BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Transkripsi

1 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Pengertian Ketuban pecah dini atau spontaneusearly prematur rupture of membran adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda persalinan pada usia kehamilan aterm dan preterm, dan ditunggu satu jam belum dimulainya tanda persalinan atau ketuban pecah sebelum waktunya. 13 Jika pecahnya ketuban sebelum usia kehamilan 37 minggu maka disebut preterm premature rupture of membrane (PPROM) 9 B. Patofisiologi /Mekanisme Ketuban pecah dalam persalinan secara umum disebabkan oleh kontraksi uterus dan peregangan berulang. Selaput ketuban pecah karena pada daerah tertentu terjadi perubahan biokimia yang menyebabkan selaput ketuban inferior rapuh, bukan karena seluruh selaput ketuban rapuh. 7 Terdapat keseimbangan antara sintesis dan degradasi ekstraseluler matriks. Perubahan struktur, jumlah sel, dan katabolisme kolagen menyebabkan aktivitas kolagen berubah dan menyebabkan selaput ketuban pecah 7. Hal ini di sebabkan oleh berkurangnya asam askorbik sebagai komponen kolagen dan kekurangan tembaga serta asam askorbik yang berakibat pertumbuhan struktur abnormal karena antara lain merokok. 7,22 Degradasi kolagen dimediasi oleh matriks metaloproteinase (MMP) yang dihambat oleh inhibitor jaringan spesifik dan inhibitorprotease.mendekati waktu persalinan, keseimbangan antara MMP dan TIMP-1 mengarah pada degradasi proteolotik dari matriks ekstraseluler dan membran janin. Aktivitas dan degradasi proteolitik ini meningkat menjelang persalinan pada penyakit periodontitis dimana terdapat peningkatan MMP, cenderung terjadi ketuban pecah dini 7,22. 7

2 Mekanisme ketuban pecah dini ini terjadi karena pembukaan prematur serviks akibat dari adanya dilatasi dan nekrosis kemudian diikuti pecah spontan. 7 Jaringan ikat yang menyangga membran ketuban makin berkurang. Melemahnya daya tahan ketuban dipercepat dengan infeksi yang mengeluarkan enzim proteolitik, enzim kolagenase. 23 Masa interval sejak ketuban pecah sampai terjadi kontraksi disebut fase laten, makin panjang fase laten, semakin tinggi kemungkinan infeksi. Semakin muda kehamilan, makin sulit pula pemecahannya tanpa menimbulkan morbiditas janin. Oleh karena itu komplikasi akibat ketuban pecah dini semakin meningkat 7 Selaput ketuban sangat kuat pada kehamilan muda, pada trimester ke III ketuban mudah pecah. Melemahnya kekuatan selaput ketuban ada hubungannya dengan pembesaran uterus, kontraksi rahim dan gerak janin. Pada trimester terakhir terjadi perubahan biokimia pada selaput ketuban. Pecahnya ketuban pada kehamilan aterm merupakan hal fisiologis. Ketuban pecah dini pada kehamilan prematur disebabkan oleh adanya faktor-faktor eksternal, misalnya infeksi yang menjalar dari vagina. 7 Ketuban pecah dini prematur terjadi pada polihidramnion, inkompeten serviks, solusio plasenta 13,14 C. Prevalensi Pada umur kehamilan kurang dari 34 minggu, kejadiannya sekitar 4% 7. Ketuban pecah dini pada kehamilan aterm lebih sering terjadi daripada kehamilan preterm yaitu 6-19%. 9 D. Tanda dan Gejala Tanda dan gejala yang selalu ada ketika terjadi ketuban pecah dini adalah keluarnya cairan ketuban merembes melalui vagina (warna putih, keruh, jernih, kuning hijau atau kecoklatan) baik sedikit sedikit atau sekaligus banyak 8,14, cairan vagina berbau amis dan tidak seperti amoniak, cairan tidak bisa ditahan atau berhenti. Bila sudah terjadi infeksi akan 8

3 timbul demam, bercak vagina yang banyak, nyeri perut, denyut janin bertambah cepat. 14 Janin mudah diraba dan pada pemeriksaan dalam selaput ketuban tidak ada, air ketuban sudah kering. 10 E. Akibat Ketuban Pecah Dini Pengaruh ketuban pecah dini terhadap ibu dan janin yaitu : 1. Terhadap Ibu 7,13 Karena jalan telah terbuka, maka dapat terjadi infeksi intrapartum, apalagi bila terlalu sering dilakukan pemeriksaan dalam. Selain itu juga dapat menyebabkan infeksi puerpuralis pada masa nifas, peritonitis dan septikemia. Ibu akan merasa lelah karena terbaring di tempat tidur, partus akan menjadi lama, suhu badan naik, nadi cepat dan tampak gejala-gejala infeksi. Ini akan meningkatkan angka kematian dan angka kesakitan pada ibu 7,13 2. Terhadap Janin Walaupun ibu belum menunjukkan gejala-gejala infeksi tetapi janin mungkin sudah terkena infeksi, karena infeksi intrauterin lebih dulu terjadi sebelum gejala pada ibu dirasakan. Selaput ketuban yang pecah merupakan jalan masuk kuman dari dunia luar sehingga akan meningkatkan angka kematian dan kesakitan pada janin 7,13 Komplikasi pada janin yang diakibatkan dari ketuban pecah dini antara lain : a. Persalinan prematur Setelah ketuban pecah biasanya segera disusul oleh persalinan, periode laten tergantung umur kehamilan. Pada kehamilan aterm 90 % terjadi dalam 24 jam setelah ketuban pecah. Pada kehamilan antara minggu 50% persalinan dalam 24 jam. Pada kehamilan kurang dari 26 minggu persalinan terjadi dalam 1 minggu 7,9,13 9

