadaan yang mengancam jiwa dan berkaitan dengan kecacatan serta kematian ibu pada trimester pertama kehamilan. 4 2.1.2 Epidemiologi Secara umum, kehamilan ektopik terganggu terjadi pada 1-2% dari total kehamilan. Menurut data yang didapat kehamilan ektopik terganggu terjadi 2% dari seluruh kehamilan di Amerika. Kehamilan ektopik terganggu merupakan penyebab kematian dan kecacatan ibu pada trimester pertama kehamilan, seperti yang terjadi di Indonesia khusunya Jawa Barat kejadian kehamilan ektopik terganggu menyumbang salah satu dari 2,7% penyebab kematian ibu. 5
25 2.1.3 Etiologi dan Faktor Risiko 1. Usia 2. Ras 3. Paritas 4. Penyakit Ginekologi 5. Penggunaan alat kontrasepsi 6. Merokok 2.1.4 Patogenesis dan Patofisiologi 1. Usia Faktor risiko kehamilan ektopik terganggu meningkat seiring dengan bertambahnya usia ibu dan meningkat 4 kali lebih tinggi pada wanita dengan usia diatas 35 tahun. Faktor risiko untuk terjadinya kekambuhan dari kehamilan ektopik meningkat pada wanita dengan usia diatas 30 tahun, hal tersebut berkaitan dengan proses penuaan dan penurunan fungsi organ- organ reproduksi yang dialami seiring dengan bertambahnya usia. 3,13,14,15,16,17 2. Ras Insidensi kehamilan ektopik pada wanita kulit hitam meningkat 1,4 kali dibandingkan dengan wanita kulit putih. Hal itu dihubungkan dengan meningkatnya kejadian infeksi menular seksual di kalangan wanita kulit hitam yang dapat menyebabkan terjadinya infeksi dan kerusakan tuba fallopi. 3,13
26 3. Paritas Wanita dengan status multipara memiliki risiko yang lebih tinggi untuk mengalami kehamilan ektopik. Ibu dengan paritas lebih dari satu mempunyai risiko lebih tinggi mengalami kehamilan ektopik terganggu, hal ini berkaitan dengan kondisi segmen bawah rahim yang telah rapuh dan banyak pembuluh darah kecil yang mengalami kerusakan akibat riwayat persalinan. 3,11,12,18 4. Penyakit Ginekologi Penyakit ginekologi yang meningkatkan risiko terjadinya kehamilan ektopik diantaranya adalah gangguan pada tuba seperti infeksi tuba, penyempitan tuba fallopi yang dapat menyebabkan hambatan dan gangguan pada proses perpindahan ovum menuju ke rongga uteri serta penyakit radang panggul kronis: a) Penyakit radang panggul kronis Penyakit radang panggul kronis biasanya dapat mengenai dan mempengaruhi fungsi dari tuba fallopi sehingga terjadi penurunan dari fungsi tuba dan dapat menyebabkan peningkatan terjadinya risiko kehamilan ektopik. 19,20 b) Infeksi tuba fallopi Infeksi pada tuba fallopi dapat menyebabkan terjadinya fibrosis dan pembentukan jaringan parut yang dapat mengakibatkan terjadinya konstriksi atau penyempitan pada tuba fallopi, gangguan silia dan abnormalitas dari gerakan otot di tuba fallopi. Hal ini dapat
