Lampiran 1.A Dasa Wisma :... DATA WARGA BINAAN TP-PKK No. Registrasi :... No. KTP :... Nama :... Jabatan :... Jenis Kelamain : Laki Laki Perempuan Tempat Lahir :... Tgl. Lahir / Umur :.../.../... Umur... Status : Menikah Lajang Janda Duda Agama : Islam Kristen Katholik Hindu Budha Khonghuchu Kepercayaan Lain... Alamat :... RT. RW Dusun/Lingk... Desa/Kel...Kec... Kab/Kota...Prov.... Pendidikaan : Tidak Tamat SD SD/MI SMP/ Sederajat SMU/ SMK/Sederajat Diploma S1 S2 S3 Pekerjaan : Petani Pedagang Swasta Wirausaha PNS TNI/Polri Lainnya... Akseptor KB : Ya Tidak Jenis Aseptor KB... Aktif dalam kegiatan Posyandu : Ya Tidak Frekuensi/volume...kali/... Memiliki Tabungan : Ya Tidak Mengikuti KelompokBelajar : Ya Tidak Jenis : Paket A Paket B Paket C KF Ikut dalam Kegiatan Koperasi : Ya Tidak
Lampiran 1.B KEGIATAN WARGA NO KEGIATAN AKTIVITAS (Y/T) KETERANGAN (JENIS KEGIATAN YANG DIIKUTI) 1. Penghayatan dan Pengamalan Pancasila 2. Kerjabakti 3. Rukun Kematian 4. Kegiatan Keagamaan 5. Jimpitan 6. Arisan 7. Lain Lain
DATA KELUARGA (Diisi oleh Kader, sumber kepala keluarga/ Kader) Lampiran 2.A Nama Kepala Keluarga :... Jenis Kelamain : Laki Laki Perempuan RT. RW Dusun/Lingk Desa/Kel...Kec... Kab/Kota...Prov.... CATATAN KELUARGA a. Jumlah Anggota Keluarga :... orang 1) Balita... anak ; 2) PUS... orang ; 3) WUS... orang ; 4) 3 Buta... orang ; 5) Ibu Hamil... orang 6) Ibu Menyusui... orang ; 7) Lansia... orang NO. NAMA ANGGOTA KELUARGA STATUS DLM KELUARGA STATUS (Kawin/Tdk. Kawin) JENIS KELAMIN TGL. LAHIR/ UMUR PENDIDIKAN PEKERJAAN L P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Status dalam keluarga : suami, istri, anak, menantu, keluarga, dll Status : kawin, tidak kawin b. Makanan Pokok Sehari-Hari : Beras Non Beras Jenis. c. Mempunyai Jamban Keluarga : Ya Tidak d. Sumber Air Keluarga : PDAM Sumur Sungai Lainnya e. Memiliki Tempat Pembuangan Sampah : Ya Tidak f. Mempunyai Saluran Pembuangan Air Limbah : Ya Tidak g. Menempel Stiker P4K : Ya Tidak h. Kriteria Rumah : Sehat Kurang Sehat i. Aktifitas UP2K : Ya Tidak ; Jenis Usaha...
Lampiran 2.B PEMANFAATAN TANAH PEKARANGAN KELUARGA NO KATEGORI KOMODITI JUMLAH 1 2 3 4 Peternakan Tanaman obat Ayam Kambing Jahe 100 ekor 10 ekor 10 Kategori : [peternakan, perikanan, warung hidup, toga, tahaman keras,lainnya] INDUSTRI RUMAH TANGGA Lampiran 2.C NO KATEGORI KOMODITI Volume Pangan Katering Kue kering Kategori : [pangan, sandang, konveksi, jasa, lain-lain]
Lampiran 3.A DATA PELATIHAN KADER (diisi anggota yang telah mengikuti/ aktif dalam kegiatan PKK) a. Nama :... b. Tanggal Masuk/ Sejak Tahun :.../.../... Tahun... c. Kedudukan / Fungsi :... d. Pelatihan yang pernah di ikuti : NO. NAMA PELATIHAN KADER KRITERIA TAHUN PENYELENGGARA KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 Kriteria : [diisi dengan kriteria kaderisasi] Keterangan : [diisi dengan bersertifikat/tidak bersertifikat]
Lampiran 4.A ISIAN DATA ASET DUSUN/ LINGKUNGAN (diisi TP-PKK Dusun) A. WARUNG PKK Nama Warung PKK :... Nama Pengelola :... Dusun/Lingk... Desa/Kel...Kec... Kab/Kota...Prov.... Komoditi yang dijual : NO KOMODITI KATEGORI VOLUME Kategori : [Palawija, Makanan Pokok, dll]
Lampiran 4.B B. TAMAN BACAAN Dusun/Lingk... Desa/Kel...Kec... Kab/Kota...Prov.... Nama Taman Bacaan/ Perpustakaan :... Nama Pengelola :... Jumlah Buku Bacaan :... buku Jenis Buku Bacaan: NO JENIS BUKU KATEGORI JUMLAH 1 2 3 4 Jenis buku : [Tanaman hias, tanaman obat, bacaan anak, dll] Kategori : [pertanian, Pendidikan, ketrampilan keluarga]
Lampiran 4.C C. KOPERASI Dusun/Lingk... Desa/Kel...Kec... Kab/Kota...Prov.... NO. NAMA KOPERASI JENIS KOPERASI STATUS HUKUM BERBADAN HUKUM BLM. BERBADAN HUKUM JUMLAH ANGGOTA 1 2 3 4 5 6 7 L P Jenis Koperasi : [simpan pinjam, usaha bersama, dll]
Lampiran 4.D D. KEJAR PAKET Dusun/Lingk... Desa/Kel...Kec... Kab/Kota...Prov.... NO NAMA KEJAR PAKET/ KF/ PAUD JENIS PAKET (A/B/C/KF/ PAUD) JUMLAH WARGA BELAJAR/ SISWA JUMLAH PENGAJAR L P L P 1 2 3 4 5 6 7
Lampiran 4.E E. POSYANDU Dusun/Lingk... Desa/Kel...Kec... Kab/Kota...Prov.... - Nama Posyandu :... - Pengelola :... - Sekretaris :... - Jenis Posyandu : Prataman Madya Purnama Mandiri Lansia - Jenis Kegiatan/ Layanan NO JENIS KEGIATAN/ LAYANAN FREKWENSI LAYANAN JUMLAH PETUGAS / PENGUNJUNG PARAMEDIS L P L P KETERANGAN LAIN
F. PENGHAYATAN PENGAMALAN PANCASILA (Kesadaran Hukum) NO JENIS KEGIATAN JUMLAH SOSIALISASI JUMLAH KADER L P 1 2 3 4 5 1. Pencegahan Narkoba 2. Pencegahan KDRT 3. Pencegahan Trafiking 4. Pencegahan Pornografi