4 b. Hipoksia dan asfiksia Dengan pecahnya ketuban terjadi oligohidramnion yang menekan tali pusat hingga terjadi asfiksia dan hipoksia. 9 Terdapat hubungan antara terjadinya gawat janin dan derajat oligohidramnion, semakin sedikit air ketuban, janin semakin gawat. Sekitar 30% kejadian mortalitas pada bayi preterm dengan ibu yang mengalami ketuban pecah dini adalah akibat infeksi, biasanya karena asfiksia 10,24 Semakin panjang fase laten semakin besar kemungkinan terjadinya infeksi. Lama ketuban pecah lebih dari 12 jam meningkatkan risiko asfiksianeonatorum. Ketuban pecah dini dapat menyebabkan asfiksia. Terjadinya asfiksia seringkali diawali infeksi yang terjadi pada bayi baik aterm atau prematur.infeksi dan oligohidroamnion pada ketuban pecah dini merupakan beberapa penyebab dari sekian banyak penyebab asfiksianeonatorum 15. Pada saat ketuban pecah, paparan kuman yang berasal dari vagina akan lebih berperan dalam infeksi janin. Pada keadaan ini, kuman dari vagina naik ke kavum uteri, melekat pada desidua (menimbulkan desidualitis), lalu terjadi penyebaraninfeksi ke selaput khorion dan amnion (menimbulkan khorioamnionitis) dan berkembang menjadi khoriovaskulitis (infeksi pada pembuluh darah fetal) serta amnionitis. Bila cairan amnion yang septik teraspirasi oleh janin akan menyebabkan pneumonia kongenital, otitis, konjungtivitis sampai bakterimia dan sepsis. 7 Keadaan infeksi pada bayi baru lahir, akan meningkatkan kebutuhan metabolisme anaerob makin tinggi, sehingga ada kemungkinan tidak dapat dipenuhi oleh aliran darah dari plasenta. Hal ini menimbulkan aliran nutrisi dan oksigen tidak cukup, sehingga menyebabkan metabolisme janin menuju metabolisme anaerob dan terjadi penimbunan asam laktat dan piruvat yang merupakan hasil akhir dari metabolisme anaerob. Keadaan ini akan 10

5 menimbulkan kegawatan janin (fetal distress) intrauteri yang akan berlanjut menjadi asfiksia neonatorum pada bayi baru lahir 7. c. Sindrom deformasi janin Ketuban pecah dini yang terjadi terlalu dini menyebabkan pertumbuhan janin terhambat, kelainan disebabkan kompresi muka dan anggota badan janin, serta hipoplasipulmonar 7,9,25 d. Infeksi Risiko infeksi ibu dan anak meningkat pada ketuban pecah dini. Pada ibu terjadi korioamniositis. Pada bayi dapat terjadi septikemia, pneumonia, omfalitis. Umumnya terjadi korioamnionitis sebelum janin terinfeksi. Pada ketuban pecah dini prematur, infeksi lebih sering dari pada aterm. Secara umum insiden infeksi sekunder pada ketuban pecah dini meningkat sebanding dengan lamanya periode laten. Risiko infeksi karena ketuban yang utuh merupakan barier atau penghalang terhadap masuknya penyebab infeksi. 7 Dengan tidak adanya selaput ketuban seperti pada ketuban pecah dini, flora vagina normal yang ada bisa menjadi patogen yang bisa membahayakan baik pada ibu maupun pada janinnya. Morbiditas dan mortalitas neonatal meningkat dengan makin rendahnya umur kehamilan. 24 Komplikasi pada ibu adalah terjadinya risiko infeksi dikenal dengan korioamnionitis akibat jalan lahir telah terbuka, apalagi bila terlalu sering dilakukan pemeriksaan dalam. 8 Dari studi pemeriksaan histologis cairan ketuban 50% wanita yang melahirkan prematur, didapatkan korioamnionitis (infeksi saluran ketuban), akan tetapi sang ibu tidak mempunyai keluhan klinis. 9 11

6 F. Faktor faktor yang berhubungan dengan KPD Walaupun banyak publikasi tentang ketuban pecah dini, namun penyebabnya masih belumdiketahui dan tidak dapat ditentukan secara pasti. Beberapa laporan menyebutkan faktor-faktor yang berhubungan erat dengan ketuban pecah dini, namun faktor-faktor mana yang lebih berperan sulit diketahui. Kemungkinan yang menjadi faktor predisposisi adalah: 1. Umur Faktor umur mempunyai pengaruh sangat erat dengan perkembangan alat alat reproduksi wanita, dimana reproduksi sehat merupakan usia yang paling aman bagi seorang wanita untuk hamil dan melahirkan. Umur yang terlalu muda (<20 tahun ) atau terlalu tua (>35 tahun) mempunyai resiko yang lebih besar untuk melahirkan bayi yang kurang sehat. 1 Umur ibu yang < 20 tahun, termasuk usia yang terlalu muda dengan keadaan uterus yang kurang matur untuk melahirkan sehingga rentan mengalami ketuban pecah dini. Sedangkan ibu dengan usia > 35 tahun tergolong usia yang terlalu tua untuk melahirkan khususnya pada ibu primi (tua) dan beresiko tinggi mengalami ketuban pecah dini. Usia dan fisik wanita sangat berpengaruh terhadap proses kehamilan pertama, pada kesehatan janin dan proses persalinan. 1,7 WHO memberikan rekomendasi untuk usia yang dianggap paling aman menjalani kehamilan dan persalinan adalah 20 hingga 30 tahun. Kehamilan di usia kurang dari 20 tahun dapat menimbulkan masalah karena kondisi fisik belum 100% siap. 2 Beberapa risiko yang bisa terjadi pada kehamilan di usia kurang dari 20 tahun adalah kecenderungan naiknya tekanan darah dan pertumbuhan janin terhambat. Bisa jadi secara mental pun wanita belum siap. Ini menyebabkan kesadaran untuk memeriksakan diri dan kandungannya menjadi rendah. 8,24 Berbeda dengan wanita usia tahun yang dianggap ideal untuk menjalani kehamilan dan persalinan. Di rentang usia ini kondisi 12

