20 METODE PENELITIAN Desain, Waktu dan Tempat Penelitian Penelitian ini menggunakan desain penelitian Cross sectional study, yaitu data dikumpulkan pada satu waktu. Pengambilan data dilaksanakan pada bulan Oktober sampai November 2011 yang berlokasi di Instalasi Gizi Rumah Sakit Dustira Kota Cimahi. Rumah Sakit Dustira adalah salah satu rumah sakit yang menerapkan pembuatan makanan enteral secara hospital made dan merupakan rumah sakit rujukan bagi anggota TNI yang sakit. Penarikan Sampel Sampel dalam penelitian ini terdiri dari tiga, yaitu penjamah makanan enteral, bahan pangan untuk membuat makanan enteral, dan jenis makanan enteral terpilih. Penarikan contoh dilakukan secara purposive dengan kriteria inklusi sebagai berikut : 1) Sampel penjamah makanan enteral yaitu penjamah makanan yang terlibat dalam penyelenggaraan makanan enteral pada tahap pengadaan bahan makanan hingga pendistribusian di Instalasi Gizi, meliputi petugas di tahap pengadaan bahan makanan, petugas penerimaan bahan makanan, petugas penyimpanan bahan makanan (gudang), petugas persiapan, petugas pengolahan, petugas pewadahan dan petugas pendistribusian. 2) Sampel bahan pangan diambil dengan kriteria inklusi yaitu bahan pangan yang biasa digunakan untuk membuat makanan enteral meliputi tepung beras, tepung susu, wortel, labu siam, bayam, melon, pepaya, semangka, gula, telur, dan minyak atau margarin. 3) Sampel makanan enteral dipilih menggunakan kriteria makanan enteral yang paling sering dan paling banyak disajikan kepada pasien serta makanan enteral yang terbuat dari bahan yang berisiko tinggi terkontaminasi mikroba seperti makanan enteral yang mengandung bahan makanan telur dan susu. Jenis dan Cara Pengumpulan Data Data yang dikumpulkan meliputi data primer dan data sekunder. Data primer dikumpulkan melalui wawancara menggunakan kuesioner dan observasi langsung. Data primer meliputi: 1) data karakteristik umum sampel penjamah yang meliputi jenis kelamin, umur, pendidikan, lama bekerja dan pengalaman pelatihan sanitasi higiene, 2) data pengetahuan sampel penjamah makanan enteral mengenai higiene sanitasi, 3) data perilaku higiene sanitasi penjamah makanan enteral, 4) data fasilitas fisik dan sanitasi ruang penyelenggaraan
21 makanan enteral, 5) data pelaksanaan higiene sanitasi yang meliputi data pelaksanaan higiene sanitasi pada tiap tahapan produksi, 6) hasil pemeriksaan angka kuman patogen pada sampel makanan enteral, dan 7) data penerapan HACCP pada tahapan produksi pembuatan makanan enteral. Data karakteristik umum sampel penjamah makanan enteral meliputi nama, jenis kelamin, umur, pendidikan terakhir, lama bekerja, dan pengalaman mengikuti pelatihan sanitasi higiene diperoleh melalui wawancara menggunakan kuesioner. Pengetahuan sampel penjamah, yang mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan no. 1096/Menkes/PER/VI/2011, diperoleh melalui wawancara menggunakan kuesioner, dengan pertanyaan mengenai bahan pencemar makanan, penyakit bawaan makanan, prinsip higiene sanitasi makanan, pencucian dan penyimpanan peralatan pengolahan makanan, pemeliharaan kebersihan lingkungan, dan higiene perorangan. Perilaku sanitasi higiene penjamah yang diteliti meliputi penggunaan sarung tangan, kebiasaan mencuci tangan, penggunaan penutup kepala dan mulut, penggunaan apron, serta kebiasaan penjamah saat mengolah seperti mengobrol, menggunakan kosmetik dan menggunakan perhiasan diperoleh dengan metode observasi langsung. Data fasilitas fisik dan sanitasi ruangan penyelenggaraan makanan enteral diperoleh melalui metode observasi langsung yang mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan