1 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Masalah Ketuban pecah dini (KPD) adalah keluarnya air ketuban (cairan amnion) sebelum terjadinya persalinan. KPD merupakan masalah penting dalam obstetri berkaitan dengan penyulit kelahiran prematur dan terjadinya infeksi korioamnionitis sampai sepsis, yang meningkatkan morbiditas dan mortalitas perinatal maupun maternal (Manuaba, 2007). Penyebab terjadinya KPD adalah infeksi, riwayat KPD sebelumnya, overdistensi uterus, kelainan pada servik, malposisi dan malpresentasi janin, merokok, dan faktor stres psikologik maternal, tetapi faktor yang paling sering menyebabkan KPD adalah faktor eksternal yaitu infeksi 60-70% (Manuaba, 2007). Insidensi KPD sebesar 10-15% dari jumlah kehamilan dan biasanya dari kasus ketuban pecah dini akan diikuti dengan persalinan. Ketuban pecah dini memberikan kontribusi 30% persalinan preterm dan 75% kasus ketuban pecah dini akan terjadi persalinan (Sastrawinata, 2005). Penyebab langsung kematian ibu di Indonesia seperti halnya di negara lain adalah perdarahan, infeksi dan eklampsia. Kehamilan dengan infeksi merupakan kehamilan risiko tinggi dalam arti keselamatan saat kehamilan, persalinan dan janin mempunyai risiko untuk terjadinya morbiditas dan mortalitas. Salah satu kehamilan dengan infeksi yang sering terjadi adalah ketuban pecah dini (KPD) (Soewarto, 2009). C-Reactive Protein (CRP) merupakan salah satu parameter untuk membantu menegakkan diagnosis dini dari suatu proses infeksi dan peradangan. Beberapa penelitian 1
2 menunjukkan hubungan erat antara serum CRP ibu dan timbulnya korioamnionitis secara histologi pada ketuban pecah dini. Penelitian lain menunjukkan bahwa CRP merupakan parameter awal dan lebih akurat dari pada jumlah leukosit hitung jenis untuk mendiagnosis korioamnionitis. C-Reactive Protein merupakan salah satu protein fase akut yang terdapat dalam serum normal dalam kadar yang rendah (0,3-8 mg/dl). C-Reactive Protein disintesis di dalam hati, yaitu oleh sel hepatosit merupakan molekul berbentuk pentagonal simetris dengan berat molekul 110.000-140.000 dalton dan tidak dapat melalui plasenta. (Archana, 2011) Metaloproteinase-1 (MMP-1) merupakan suatu enzim aktifitas proteolitik pada manusia yang memiliki domain umum seperti pro-peptida, domain katalitik dan domain terminal. Kolagenase interstisial matriks metaloproteinase-1 (MMP-1) dan MMP-8 membelah tiga heliks kolagen urat saraf dari tipe I dan III, yang kemudian terdegradasi oleh gelatinases MMP-2 dan MMP-9. Gelatinases ini juga membelah kolagen tipe IV, fibronektin, dan proteoglikan. Jadi, lapisan kolagen kompak dari membran janin terjepit di antara dua lapisan sel yang menghasilkan MMP. Perubahan struktur, jumlah sel, dan katabolisme kolagen menyebabkan aktivitas kolagen berubah dan menyebabkan selaput ketuban pecah. Faktor risiko untuk terjadinya ketuban pecah dini adalah berkurangnya asam askorbik sebagai komponen kolagen serta kekurangan tembaga dan asam askorbik yang berakibat pertumbuhan struktur abnormal. Degradasi kolagen dimediasi oleh matriks metalloproteinase (MMP) yang dihambat oleh inhibitor jaringan spesifik dan inhibitor protease (TIMP-1). Mendekati waktu persalinan, keseimbangan antara MMP dan TIMP-1 mengarah pada degradasi proteolitik dari matriks ekstraseluler dan membran janin. Aktivitas degradasi