7 fisik wanita dalam keadaan prima. Rahim sudah mampu memberi perlindungan atau kondisi yang maksimal untuk kehamilan. Umumnya secara mental pun siap, yang berdampak pada perilaku merawat dan menjaga kehamilannya secara hati-hati. 24 Usia tahun sebenarnya merupakan masa transisi, kehamilan pada usia ini masih bisa diterima asal kondisi tubuh dan kesehatan wanita yang bersangkutan termasuk gizinya, dalam keadaan baik. Mau tidak mau, suka atau tidak suka, proses kehamilan dan persalinan berkaitan dengan kondisi dan fungsi organ-organ wanita. Artinya, sejalan dengan bertambahnya usia, tidak sedikit fungsi organ yang menurun. 24 Semakin bertambah usia, semakin sulit hamil karena sel telur yang siap dibuahi semakin sedikit. Selain itu, kualitas sel telur juga semakin menurun. Itu sebabnya, pada kehamilan pertama di usia lanjut, resiko perkembangan janin tidak normal dan timbulnya penyakit kelainan bawaan juga tinggi, begitu juga kondisi-kondisi lain yang mungkin mengganggu proses kehamilan dan persalinan seperti kelahiran preterm ataupun ketuban pecah dini. 12 Meningkatnya usia juga membuat kondisi dan fungsi rahim menurun. Salah satu akibatnya adalah jaringan rahim yang tak lagi subur. Padahal, dinding rahim tempat menempelnya plasenta. Kondisi ini memunculkan kecenderungan terjadinya plasenta previa atau plasenta tidak menempel di tempat semestinya. Selain itu, jaringan rongga panggul dan otot-ototnya pun melemah sejalan pertambahan usia. Hal ini membuat rongga panggul tidak mudah lagi menghadapi dan mengatasi komplikasi yang berat, seperti perdarahan. 7,12 Pada keadaan tertentu, kondisi hormonalnya tidak seoptimal usia sebelumnya. Itu sebabnya, resiko keguguran, ketuban pecah, kematian janin, dan komplikasi lainnya juga meningkat. Namun secara umum periode waktu dari ketuban pecah dini sampai kelahiran berbanding terbalik dengan usia kehamilan saat ketuban pecah, jika 13

8 ketuban pecah pada trimester ketiga, maka hanya diperlukan beberapa hari saja sehingga terjadi persalinan dibandingkan dengan trimester kedua Paritas Paritas merupakan banyaknya jumlah anak yang dilahirkan oleh wanita baik hidup maupun mati. Primipara adalah wanita yang pernah hamil sekali dengan janin mencapai titik mampu bertahan hidup. 13 Ibu primipara yang mengalami ketuban pecah dini berkaitan dengan kondisi psikologis, mencakup sakit saat hamil, gangguan fisiologis seperti emosi dan termasuk kecemasan akan kehamilan. Selain itu, hal ini berhubungan dengan aktifitas ibu saat hamil yaitu akhir trimester kedua dan awal trimester ketiga kehamilan yang tidak terlalu dibatasi dan didukung oleh faktor lain seperti keputihan atau infeksi maternal 7 Sedangkan multipara adalah wanita yang telah beberapa kali mengalami kehamilan dan melahirkan anak hidup 13. Wanita yang telah melahirkan beberapa kali dan mengalami ketuban pecah dini pada kehamilan sebelumnya serta jarak kelahiran yang terlalu dekat, diyakini lebih beresiko akan mengalami ketuban pecah dini pada kehamilan berikutnya. Meski bukan faktor tunggal penyebab ketuban pecah dini namun faktor ini juga diyakini berpengaruh terhadap terjadinya ketuban pecah dini. Semakin tinggi paritas ibu, akan semakin mudah terjadi infeksi cairan amnion akibat rusaknyastruktur serviks akibat persalinan sebelumnya 7,13. Ibu yang telah melahirkan beberapa kali lebih beresiko terjadi ketuban pecah dini oleh karena vaskularisasi uterus mengalami gangguan yang mengakibatkan jaringan ikat selaput ketuban mudah rapuh dan akhirnya pecah spontan. Pada multipara jaringan ikat yang menyangga membran ketuban makin berkurang sehingga multipara lebih beresiko terjadi ketuban pecah dini dibandingkan nulipara. 8 14

9 Konsistensi serviks pada persalinan sangat mempengaruhi terjadinya ketuban pecah dini. Pada multipara dengan konsistensi serviks yang tipis, kemungkinan terjadinya ketuban pecah dini lebih besar dengan adanya tekanan intrauterin pada saat persalinan. Konsistensi serviks yang tipis dengan proses pembukaan serviks pada multipara (mendatar sambil membuka hampir sekaligus) dapat mempercepat pembukaan serviks sehingga dapat beresiko ketuban pecah sebelum pembukaan lengkap 7. Berdasarkan penelitian di RSUD Sidorejo, menunjukan adanya hubungan paritas dengan kejadian KPD yaitu sebagian besar ibu bersalin 101 orang (55,20%) adalah multipara. Sebagian besar dialami oleh grande multipara sebanyak 4 orang (36,36%). Sebagian ibu bersalin 138 orang (75,41%) tidak mengalami ketuban pecah dini. 26 Penelitian sejalan dengan yang dilakukan di Puskesmas Balongsari, yaitu diperoleh adanya hubungan antara paritas dengan kejadian KPD. 27 Sedangkan menurut penelitian yang dilakukan di RSUD Soesilo Slawi, mengatakan tidak ada hubungan signifikan antara status paritas dengan kejadian ketuban pecah dini (KPD) dengan hasil X 2 sebesar 0,392 (X 2 hitung < X 2 tabel) dan p value sebesar 0,531 (p value >0,05) Infeksi Korioamnionitis adalah keadaan pada perempuan hamil dimana korion, amnion dan cairan ketuban terkena infeksi bakteri. Korioamnionitis merupakan komplikasi paling serius bagi ibu dan janin, bahkan dapat berlanjut menjadi sepsis. Membrana khorioamnionitik terdiri dari jaringan viskoelastik. Apabila jaringan ini dipacu oleh persalinan atau infeksi maka jaringan akan menipis dan sangat rentan untuk pecah disebabkan adanya aktivitas enzim kolagenolitik 7. 15