27 mengganggu proses fertilisasi ketika ovum melewati tuba fallopi untuk mencapai uterus, oleh sebab itu sering terjadi kesalahan implantasi yang berakibat pada kehamilan ektopik yang terjadi di tuba fallopi. 3,18 c) Penyempitan dari tuba fallopi Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan terjadinya penyempitan dari tuba fallopi adalah: Defek kongenital dari tuba, seperti divertikuli dan sakulasi. Tumor atau kista di tuba fallopi. Endometriosis dari tuba fallopi. Jaringan fibroid pada perbatasan antara uterus dan tuba fallopi. Perlekatan dari peritubal, sering disebabkan akibat riwayat operasi pelvis atau abdomen. Tindakan pembedahan pada tuba fallopi. 18 5. Penggunaan alat kontrasepsi Penggunaan alat kontrasepsi dapat menjadi faktor risiko yang sangat berpengaruh pada insidensi kehamilan ektopik. Wanita hamil yang memiliki riwayat pemakaian intrauterine device (IUD) memiliki risiko kehamilan ektopik yang lebih tinggi dibandingkan dengan wanita hamil yang tidak memiliki riwayat pemakaian IUD. Hal ini dapat terjadi berkaitan dengan efek yang ditimbulkan dari alat kontrasepsi yang digunakan untuk mencegah terjadinya kehamilan intrauteri. 4,21
28 6. Merokok Wanita perokok memiliki peningkatan risiko mengalami kehamilan ektopik empat kali lebih tinggi dibandingkan dengan wanita yang tidak merokok. Bahan kimia yang terkandung didalam rokok terbukti dapat menyebabkan reaksi yang dapat meningkatkan dua kali lebih banyak protein yang disebut sebagai PROKR1 yang terdapat di tuba fallopi. Berlebihnya protein PROKR1 yang terdapat di tuba fallopi menyebabkan terhambatnya kontraksi otot di tuba fallopi sehingga mengganggu perpindahan ovum menuju ke uterus, hal ini dapat menyebabkan terjadinya kehamilan ektopik. 22 2.1.5 Tanda dan Gejala Tanda yang terdapat pada kehamilan ektopik adalah nyeri tekan pada abdomen, pelvis, adnexal, pergerakan servikal dan distensi abdomen. 23 Gejala yang terdapat pada kehamilan ektopik adalah: 1. Gejala seperti kehamilan normal Pasien dengan kehamilan ektopik ditandai dengan tanda-tanda seperti kehamilan normal diantaranya mual, rasa tidak nyaman pada payudara dan amenorrhea (tidak mengalami menstruasi pada waktu yang seharusnya). 23 2. Nyeri Kehamilan ektopik dapat menyebabkan terjadinya nyeri panggul yang dapat bersifat tajam maupun tumpul. 11
29 3. Perdarahan Gejala yang sering muncul pada kehamilan ektopik adalah perdarahan abnormal atau pun berupa noda darah yang biasanya muncul pada 7 sampai 14 hari setelah keterlambatan menstruasi. Perdarahan dapat muncul pada trimester awal kehamilan yang menandai adanya ruptur pada kehamilan ektopik terganggu. 11,23,24 4. Sakit Kepala dan Pingsan Pasien dengan kehamilan ektopik dapat mengalami sakit kepala dan pingsan berkaitan dengan keadaan hipotensi akibat adanya perdarahan. 11 5. Disuria/ Perubahan Frekuensi Urinasi Dapat terjadi perubahan frekuensi urinasi pada pasien dengan kehamilan ektopik berkaitan dengan iritasi kantung kemih. 6. Nyeri Defekasi Pasien dengan kehamilan ektopik dapat mengalami rasa nyeri pada saat defekasi akibat adanya darah yang terkumpul di kavum Douglas. 23 2.1.6 Diagnosis 1. Anamnesis Anamnesis pasien mengenai faktor risiko serta tanda dan gejala yang dialami pasien seperti terlambat menstruasi, mual, nyeri ataupun perdarahan. 25 2. Pemeriksaan Fisik Kondisi umum pasien terlihat lemah dan pucat.
