PEWAWANCARA : EDITOR : SUPERVISOR : SURVEI RUMAH TANGGA PERDESAAN R A H A S I A ID DESA 1 KODE WILCAH BUKU 1 KARAKTERISTIK DESA SEKSI: COV, LK, IR, ID, PAP, DN, PD, FKS, FPD, AS, TR, MI, KE, CP Responden adalah (a) Kepala Desa/Lurah/Nagari atau (b) Sekretaris Desa/Lurah/Nagari atau (c) Kepala Urusan. COV1. NAMA DESA/KELURAHAN/NAGARI : JK. JUMLAH KUNJUNGAN : Kunjungan Pertama Kunjungan Kedua Kunjungan Ketiga TANGGAL / / / / / / JAM MULAI : : : JAM SELESAI : : : HASIL KUNJUNGAN 1. Selesai 2. Selesai sebagian, alasan 3. Menolak 6. Tidak diwawancara, alasan 1. Selesai 2. Selesai sebagian, alasan 3. Menolak 6. Tidak diwawancara, alasan 1. Selesai 2. Selesai sebagian, alasan 3. Menolak 6. Tidak diwawancara, alasan HASIL PEMERIKSAAN COV2. PENGAMATAN OLEH SUPERVISOR COV3. PEMERIKSAAN OLEH SUPERVISOR COV4. VERIFIKASI OLEH SUPERVISOR COV5. PEMERIKSAAN OLEH EDITOR 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. Dientri, tanpa kesalahan 3. Dientri dan dikoreksi Halaman 1 dari 19
PENGANTAR Ibu/Bapak/Saudara, perkenalkan nama saya, Saya adalah asisten peneliti dari Pusat Studi Kependudukan dan Kebijakan Universitas Gadjah Mada (PSKK UGM). Saat ini kami sedang melakukan pengumpulan data untuk Survei Rumah Tangga Perdesaan (SRTP). Survei ini bertujuan untuk mengetahui keadaan ekonomi, sosial, dan kemasyarakatan rumah tangga di perdesaan. Terkait dengan pengumpulan data tersebut, kami ingin melakukan wawancara dengan Ibu/Bapak/Saudara sebagai perwakilan Desa/Kelurahan/Nagari ; termasuk juga kami memerlukan beberapa data sekunder pendukung. Kami akan menjamin dan menjaga kerahasiaan identitas dan informasi yang telah Ibu/Bapak/Saudara berikan dan hanya akan digunakan untuk tujuan penelitian saja. Bahkan sumber informasi tidak akan kami berikan kepada siapapun. Sebelumnya kami mohon maaf karena menyita waktu Ibu/Bapak/Saudara. Semua informasi yang Ibu/Bapak/Saudara berikan akan sangat berguna untuk meningkatkan pelayanan pada masyarakat di seluruh Indonesia. Apakah Ibu/Bapak/Saudara memahami penjelasan ini? Jika ya, apakah kami boleh melanjutkan wawancara ini? Jika nanti Ibu/Bapak/Saudara merasa tidak diperlakukan dengan sopan dan adil, atau Ibu/Bapak/Saudara memiliki pertanyaan dapat menghubungi: Dr. Dewi Haryani Susilastuti Pusat Studi Kependudukan dan Kebijakan, Universitas Gadjah Mada Bulaksumur G7 Yogyakarta, Tevisia Bulaksumur IZIN LISAN SUBJEK PENELITIAN ATAU PERWAKILAN Saya memahami keterangan yang diberikan dan saya setuju untuk diwawancarai Izin Lisan: 1. Ya 3. Tidak (Nama Responden, Tanda tangan, Stempel Desa) TANDA TANGAN PEWAWANCARA Saya menyatakan responden secara suka rela dan sadar memberikan izin termaklum dan memiliki kapasitas hukum untuk memberikan izin kepada saya untuk melanjutkan wawancara. Tanda Tangan Pewawancara Tanggal Halaman 2 dari 19