no. 1096/Menkes/ PER/VI/2011. Fasilitas fisik dan sanitasi yang diamati adalah kondisi konstruksi bangunan, lantai, dinding, langit-langit, pencahayaan, ventilasi, pintu dan jendela, tempat pencucian peralatan, tempat cuci tangan, dan tempat sampah. Data pelaksanaan higiene sanitasi makanan enteral pada tiap tahapan produksi, meliputi : 1) pengadaan bahan makanan, 2) penerimaan bahan makanan, 3) penyimpanan bahan makanan, 4) pengolahan yang terdiri dari persiapan dan pemasakan, dan 5) penyajian yang terdiri dari pewadahan dan pendistribusian. Data tersebut dikumpulkan melalui observasi menggunakan kuesioner yang mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan no. 1096/Menkes/ PER/VI/2011. Data hasil pemeriksaan mikroba pada makanan enteral diperoleh dengan menghitung angka kuman patogen pada cawan yang mengandung makanan enteral. Data penerapan HACCP diperoleh dengan cara observasi langsung tahapan produksi pembuatan makanan enteral. Data tersebut dikumpulkan
22 dengan membuat HACCP plan yang meliputi CCP, risiko bahaya, cara pengendalian, target, batas kritis, tindakan pemantauan, dan tindakan koreksi. Data sekunder meliputi data hasil pemeriksaan kualitas air dan profil umum Rumah Sakit Dustira yang diperoleh dari buku laporan tahunan Rumah Sakit tahun 2011. Variabel, data dan cara pengumpulan data dapat dilihat pada Tabel 1. Tabel 1 Variabel, data dan cara pengumpulan data No. Variabel Data Cara Pengumpulan 1. Gambaran umum lokasi 2. Pengetahuan higiene sanitasi 3. Perilaku higiene sanitasi penjamah 4. Fasilitas fisik dan sanitasi 5. Pelaksanaan higiene sanitasi pada tiap tahapan produksi 6. Angka kuman patogen pada makanan enteral Sejarah, struktur organisasi, jenis pelayanan Pengertian tentang bahan pencemar makanan, penyakit bawaan makanan, prinsip higiene sanitasi makanan, pencucian dan penyimpanan peralatan pengolahan makanan, pemeliharaan kebersihan lingkungan, higiene perorangan Penggunaan sarung tangan, kebiasaan mencuci tangan, penggunaan penutup kepala dan mulut, penggunaan apron, dan kebiasaan penjamah saat pengolahan seperti mengobrol, menggunakan kosmetik dan penggunaan perhiasan. Keadaan konstruksi, lantai, dinding, langit-langit, pencahayaan, ventilasi, pintu dan jendela, tempat pencucian peralatan, tempat cuci tangan, dan tempat sampah. Pelaksanaan higiene sanitasi pada tahap pengadaan bahan makanan, penerimaan bahan makanan, penyimpanan bahan makanan, pengolahan yang terdiri dari persiapan dan pemasakan, serta penyajian yang terdiri dari pewadahan dan pendistribusian. Jumlah koloni mikroba pada cawan 7. Penerapan HACCP CCP, risiko bahaya, cara pengendalian, target, batas kritis, tindakan pemantauan, dan tindakan koreksi. 8. Pemeriksaan air Mikrobiologi (total coliform), fisik (bau, kekeruhan, warna, zat terlarut), kimiawi (Fe, F, CaCo3, Cl, Mn, Nitrat, nitrit, ph, S, Deterjen, KMnO4, sisa klor) Pengolahan dan Analisis Data Data Sekunder dan observasi Wawancara menggunakan kuesioner yang mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan no. 1096/Menkes/PER/VI/2011 Observasi langsung Observasi menggunakan kuesioner yang mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan no. 1096/Menkes/PER/VI/2011 Observasi menggunakan kuesioner yang mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan no. 1096/Menkes/PER/VI/2011 Standard plate count (SPC) Observasi langsung Data Sekunder Data yang diperoleh dari proses wawancara menggunakan kuesioner dan observasi diolah dan dianalisis secara deskriptif. Pengolahan data dilakukan menggunakan program Microsoft Excel 2007. Variabel dan kategori pengukuran dapat dilihat pada Tabel 2.