3 proteolitik ini meningkat menjelang persalinan. Pada penyakit periodontitis dimana terdapat peningkatan MMP, cenderung terjadi ketuban pecah dini (Mercer, 2010) Keutuhan dari selaput ketuban tetap terjaga selama kehamilan karena aktivitas MMP yang rendah dan konsentrasi tissue inhibitors of metalloproteinases (TIMP) yang relatif lebih tinggi. Saat mendekati persalinan keseimbangan bergeser, yaitu didapatkan kadar MMP yang meningkat dan penurunan yang tajam dari TIMP sehingga terjadi degradasi patologis ketuban. Aktivitas kolagenase meningkat pada kehamilan aterm dengan ketuban pecah dini. Pada KPD ditemukan sel amnion dan korion yang mengalami apoptosis khususnya di sekitar robekan selaput ketuban. Apoptosis terjadi setelah proses degradasi matrik ekstraseluler dimulai, menunjukkan bahwa apoptosis merupakan akibat dan bukan penyebab degradasi tersebut. Namun mekanisme regulasi dari apoptosis ini belum diketahui dengan jelas (Weiss, 2007). Oleh karena itu pada penelitian ini akan diteliti etiopatogenesis KPD terutama yang berhubungan dengan CRP dan MMP-1. B. Rumusan Masalah Berdasarkan uraian latar belakang masalah seperti di atas, dapat dirumuskan pertanyaan penelitian sebagai berikut : 1. Apakah kadar CRP serum ibu pada ketuban pecah dini lebih tinggi bila dibandingkan dengan kehamilan normal? 2. Apakah kadar MMP-1 serum ibu pada ketuban pecah dini lebih tinggi bila dibandingkan dengan kehamilan normal?
4 3. Apakah terdapat hubungan kausatif antara kadar serum CRP yang tinggi dengan peningkatan kadar serum MMP-1 pada penderita Ketuban Pecah Dini? C. Tujuan penelitian Tujuan penelitian ini adalah : 1. Tujuan Umum Menganalisis etiopathogenesis KPD terutama yang berhubungan dengan kadar serum CRP dan MMP-1. 2. Tujuan Khusus Untuk mengetahui perbedaan kadar CRP dan MMP-1 serum pada ketuban pecah dini (KPD) kehamilan aterm dan kehamilan normal D. Manfaat Penelitian 1. Manfaat teoritis Menambah dan mengembangkan informasi ilmiah tentang etiopatogenesis terjadinya ketuban pecah dini (KPD). 2. Manfaat aplikatif Menambah khasanah korelasi pemeriksaan klinis dan laboratoris biomolekuler pada proses kehamilan. 3. Manfaat kedokteran keluarga Dengan mengetahui etiopatogenesis KPD dengan lebih jelas, diharapkan ibu hamil yang mengalami KPD dapat tertangani lebih baik. Selain itu dapat mencegah untuk terjadinya
5 KPD. Sehingga dapat menurunkan angka morbiditas dan mortalitas ibu dan bayi yang disebabkan oleh KPD E. Keaslian penelitian Beberapa penelitian mengenat CRP serum ibu pada bidang obstetri telah banyak dilakukan baik di dalam maupun di luar negeri, Penelitian di RSUP Dr Mohammad Hoesin tahun 1999 Palembang meneliti kadar CRP seram ibu pada persalinan ketuban pecah dini dan hubungannya dengan infeksi, Demikian juga penelitian di RSUP Dr. Pirngadi Medan tahun 1999 meneliti kadar CRP serum ibu pada persalinan resiko tinggi infeksi. Penelitian di Padang tahun 2000 mengenai kadar CRP pada persalinan KPD, Beberapa penelitian lain di luar negeri seperti pada kehamilan normal, preeklamsia, partus prematurus serta pada persalinan dan nifas. (Haris Z, 2002) Tetapi, untuk penelitian yang menghubungkan kadar CRP dan MMP-1 serta korelasinya pada KPD hamil aterm, di Indonesia belum ada yang melakukan. Oleh karena itu, peneliti tertarik meneliti hubungan kadar serum CRP dan MMP-1 serta korelasinya pada KPD hamil aterm. F. Definisi Operasional - Ketuban pecah dini kehamilan aterm adalah apabila ketuban pecah spontan dan tidak diikuti tanda persalinan umur kehamilan 37 minggu sampai dengan 42 minggu - Kehamilan normal adalah tidak ada ketuban pecah dini umur kehamilan 37 minggu sampai dengan 42 minggu - Kadar serum CRP dan TNF α ditunjukkan dengan angka nominal pada pemeriksaan Enzym Linked Imunossorben Assay ( ELISA).