30 Tanda vital menunjukan keadaan hipotensi dan takikardia. Pada pemeriksaan fisik dan ginekologi ditemukan adanya distensi abdomen, nyeri tekan pada abdomen, pelvis, pergerakan servikal dan adnexal serta terdapatnya perdarahan pervaginam. 23 3. Pemeriksaan Laboratorium Didapatkan hasil positif pada pemeriksaan β-hcg (Human Chorionic Gonadotrophin). 26 Diagnosis kehamilan ektopik dapat ditentukan jika pada pemeriksaan kadar β-hcg mencapai 1.500mIU/mL atau lebih tetapi pada pemeriksaan transabdominal ultrasonografi tidak ditemukan adanya kantung gestasi. 27 Kadar β-hcg yang yang didapat pada kehamilan ektopik sering lebih rendah dibandingkan dengan kehamilan normal. 17 4. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah dengan metode ultrasonografi, diantaranya yaitu dengan menggunakan transvaginal ultrasonografi atau Colour Doppler sonografi yang memiliki sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi dibandingkan dengan transvaginal ultrasonografi. 28
31 2.1.7 Diagnosis Banding Diagnosis banding kehamilan ektopik terganggu antara lain: - Apendisitis Apendisitis memiliki gejala yang sama dengan kehamilan ektopik terganggu yaitu rasa nyeri yang terdapat disekitar bagian abdomen. 29 - Terancam abortus Kehamilan ektopik terganggu terjadi ketika kehamilan ektopik yang dialami berakhir dengan ruptur atau abortus. Keadaan tersebut dapat didiagnosis banding dengan keadaan terancam abortus karena memiliki tanda dan gejala yang sama, diantaranya adalah terjadinya perdarahan. 30 - Kehamilan mola Kehamilan mola merupakan salah satu penyebab terjadinya perdarahan pada trimester pertama kehamilan yang memiliki kesamaan dengan tanda dan gejala dari kehamilan ektopik terganggu. 31 - Kanker serviks Pasien dengan kanker serviks memiliki gejala yang sama dengan pasien yang mengalami kehamilan ektopik terganggu yaitu terdapatnya rasa nyeri didaerah sekitar panggul dan terdapat adanya perdarahan. 31
32 2.1.8 Penatalaksanaan Kehamilan ektopik terganggu dapat ditangani dengan tindakan pembedahan. Pembedahan yang sering dilakukan adalah salpingektomi dengan metode laparoskopi. Metode laparoskopi merupakan metode awal dalam tindakan pembedahan ini, dilakukan dengan cara membuat sayatan kecil pada daerah sekitar tempat yang mengalami gangguan, setelah itu proses pembedahan dilanjutkan dengan tindakan salpingektomi yaitu pengangkatan tuba fallopi yang mengalami gangguan. 23 2.1.9 Prognosis Kehamilan ektopik terganggu dapat mengakibatkan kecacatan dan kematian ibu yang terjadi pada trimester pertama kehamilan. Kematian yang disebabkan oleh kehamilan ektopik terganggu dikarenakan perdarahan yang terus-menerus terjadi. Prognosis lain yang dapat terjadi pada pasien dengan kehamilan ektopik terganggu antara lain yaitu infertilitas dan kehamilan ektopik berulang. Dilaporkan sebanyak 40% pasien dengan riwayat kehamilan ektopik terganggu mengalami infertilitas di kemudian hari dan 12% pasein mengalami kehamilan ektopik kembali pada kehamilan berikutnya. 18,17,30
33 2.2 Kerangka Penelitian 2.2.1 Kerangka Teori Wanita Hamil Faktor Risiko Usia Ras Paritas Merokok Riwayat Kehamilan ektopik sebelumnya Riwayat Penggunaan Kontrasepsi Riwayat Medis: (riwayat operasi dan riwayat penyakit ginekologi) Kehamilan Ektopik Terganggu Gambar 2.1 Kerangka Teori
34 2.2.2 Kerangka Pemikiran Usia, paritas dan riwayat medik yang mencakup riwayat operasi atau penyakit ginekologi memiliki pengaruh terhadap kehamilan ektopik terganggu yang berkaitan dengan penurunan fungsi organ-organ reproduksi seiring dengan bertambahnya usia seseorang, terjadinya kerapuhan pada segmen bawah rahim akibat riwayat persalinan, dan fungsi dari alat reproduksi yang mengalami gangguan atau kerusakan akibat riwayat operasi atau penyakit goinekologi yang dialami. 3,11,18 Kerangka penelitian yang digunakan dalam penelitian ini mencakup faktor risiko yang diteliti yaitu usia, paritas dan riwayat medik yang dihubungkan dengan kehamilan ektopik terganggu. Usia Paritas Kehamilan Ektopik Terganggu Riwayat Medik Faktor yang diteliti Gambar 2.2 Kerangka Pemikiran