SEKSI LK. LOKASI LK01 PROVINSI 13. SUMATERA BARAT 34. DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA 36. BANTEN 63. KALIMANTAN SELATAN KODE: LK02 KABUPATEN/KOTA KODE: LK03 KECAMATAN KODE: LK04 DESA/KELURAHAN/NAGARI KODE: LK05 DAERAH 1. PERKOTAAN 2. PERDESAAN LK06 STATUS PEMERINTAHAN 1. Kelurahan 2. Desa 3. Nagari LK09 Alamat Kantor Kepala Desa/Kelurahan/Nagari LK10 Telepon/Handphone Kantor A. Telepon - B. Handphone - Nama : LK10a Telepon/Handphone Kepala Desa/Kelurahan/Nagari W. TIDAK BERLAKU A. Telepon - B. Handphone - Nama : LK11 KOORDINAT LOKASI (kantor Kepala Desa/Kelurahan/Nagari) W. TIDAK BERLAKU a. LINTANG : S/N º, b. BUJUR : E º, c. ELEVASI :. METER DPL d. AKURASI : METER Halaman 3 dari 19
SEKSI IR. IDENTITAS RESPONDEN IR01 Nama responden IR02 Jabatan 1. Kepala Desa/Lurah/Nagari 3. Kepala urusan (KAUR) 2. Sekretaris Desa/Lurah/Nagari 5. Lainnya, Berikut ini, kami ingin menanyakan beberapa informasi tentang Kepala Desa/Kelurahan/Nagari. IR03 Nama Kepala Desa/Kelurahan/Nagari IR04 Umur Kepala Desa/Kelurahan/Nagari 1. Tahun 8. TIDAK TAHU IR05 Jenis kelamin 1. Laki laki 3. Perempuan IR06 Pendidikan tertinggi yang ditamatkan oleh Kepala Desa/Kelurahan/Nagari 01. Tidak lulus SD 02. SD/MI 03. SMP/MTs 04. SMA/MA/SMK 05. D1/D2/D3 06. D4/S1 07. S2/S3 08. Tidak/belum pernah sekolah 98. TIDAK TAHU IR07 IR08 Kapan I/B/S diangkat menjadi kepala Desa/Kelurahan/Nagari ini? Kapan pertama kali I/B/S menjadi kepala Desa/Kelurahan/Nagari? / BULAN/TAHUN / BULAN/TAHUN SEKSI ID. INFORMASI DEMOGRAFI ID01 Berapa jumlah penduduk? a.. laki-laki ID02 Berapa jumlah KK (keluarga)? ID03 Berapa jumlah Keluarga Pra-Sejahtera dan Keluarga Sejahtera I? ID04 ID05 Luas Desa/Kelurahan Sebutkan 3 suku terbesar beserta persentase jumlah KK dari penduduk Desa/Kelurahan ini b.. perempuan c.. total. KK. keluarga., ha Halaman 4 dari 19 Sumber : Tahun : Sumber : Tahun : Sumber : Tahun : Sumber : Tahun a. % b. % c. % :
ID06 Kira-kira, berapa persentase KK di Desa/Kelurahan/Nagari ini yang memeluk agama [ ]? a. Islam % b. Protestan % c. Katolik % d. Hindu % e. Budha % f. Khong Hu Cu % ID07 Apakah sumber penghasilan utama mayoritas penduduk Desa/Kelurahan/Nagari ini? 01. Pertanian, Perkebunan, Peternakan, 06. Perdagangan, Akomodasi Perikanan, Kehutanan, Perburuan 07. Transportasi 02. Pertambangan dan Penggalian 08. Lembaga keuangan 03. Industri Pengolahan 09. Jasa 04. Listrik, Gas, dan Air 95. Lainnya, 05. Konstruksi Bangunan ID08 Apakah ada keluarga di Desa/Kelurahan/Nagari ini yang tidak menggunakan listrik? 1. Ya 3. Tidak ID10 ID09 ID10 Berapa keluarga di Desa/Kelurahan/Nagari ini yang tidak menggunakan listrik? Sebutkan 5 kriteria umum keluarga miskin di Desa/Kelurahan/Nagari ini!. keluarga 1. 2. 3. 4. 5. Halaman 5 dari 19
SEKSI PAP. PROGRAM PENGENTASAN KEMISKINAN Berikut ini kami akan menanyakan mengenai Program Pengentasan Kemiskinan yang ada atau dilaksanakan di Desa/Kelurahan/Nagari ini sejak April 2011. PAP01 Apakah ada Program Pengentasan Kemiskinan seperti [ ] di Desa/Kelurahan/Nagari ini sejak April 2011 sampai dengan saat ini? a. Program yang terkait dengan pendidikan dasar, seperti, beasiswa, Bantuan Siswa Miskin (BSM) 1. Ya, TULIS DI DAFTAR PAP03 3. Tidak b. Program terkait dengan kesehatan, seperti Kartu Sehat, ASKESKIN/JAMKESMAS, Jampersal, Gerakan Sayang Ibu, Desa Siaga, JKN Kesehatan/BPJS c. Program yang memberikan bantuan secara langsung tunai, seperti Subsidi Langsung Tunai (SLT)/Bantuan Langsung Tunai, Program Keluarga Harapan (PKH), BLSM. 1. Ya, TULIS DI DAFTAR PAP03 3. Tidak 1. Ya, TULIS DI DAFTAR PAP03 3. Tidak d. Program yang terkait dengan air bersih dan kebersihan, seperti WSLIC, PAMSIMAS. 