23 Tabel 2 Variabel dan kategori pengukuran Data Kategori Pengukuran Jenis kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan Umur (Hardinsyah & Tambunan 2004) 1. 19-29 tahun 2. 30-49 tahun 3. 50-64 tahun Tingkat pendidikan 1. SD 2. SMP 3. SMA & sederajat 4. PT Lama bekerja 1. 2-6 tahun (Sugiono 2003) 2. 7-11 tahun 3. 12-16 tahun 4. 17-21 tahun Pengalaman pelatihan sanitasi higiene 1. Belum pernah 2. Pernah Pengetahuan higiene sanitasi 1. Kurang (<60%) (Khomsan 2000) 2. Sedang (60% - 80%) 3. Tinggi (>80%) Perilaku higiene sanitasi 1. Tidak melakukan Fasilitas fisik dan sanitasi (Peraturan Menteri Kesehatan no. 1096/Menkes/PER/VI/2011) Pelaksanaan higiene sanitasi pada tiap tahapan produksi (Peraturan Menteri Kesehatan no. 1096/Menkes/PER/VI/2011) Angka kuman patogen pada makanan entera (Peraturan Menteri Kesehatan no. 1096/Menkes/PER/VI/2011) HACCP (Codex Alimentarius Commision) 2. Melakukan 1. Golongan A1 jika 65-70% 2. Golongan A2 jika 70-74% 3. Golongan A3 jika 74-83% 4. Golongan B jika 83-92% 5. Golongan C jika 92-100% 1. Kurang memenuhi syarat (<90,2%) 2. Memenuhi syarat ( 90,2%) 1. Tidak aman jika jumlah koloni positif (+) 2. Aman jika jumlah koloni negatif (-) 1. CCP 2. Risiko bahaya 3. Cara pengendalian 4. Batas kritis 5. Tindakan pemantauan 6. Tindakan koreksi. Data tingkat pengetahuan penjamah terdiri dari enam materi pokok yang mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan no. 1096/Menkes/PER/VI/2011 yang kemudian dikembangkan menjadi 24 pertanyaan yang diajukan melalui kuesioner. Setiap pertanyaan diberi skor 1 untuk jawaban benar dan skor 0 untuk jawaban salah. Selanjutnya dihitung jumlah skor setiap contoh dan skor rata-rata serta dilihat persentase masing-masing aspek dari pengetahuan yang paling tinggi dijawab dengan benar. Skor pengetahuan kemudian dikategorikan berdasarkan kategori Khomsan (2000) yaitu baik jika skor >80%, sedang jika skor 60-80%, dan kurang jika skor <60%.
24 Data perilaku sanitasi higiene penjamah yang meliputi penggunaan sarung tangan, kebiasaan mencuci tangan, penggunaan penutup kepala dan mulut, penggunaan sepatu khusus, penggunaan pakaian dan perhiasan, serta kebiasaan penjamah dianalisis secara deskriptif kualitatif dan dilihat distribusi frekuensinya. Data fasilitas fisik dan sanitasi ruangan penyelenggaraan makanan enteral diolah secara deskriptif kualitatif yang mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan no. 1096/Menkes/PER/VI/2011. Penilaian dilakukan menggunakan variabel-variabel pengamatan yang diberi bobot. Tingkat mutu pelaksanaan higiene dan sanitasi dihitung berdasarkan presentase dengan menggunakan rumus: Tingkat Mutu Pelaksanaan = Jumlah bobot nilai yang diperoleh X 100% Sanitasi dan Higiene Jumlah bobot nilai tertinggi Presentase yang diperoleh akan dinilai berdasarkan kategori. Data yang telah dikategorikan kemudian dianalisis secara deskriptif kualitatif. Klasifikasi golongan berdasarkan pemeriksaan fasilitas fisik dan sanitasi disajikan pada Tabel 3. Tabel 3 Klasifikasi golongan berdasarkan pemeriksaan fasilitas fisik dan sanitasi Golongan Skor A1 65% - 70% A2 70% - 74% A3 74% - 83% B 83% - 92% C 92% - 100% Data higiene sanitasi makanan pada tiap tahapan produksi diolah berdasarkan ketentuan yang tercantum dalam Peraturan Menteri Kesehatan no. 1096/Menkes/PER/VI/2011 tentang Higiene Sanitasi Jasaboga dengan memberikan skor penilaian. Penilaian dilakukan dengan menggunakan variabelvariabel pengamatan yang diberi bobot. Tingkat mutu pelaksanaan sanitasi dan higiene dihitung berdasarkan presentase dengan menggunakan rumus: Tingkat Mutu Pelaksanaan = Jumlah bobot nilai yang diperoleh X 100% Sanitasi dan Higiene Jumlah bobot nilai tertinggi Presentase yang diperoleh akan dinilai berdasarkan kategori. Data yang telah dikategorikan kemudian dianalisis secara deskriptif kualitatif. Penilaian higiene sanitasi untuk golongan rumah sakit termasuk kedalam golongan B, dimana nilai minimum untuk memenuhi syarat adalah 90.2%. Kategori tingkat mutu pelaksanaan higiene sanitasi disajikan pada Tabel 4.