10 Grup B streptococcus mikroorganisme yang sering menyebabkan amnionitis. Selain itu Bacteroides fragilis, Lactobacilli dan Staphylococcus epidermidis adalah bakteri-bakteri yang sering ditemukan pada cairan ketuban pada kehamilan preterm. Bakteribakteri tersebut dapat melepaskan mediator inflamasi yang menyebabkan kontraksi uterus. Hal ini menyebabkan adanya perubahan dan pembukaan serviks, dan pecahnya selaput ketuban. Jika terdiagnosis korioamnionitis, perlu segera dimulai upaya untuk melahirkan janin sebaiknya pervaginam 8. Namun satu-satunya indikator yang handal untuk menegakkan diagnosis ini hanyalah demam : suhu tubuh 38ºC atau lebih, air ketuban yang keruh dan berbau yang menyertai pecah ketuban yang menandakan infeksi. 7,8 Infeksi genitalia, meskipun chlamydia trachomatis adalah patogen bakteri paling umum yang ditularkan lewat hubungan seksual, tetapi kemungkinan pengaruh infeksi serviks oleh organisme ini pada ketuban pecah dini dan kelahiran preterm belum jelas. Pada wanita yang mengalami infeksi keputihan saat hamil juga mengalami ketuban pecah dini kurang dari satu jam sebelum persalinan dan mengakibatkan berat badan lahir rendah 10. Seorang wanita lebih rentan mengalami keputihan pada saat hamil karena pada saat hamil terjadi perubahan hormonal yang salah satu dampaknya adalah peningkatan jumlah produksi cairan dan penurunan keasaman vagina serta terjadi pula perubahan pada kondisi pencernaan. 12 Keputihan dalam kehamilan sering dianggap sebagai hal yang biasa dan sering luput dari perhatian ibu maupun petugas kesehatan yang melakukan pemeriksaan kehamilan. Meskipun tidak semua keputihan disebabkan oleh infeksi, beberapa keputihan dalam kehamilan dapat berbahaya karena dapat menyebabkan persalinan kurang bulan (prematuritas), ketuban pecah sebelum waktunya atau bayi lahir dengan berat badan rendah (< 2500 gram). 7 16

11 Sebagian wanita hamil tidak mengeluhkan keputihannya karena tidak merasa terganggu padahal keputihannya dapat membahayakan kehamilannya, sementara wanita hamil lain mengeluhkan gejala gatal yang sangat, cairan berbau namun tidak berbahaya bagi hasil persalinannya. Dari berbagai macam keputihan yang dapat terjadi selama kehamilan, yang paling sering adalah kandidiosis vaginalis, vaginosisbakterial dan trikomoniasis 8. Dari NICHD Maternal-fetal Medicine Units Network Preterm Prediction Study melaporkan bahwa infeksi klamidia genitourinaria pada usia kehamilan 24 minggu yang dideteksi berkaitan dengan peningkatan kejadian ketuban pecah dini dan kelahiran preterm spontan sebesar dua kali lipat setelah terinfeksi bakteri ini. 15 Infeksi akut yang sering menyerang daerah genital ini termasuk herpes simpleks dan infeksi saluran kemih (ISK) yang merupakan infeksi paling umum yang mengenai ibu hamil dan sering menjadi faktor penyebab pada kelahiran preterm dan bayi berat badan rendah. Pecah ketuban sebelum persalinan pada preterm dapat berhubungan dengan infeksi maternal. Sekitar 30% persalinan preterm disebabkan oleh infeksi dan mendapat komplikasi dari infeksi tersebut. 7,8 Pada kehamilan akan terjadi peningkatan pengeluaran cairan vagina daripada biasanya yang disebabkan adanya perubahan hormonal, maupun reaksi alergi terhadap zat tertentu seperti karet kondom, sabun, cairan pembersih vagina dan bahan pakaian dalam. Keputihan pada kehamilan juga dapat terjadi akibat adanya pertumbuhan berlebihan sel-sel jamur yang dapat menimbulkan infeksi didaerah genital. Keputihan akibat infeksi yang terjadi pada masa kehamilan akan meningkatkan resiko persalinan prematur, ketuban pecah dini dan janinnya juga mengalami infeksi. 8 Persalinan preterm terjadi tanpa diketahui penyebab yang jelas, infeksi diyakini merupakan salah satu penyebab terjadinya ketuban pecah dini dan persalinan preterm. Vaginosis bakterial adalah sindrom 17

12 klinik akibat pargantian laktobasilus penghasil H2O2 yang merupakan flora normal vagina dengan bakteri anaerob dalam konsentrasi tinggi seperti gardnerella vaginalis, yang akan menimbulkan infeksi. Keadaan ini telah lama dikaitkan dengan kejadian ketuban pecah dini, persalinan preterm dan infeksi amnion, terutama bila pada pemeriksaan ph vagina lebih dari 7,1-7,3 yang normalnya nilai ph vagina adalah antara 4,5-6,0. Abnormalitas ph vagina dapat mengindikasikan adanya infeksi vagina 7,8. 4. Sosial ekonomi Keadaan ekonomi secara tidak langsung akan mencerminakan tingkat pendidikan seseorang, tingkat self care akan kesehatan, daya beli seseorang akan pelayanan kesehatan, gaya hidup, kerentanan akan paparan infeksi dan lain sebagainya. Dimana kesemua aspek tersebut memegang peran dalam kejadian ketuban pecah dini. 27 Sosial ekonomi berkaitan dengan tuntutan untuk mencari nafkah bagi keluarga yang akan menyebabkan kelelahan pada ibu hamil. Kelelahan ini akan menyebabkan ketegangan otot dan merangsang terjadinya kontraksi sehingga rentan terjadi ketuban pecah dini 12. Menurut penelitian di RS Saiful Anwar, di dapat hasil bahwa ada hubungan tingkat sosial ekonomi dengan kejadian Preterm Premature Rupture Of Membrane (PPROM) Pekerjaan ibu Aktivitas sehari-hari yang dijalani ibu hamil sangat berpengaruh terhadap kesehatan dan kehamilannya. Pada wanita hamil, aktivitas fisik dibatasi agar tidak membahayakan kesehatan ibu dan janinnya. Pola pekerjaan ibu hamil berpengaruh terhadap kebutuhan energi. 8 Kerja fisik pada saat hamil yang terlalu berat dan dengan lama kerja melebihi tiga jam perhari dapat berakibat kelelahan. Kelelahan dalam bekerja menyebabkan lemahnya korion amnion sehingga timbul 18

13 ketuban pecah dini. Pekerjaan merupakan suatu yang penting dalam kehidupan, namun pada masa kehamilan pekerjaan yang berat dan dapat membahayakan kehamilannya hendaklah dihindari untuk menjaga keselamatan ibu maupun janin 15. Menurut penelitian yang dilakukan di RSUD Syekh Yusuf kabupaten Gowa, mengatakan bahwa pekerjaan merupakan faktor resiko yang signifikan terhadap KPD. Ibu yang kerja fisiknya menyebabkan kelelahan dan lama kerja melebihi 3 jam per hari mempunyai resiko 3,6 kali lebih besar mengalami KPD dibandingkan dengan ibu yang kerja fisiknya tidak menyebabkan kelelahan dan lama kerja maksimal 3 jam per hari Riwayat paparan asap rokok Konsumsi rokok terus meningkat selama beberapa dekade di negara-negara berpenghasilan tinggi, dan telah meningkat pada lakilaki di negara berpenghasilan rendah dan menengah. Sekitar 1,3 miliar orang di seluruh dunia adalah perokok, sebagian besar di negaranegara berpenghasilan rendah dan negara berpenghasilan menengah. Merokok memberikan dampak negatif baik untuk dirinya sendiri ( perokok aktif) atau bagi orang yang disekitarnya yang menghirup asap rokok (perokok pasif) 28 Paparan asap rokok merupakan kombinasi asap samping yang dipancarkan dari ujung pembakaran rokok dan asap arus utama dihembuskan oleh perokok. Asap side-stream merupakan 85% dari asap yang hadir di ruangan dan mengandung gas beracun dalam konsentrasi yang lebih tinggi daripada di asap main-stream merokok (perokok utama) 28. Paparan asap rokok berkaitan dengan kejadian ketuban pecah dini dimana pada wanita perokok ditemukan kadar asam askorbat 50% lebih rendah daripada wanita bukan perokok. Berkurangnya asam askorbat sebagai komponen kolagen menyebabkan perubahan struktur, 19

14 jumlah sel, dan katabolisme kolagen sehingga mempengaruhi aktivitas kolagen pada selaput ketuban dan menyebabkan selaput ketuban pecah. Selaput ketuban pecah karena pada daerah tertentu terjadi perubahan biokimia yang menyebabkan selaput ketuban inferior rapuh, bukan karena seluruh selaput ketuban rapuh 28. Menurut penelitian yang pernah dilakukan di RSUD Soewendo Kendal, bahwa ada hubungan yang bermakna antara riwayat paparan asap rokok dengan kejadian ketuban pecah dini (KPD) pada ibu hamil dengan p value 0,00 atau < 0,05, dimana sebagian responden yang mengalami KPD mempunyai riwayat paparan asap rokok sebanyak 24 responden (75%) Riwayat ketuban pecah dini sebelumnya Riwayat ketuban pecah dini sebelumnya beresiko 2-4 kali mengalami ketuban pecah dini kembali. Patogenesis terjadinya ketuban pecah dini secara singkat ialah akibat adanya penurunan kandungan kolagen dalam membrane sehingga memicu terjadinya ketuban pecah dini dan ketuban pecah dini preterm terutama pada pasien risiko tinggi. 7,14 Wanita yang mengalami ketuban pecah dini pada kehamilan atau menjelang persalinan maka pada kehamilan berikutnya akan lebih beresiko mengalaminya kembali antara 3-4 kali dari pada wanita yang tidak mengalami ketuban pecah dini sebelumnya, hal ini dikarenakan komposisi membran yang menjadi mudah rapuh dan kandungan kolagen yang semakin menurun pada kehamilan berikutnya 14. Menurut penelitian sebelumnya tentang adanya hubungan riwayat ketuban pecah dini sebelumnya dengan kejadian KPD, bahwa ibu yang pernah mengalami KPD lebih beresiko 4,7 kali lebih besar jika dibandingkan dengan ibu yang tidak pernah mengalami KPD (OR=4,7 CI=2,42-9,17)