25 Tabel 4 Tingkat mutu pelaksanaan higiene sanitasi makanan enteral di Instalasi Gizi Rumah Sakit Dustira Persentase Tingkat Mutu <90.2% Belum memenuhi syarat 90.2% Memenuhi syarat Pemberian bobot didasarkan pada titik rawan (kritis) dalam menimbulkan kemungkinan kerusakan makanan yang mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan no. 1096/Menkes/PER/VI/2011, sebagai berikut : 1. Nilai 0 dalam kisaran nilai 0-1 diberikan jika terdapat <50% persyaratan yang dipenuhi, nilai 1 dari kisaran nilai 0-1 jika terdapat 50% variabel memenuhi persyaratan. 2. Nilai 0 dalam kisaran nilai 0-2 diberikan jika tidak terdapat satu pun persyaratan yang dipenuhi, nilai 1 dari kisaran nilai 0-2 diberikan jika persyaratan yang dipenuhi adalah 50%, nilai 2 dari r kisaran nilai 0-2 diberikan jika keseluruhan variabel memenuhi persyaratan. 3. Nilai 0 dalam kisaran nilai 0-3 diberikan jika tidak terdapat satu pun persyaratan yang dipenuhi, nilai 1 dari kisaran nilai 0-3 diberikan jika persyaratan yang dipenuhi adalah 33.3%, nilai 2 dari kisaran nilai 0-3 diberikan jika persyaratan yang dipenuhi adalah 66.6%, nilai 3 dari kisaran nilai 0-3 diberikan jika keseluruhan variabel memenuhi persyaratan. 4. Nilai 0 dalam kisaran nilai 0-4 diberikan jika tidak terdapat satu pun persyaratan yang dipenuhi, nilai 1 dari kisaran nilai 0-4 diberikan jika persyaratan yang dipenuhi adalah 25%, nilai 2 dari kisaran nilai 0-4 diberikan jika persyaratan yang dipenuhi adalah 50%, nilai 3 dari kisaran nilai 0-4 diberikan jika persyaratan yang dipenuhi adalah 75%, nilai 4 dari kisaran nilai 0-4 diberikan jika keseluruhan variabel memenuhi persyaratan. 5. Nilai 0 dalam kisaran nilai 0-5 diberikan jika tidak terdapat satu pun persyaratan yang dipenuhi, nilai 1 dari kisaran nilai 0-5 diberikan jika persyaratan yang dipenuhi adalah 20%, nilai 2 dari kisaran nilai 0-5 diberikan jika persyaratan yang dipenuhi adalah 40%, nilai 3 dari kisaran nilai 0-5 diberikan jika persyaratan yang dipenuhi adalah 60%, nilai 4 dari kisaran nilai 0-5 diberikan jika persyaratan yang dipenuhi adalah 80%, nilai 5 dari kisaran nilai 0-5 diberikan jika keseluruhan variabel memenuhi persyaratan. Data angka kuman patogen dalam penelitian ini diolah secara manual dengan menghitung jumlah koloni yang terdapat dalam cawan petri. Dari data tersebut lalu dipersentasekan dengan kategori aman dan tidak aman yang
26 dikategorikan berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan no. 1096/Menkes/ PER/VI/2011 dan diolah secara deskriptif kualitatif. Kategori memenuhi syarat bila jumlah Salmonella, Shigella dan Escherichia coli negative (-) sedangkan kategori tidak memenuhi syarat bila Salmonella, Shigella dan Escherichia coli positif (+). Hasil data diaplikasikan dalam konsep HACCP Plan. HACCP Plan yang disusun terdiri dari CCP, risiko bahaya, tindakan pencegahan, batas kritis, tindakan pemantauan, dan tindakan koreksi. Batasan Istilah Makanan enteral adalah makanan cair yang diberikan kepada pasien yang saluran pencernaannya masih berfungsi dengan baik melalui jalur hidunglambung (nasogastric route) atau hidung-usus (nasoduodenal route). HACCP adalah suatu sistem kontrol dalam upaya pencegahan terjadinya masalah yang didasarkan atas identifikasi titik-titik kritis di dalam tahap penanganan dan proses produksi. Pengendalian mutu adalah upaya yang dilakukan untuk menjaga bahan pangan hingga menjadi makanan enteral tetap baik pada setiap tahapan produksi meliputi tahap pengadaan bahan pangan, penerimaan bahan pangan, penyimpanan bahan pangan, persiapan dan pengolahan bahan pangan, pewadahan serta pendistribusian. Higiene sanitasi adalah upaya untuk mengendalikan faktor risiko terjadinya kontaminasi terhadap makanan, baik yang berasal dari bahan makanan, orang yang mengolah, tempat pengolahan dan peralatan yang digunakan untuk mengolah agar aman dikonsumsi.