15 8. Kelainan letak janin Kelainan letak merupakan suatu penyulit persalinan yang sering terjadi karena keadaan atau posisi janin dalam rahim yang tidak sesuai dengan jalan lahir, yaitu seperti letak lintang dan letak sungsang. Hal ini terjadi karena ketidakteraturan bagian terendah janin untuk menutupi atau menahan pintu atas panggul (PAP), sehingga mengurangi tekanan terhadap membran bagian bawah serta bagian terendah ketuban langsung menerima tekanan intrauterin yang dominan sehingga dapat menyebabkan ketuban pecah dini. 7 Kelainan letak janin misalnya letak lintang, menyebabkan tidak ada bagian terendah yang menutupi pintu atas panggul (PAP) yang dapat menghalangi tekanan terhadap membran bagian bawah 7,13. Sedangkan letak sungsang dapat memungkinkan ketegangan rahim meningkat, sehingga membuat selaput ketuban pecah sebelum waktunya. Karena bokong dengan kedua tungkai yang terlipat lebih besar daripada kepala maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih sempit di segmen bawah rahim, sedangkan kepala berada dalam ruangan yang lebih luas di fundusuteri 7,13. Menurut penelitian sebelumnya tentang hubungan kelainan letak janin dengan kejadian KPD, diperoleh hasil bahwa ibu bersalin kelainan letak yang mengalami ketuban pecah dini sebanyak 27 (62,8%) lebih besar dibandingkan ibu bersalin kelainan letak yang tidak mengalami ketuban pecah dini sebanyak 16 (37,2) Polihidramnion Polihidramnion dapat terjadi akibat kelainan kongenital, diabetes mellitus, janin besar (makrosomia), kehamilan kembar, kelainan pada plasenta dan tali pusat dan penggunaan obat-obatan (misalnya propiltiourasil). 7,8,13 Kelainan kongenital yang sering menimbulkan polihidramnion adalah defek tabung neural, obstruksi traktus gastrointestinal bagian 21

16 atas, dan kelainan kromosom (trisomi 21, 18, 8, 13) komplikasi yang sering terjadi pada polihidramnion adalah malpresentasi janin, ketuban pecah dini, prolaps tali pusat, persalinan pretem dan gangguan pernafasan pada ibu 7,8. Berdasarkan penelitian yang pernah dilakukan, mengatakan bahwa tidak terdapat hubungan anatara riwayat polihidramnion dengan kejadian ketuban pecah dini (KPD) pada ibu hamil dengan nilai p value 0,30 atau >0, Kehamilan kembar Pada kelahiran kembar sebelum 37 minggu sering terjadi pelahiran preterm, sedangkan bila lebih dari 37 minggu lebih sering mengalami ketuban pecah dini. Perubahan pada volume cairan amnion diketahui berhubungan erat dengan hasil akhir kehamilan yang kurang bagus. Baik karakteristik janin maupun ibu dikaitkan dengan perubahan pada volume cairan amnion. 7,13 Polihidramnion, akumulasi berlebihan cairan amnion (> 2 liter), seringkali terjadi disertai gangguan kromosom, kelainan struktur seperti fistulatrakeosofageal, defek pembuluh saraf dan malformasi susunan sarap pusat akibat penyalahgunaan zat dan diabetes pada ibu. AFI (amnion fluid indeks) pada kehamilan cukup bulan secara normal memiliki rentang antara 5,0 cm dan 23,0 cm 7,8. Kehamilan kembar juga sangat penting diidentifikasi sejak dini. Sejumlah komplkasi yang dihubungakan dengan kehamilan, persalinan dan pelahiran serta masa nifas pada wanita yang mengandung lebih dari satu janin. Kemungkinan yang mungkin timbul pada kehamilan kembar adalah anomali janin, keguguran dini, lahir hidup, plasenta previa, persalinan dan pelahiran preterm, diabetes kehamilan, preeklamsi, malpresentasi dan persalinan dengan gangguan. 7,13 Pada kehamilan kembar, evaluasi plasenta bukan hanya mencakup posisinya tetapi juga korionisitas kedua janin. Pada banyak 22

17 kasus adalah mungkin saja menentukan apakah janin merupakan kembar monozigot atau dizigot. Selain itu, dapat juga ditentukan apakah janin terdiri dari satu atau dua amnion. Upaya membedakan ini diperlukan untuk memperbaiki resiko kehamilan. 13 Pengawasan pada wanita hamil kembar perlu ditingkatkan untuk mengevaluasi resiko persalinan preterm. Gejala persalinan preterm harus ditinjau kembali dengan cermat setiap kali melakukan kunjungan. 8,13 Wanita dengan kehamilan kembar beresiko tinggi mengalami ketuban pecah dini juga preeklamsi. Hal ini biasanya disebabkan oleh peningkatan massa plasenta dan produksi hormon. Oleh karena itu, akan sangat membantu jika ibu dan keluarga dilibatkan dalam mengamati gejala yang berhubungan dengan preeklamsi dan tandatanda ketuban pecah 7,13. Kehamilan dengan janin kembar juga akan mempengaruhi kenyamanan dan citra tubuh, kesiapan perawatan bayi dan keuangan, semua faktor ini akan menimbulkan stres dan hendaknya petugas kesehatan lebih banyak memberi konseling dan pendidikan kesehatan. Konseling tentang persalinan pretem dan preeklamsi perlu di upayakan guna memberi perawatan kehamilan dengan janin kembar yang bermutu 8,12. Menurut penelitian sebelumnya, ibu yang mengalami KPD proporsinya lebih kecil pada ibu hamil yang kembar yaitu 14 orang (11%) dibandingkan dengan ibu yang tidak hamil kembar yaitu 113 orang (89%). Hasil uji statistik menunjukan nilai Odds Ratio (OR) = 3,0 tingkat kepercayaan (CI) 95% yaitu 1,30-7,01. Oleh karena nilai LL dan UL tidak mencakup nilai 1, maka kehamilan kembar merupakan faktor resiko terhadap KPD, dimana resiko KPD pada kehamilan kembar resiko tinggi adalah 3,0 kali lebih besar dibandingkan dengan ibu yang kehamilan kembar resiko rendah

18 11. Status gizi ibu Status gizi ibu berkaitan dengan kecukupan kebutuhan nutrisi bagi ibu hamil dan janin dalam kandungan. Proses pembentukan selaput ketuban dan pertumbuhan janin dalam kandungan membutuhkan ketersediaan energi dan nutrisi. Kehamilan merupakan proses perubahan anatomis, psikologis, dan metabolik untuk mendukung dan menyediakan kebutuhan untuk tumbuh bagi janin serta ibu, sehingga suplai nutrisi untuk pembentukan selaput ketuban dan pertumbuhan janin tercukupi secara optimal. 4,13 Asupan nutrisi yang baik bagi ibu hamil ditinjau dari pertambahan berat badan ibu selama hamil yang optimal adalah 20% dari berat badan ibu sebelum hamil. Ibu hamil yang mengalami malnutrisi akan menyebabkan defisiensi vitamin dalam tubuh sehingga pembentukan kolagen terganggu dan menyebabkan selaput ketuban rapuh dan rentan terjadi ketuban pecah dini 4. Mengkonsumsi 100 mg vitamin C secara teratur saat umur kehamilan lebih dari 20 minggu bisa mencegah terjadinya KPD. Dari hasil penelitian National Institute of Perinatologi di Meksiko City pada 120 wanita hamil yang secara acak diberikan 100 mg vitamin C pada saat kehamilan memasuki usia 20 minggu. Vitamin C telah diketahui penting dalam mempertahankan keutuhan membran (lapisan) yang meliputi janin dan cairan ketuban. 28 Walaupun penelitian sebelumnya telah menghubungkan kadar yang rendah dari vitamin C pada ibu dengan meningkatka resiko terjadi pecahnya membran secara dini atau yang disebut dengan KPD (Premature rupture of membran/prom) tapi penelitian ini tidak menjelaskan tentang penggunaan suplemen vitamin C dalam menurunkan resiko terjadinya KPD. 28 Untuk itu, penelitian di meksiko ini dilakukan dari hasil pemberian suplemen vitamin c yang dimulai pada saat umur kehamilan 20 minggu menunjukan peningkatan dari kadar vitamin c dalam darah 24

19 dibandingkan dengan kelompok kontrol (tidak diberikan suplemen vitamin C). Dan peningkatan ini berhubungan dengan menurunnya resiko untuk mengalami KPD Trauma fisik Trauma juga diyakini berkaitan dengan terjadinya ketuban pecah dini. Trauma yang didapat misalnya hubungan seksual saat hamil baik dari frekuensi yang lebih dari 3 kali seminggu, posisi koitus yaitu suami diatas dan penetrasi penis yang sangat dalam sebesar 37,50% memicu terjadinya ketuban pecah dini, pemeriksaan dalam, maupun amnosintesis dapat menyebabkan terjadinya ketuban pecah dini karena biasanya disertai infeksi. Hubungan seksual selama hamil memiliki banyak dampak terhadap kehamilan 11. Pada trimester pertama kehamilan biasanya gairah seks mengalami penurunan. Hal ini terjadi akibat ibu didera mual, muntah, lemas, malas dan apapun yang bertolak belakang dengan semangat libido. Tetapi trimester kedua umumnya libido timbul kembali, tubuh ibu telah dapat menerima kembali, tubuh telah terbiasa dengan kondisi kehamilan sehingga ibu dapat menikmati aktifitas dengan lebih leluasa dari pada trimester pertama. Mual muntah dan segala rasa tidak enak biasanya sudah jauh berkurang demikian pula urusan hubungan seksual. Ini akibat meningkatnya pengalihan darah ke organ-organ seksual seperti vagina dan payudara. 11,12 Memasuki trimester ketiga minat/libido menurun kembali, tetapi hal ini tidak berlaku pada semua wanita hamil. Tidak sedikit wanita yang libidonya sama seperti trimester sebelumnya, hal ini normal sebab termasuk beruntung karena tidak tersiksa oleh kaki bengkak, sakit kepala, sakit punggung dan pinggul, berat badan yang semakin bertambah atau keharusan istirahat total 11. Frekuensi koitus pada trimester ketiga kehamilan yang lebih dari tiga kali seminggu diyakini berperan pada terjadinya ketuban pecah 25

20 rahim. 24 Mengurangi frekuensi koitus yang sejalan dengan dini, hal ini berkaitan dengan kondisi orgasme yang memicu kontraksi rahim, namun kontraksi ini berbeda dengan kontraksi yang dirasakan menjelang persalinan. Selain itu, paparan terhadaap hormon prostaglandin didalam semen (cairan sperma) juga memicu kontraksi yang walaupun tidak berbahaya bagi kehamilan normal, tetapi harus tetap diwaspadai jika memiliki resiko melahirkan prematur. 11,12 Seno, (2008) menjelaskan bahwa pada kehamilan tua untuk mengurangi resiko kelahiran preterm maupun ketuban pecah adalah dengan mengurangi frekwensi hubungan seksual atau dalam keadaan betul-betul diperlukan wanita tidak orgasme meski menyiksa. Tapi jika tetap memilih koitus, keluarkanlah sperma diluar dan hindari penetrasi penis yang terlalu dalam serta pilihlah posisi berhubungan yang aman agar tidak menimbulkan penekanan pada perut ataupun dinding meminimalkan orgasme selain dapat mengurangi terjadinya ketuban pecah dini, dapat pula mengurangi penekanan pembuluh darah tali pusat yang membawa oksigen untuk janin, sebab penekanan yang berkepanjangan oleh karena kontraksi pada pembuluh darah uri dapat menyebabkan gawat janin akibat kurangnya pasokan oksigen ke janin. 11 Menurut penelitian yang dilakukan di RSUD Syekh Yusuf, mengatakan bahwa status hubungan seksual bukan merupakan faktor resiko yang signifikan terhadap KPD tetapi merupakan faktor protektif, dimana hubungan seksual yang dilakukan saat hamil tidak menyebabkan KPD Pemeriksaan kehamilan (Antenatal Care/ANC) Pelayanan kesehatan ibu hamil diwujudkan melalui pemberian pelayanan antenatal sekurang-kurangnya 4 kali selama masa kehamilan, dengan distribusi waktu minimal 1 kali pada trimester 26

21 pertama (usia kehamilan 0-12 minggu), minimal 1 kali pada trimester kedua (usia kehamilan minggu), dan minimal 2 kali pada trimester ketiga (usia kehamilan 24 minggu - lahir). Standar waktu pelayanan tersebut dianjurkan untuk menjamin perlindungan terhadap ibu hamil dan atau janin, berupa deteksi dini faktor risiko, pencegahan dan penanganan dini komplikasi kehamilan. Sehingga banyak penyulit penyulit sewaktu hamil dengan pengawasan yang baik dan bermutu dapat diobati dan dicegah, persalinan berjalan dengan mudah dan normal. Apabila sesuatu tindakan akan diambil, dapat dilakukan sedini mungkin tanpa harus menunggu terjadinya komplikasi. 8 Pelayanan antenatal diupayakan agar memenuhi standar kualitas, yaitu : 7,8 a) Penimbangan berat badan dan pengukuran tinggi badan; b) Pengukuran tekanan darah; c) Pengukuran Lingkar Lengan Atas (LiLA); d) Pengukuran tinggi puncak rahim (fundus uteri); e) Penentuan status imunisasi tetanus dan pemberian imunisasi tetanus toksoid sesuai status imunisasi; f) Pemberian tablet tambah darah minimal 90 tablet selama kehamilan; g) Penentuan presentasi janin dan denyut jantung janin (DJJ); h) Pelaksanaan temu wicara (pemberian komunikasi interpersonal dan konseling, termasuk keluarga berencana); i) Pelayanan tes laboratorium sederhana, minimal tes hemoglobin darah (Hb), pemeriksaan protein urin dan pemeriksaan golongan darah (bila belum pernah dilakukan sebelumnya); dan j) Tatalaksana kasus. Capaian pelayanan kesehatan ibu hamil dapat dinilai dengan menggunakan indikator. Cakupan K1 dan K4. Cakupan K1 adalah jumlah ibu hamil yang telah memperoleh pelayanan antenatal pertama kali oleh tenaga kesehatan, dibandingkan jumlah 27

22 sasaran ibu hamil di satu wilayah kerja pada kurun waktu satu tahun. Sedangkan Cakupan K4 adalah jumlah ibu hamil yang telah memperoleh pelayanan antenatal sesuai dengan standar paling sedikit 4 kali sesuai jadwal yang dianjurkan, dibandingkan jumlah sasaran ibu hamil di satu wilayah kerja pada kurun waktu satu tahun. Indikator tersebut memperlihatkan akses pelayanan kesehatan terhadap ibu hamil dan tingkat kepatuhan ibu hamil dalam memeriksakan kehamilannya ke tenaga kesehatan. 8, Pendidikan Ibu Pendidikan adalah pendidikan formal yang pernah ditempuh oleh responden selama hidupnya. Tingkat pendidikan menentukan mudah tidaknya seseorang menyerap dan memahami pengetahuan yang mereka peroleh, pada umumnya semakin tinggi pendidikan seseorang, semakin baik pengetahuannya. 31 Tingkat pengetahuan seseorang akan berpengaruh dalam memberikan respon terhadap sesuatu yang datang dari luar. Orang yang berpendidikan tinggi akan memberikan respon yang lebih rasional terhadap informasi dan akan berfikir sejauh mana keuntungan yang mungkin akan mereka peroleh dari gagasan tersebut 31. Hal ini mempengaruhi responden dalam menerima informasi dari luar, termasuk informasi tentang ketuban pecah dini yang diterima seseorang sehingga dapat dapat membedakan perilaku yang benar tentang pencegahan dan pelaksanaannya. 28

23 G. Kerangka Teori Berdasarkan tinjauan pustaka yang telah dipaparkan, kerangka teori untuk penelitian ini sebagai berikut: Umur Paritas Asupan gizi ibu Paparan asap rokok Riwayat KPD sebelumnya Trauma Fisik Kondisi dan fungsi rahim tidak optimal Rusaknya struktur servik Defisiensi vit C Racun Penurunan asam askorbat Otot lemah Gangguan struktur kolagen Uterus rentan Selaput ketuban rapuh Mikroorganisme infeksi Inflamasi KPD Polihidramnionn Kehamilan kembar Ketegangan rahim yang berlebihan Kontraksi rahim Kelainan letak janin Sosial ekonomi Kelelahan Otot rahim tegang Status gizi Pelayanan kesehatan Pekerjaan ibu Gambar 2.1 Kerangka teori Modifikasi 7,8,10,13 29

24 H. Kerangka Konsep Variabel bebas Umur Paritas Status gizi ibu Pendidikan ibu Variabel Terikat KPD Pekerjaan ibu Riwayat KPD sebelumnya Pemeriksaan kehamilan/ ANC Variabel Perancu : 1. Kehamilan kembar 2. Polihidramnion 3. Kelainan letak janin 4. Trauma fisik Gambar 2.2 Kerangka konsep Ket : dikendalikan 30

25 I. Hipotesis 1. Ada hubungan antara umur dengan kejadian ketuban pecah dini pada ibu hamil trimester III 2. Ada hubungan antara paritas dengan kejadian ketuban pecah dini pada ibu hamil trimester III 3. Ada hubungan antara pendidikan ibu dengan kejadian ketuban pecah dini pada ibu hamil trimester III 4. Ada hubungan antara pekerjaan ibu dengan kejadian ketuban pecah dini pada ibu hamil trimester III 5. Ada hubungan antara riwayat KPD sebelumnya dengan kejadian ketuban pecah dini pada ibu hamil trimester III 6. Ada hubungan antara status gizi ibu dengan kejadian ketuban pecah dini pada ibu hamil trimester III 7. Ada hubungan riwayat pemeriksaan kehamilan (Antenatal Care/ANC) dengan kejadian ketuban pecah dini pada ibu hamil trimester III 31