1. Ya, TULIS DI DAFTAR PAP03 3. Tidak e. Program kredit/keuangan, seperti Simpan Pinjam Raksa Desa. 1. Ya, TULIS DI DAFTAR PAP03 3. Tidak f. Program yang terkait dengan sarana prasarana seperti PNPM, P2MPD. 1. Ya, TULIS DI DAFTAR PAP03 3. Tidak g. Program pemberdayaan masyarakat seperti Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM) Mandiri Perdesaan atau Perkotaan, Program Pengembangan Kecamatan (PPK), PNPM Generasi Sehat dan Cerdas, Program Percepatan Daerah Tertinggal dan Khusus (P2DTK). 1. Ya, TULIS DI DAFTAR PAP03 3. Tidak h. Program peningkatan kesempatan kerja seperti PADAT KARYA. 1. Ya, TULIS DI DAFTAR PAP03 3. Tidak j. Program komoditas tersubsidi seperti Raskin, SEMBAKO. 1. Ya, TULIS DI DAFTAR PAP03 3. Tidak k. Program subsidi bahan pertanian seperti subsidi pupuk, bibit, alat perikanan. 1. Ya, TULIS DI DAFTAR PAP03 3. Tidak v. Lainnya, 1. Ya, TULIS DI DAFTAR PAP03 3. Tidak PAP01X. PEWAWANCARA PERIKSA : APAKAH ADA JAWABAN PAP01 a-v = 1 (YA)? 1. YA PAP03 3. TIDAK PAP09 Halaman 6 dari 19
PAP02 PAP03 PAP04 PAP05 PAP06 PAP07 PAP08 No Nama Program Dalam sektor apa program [...] diselenggara kan? Berapa KK yang menjadi penerima dalam program [...]? Kapan program [...] dimulai? (Tahun) Apakah saat ini program [ ] masih berlangsung? Kapan program [ ] berhenti diselenggarakan? (Tahun) 01. 1. 8. TT 1. 8. TT 1. Ya 3. Tidak 1. 8. TT 02. 1. 8. TT 1. 8. TT 1. Ya 3. Tidak 1. 8. TT 03. 1. 8. TT 1. 8. TT 1. Ya 3. Tidak 1. 8. TT 04. 1. 8. TT 1. 8. TT 1. Ya 3. Tidak 1. 8. TT 05. 1. 8. TT 1. 8. TT 1. Ya 3. Tidak 1. 8. TT 06. 1. 8. TT 1. 8. TT 1. Ya 3. Tidak 1. 8. TT 07. 1. 8. TT 1. 8. TT 1. Ya 3. Tidak 1. 8. TT 08. 1. 8. TT 1. 8. TT 1. Ya 3. Tidak 1. 8. TT 09. 1. 8. TT 1. 8. TT 1. Ya 3. Tidak 1. 8. TT 10. 1. 8. TT 1. 8. TT 1. Ya 3. Tidak 1. 8. TT 11. 1. 8. TT 1. 8. TT 1. Ya 3. Tidak 1. 8. TT 12. 1. 8. TT 1. 8. TT 1. Ya 3. Tidak 1. 8. TT Kode Untuk PAP03 01. Beasiswa, BSM (Bantuan Siswa Miskin) 02. Kartu Sehat 03. ASKESKIN/JAMKESMAS 04. RASKIN (Beras Miskin) 05. Operasi Pasar Beras 06. Operasi Pasar Minyak Tanah, Gula, atau Minyak Goreng 07. PKPS BBM SLT/BLT 2009 BLSM 08. Program Keluarga Harapan (PKH) 09. PPK (Program Pengembangan Kecamatan) PNPM Mandiri Perdesaan 10. PNPM Generasi Sehat dan Cerdas 11. P2KP (Program Pengentasan Kemiskinan di Perkotaan) PNPM Mandiri Perkotaan 12. P2DTK (Program Percepatan Pembangunan Daerah Tertinggal dan Khusus) 13. PKPS-BBM 14. P2MPD 15. Gerakan Sayang Ibu 16. Desa Siaga 17. WSLIC/PAMSIMAS/SANIMAS 95. Lainnya, Halaman 7 dari 19 Kode Untuk PAP04 01. Subsidi Tunai 02. Kesehatan 03. Pendidikan 04. Pemberdayaan masyarakat 05. Kredit Mikro 06. Komoditas tersubsidi 07. Air Bersih, Sanitasi, dan PHBS 08. Padat Karya 95. Lainnya,
PAP09 Kapan dilakukan pembagian Raskin (Beras Miskin) yang terakhir? 1. / (Bulan/Tahun) 6. TIDAK BERLAKU SEKSI DN 8. TIDAK TAHU SEKSI DN PAP10 Berapa KK yang mendapatkan Raskin pada pembagian tersebut? 1.. KK 8. TIDAK TAHU PAP11 Berapa rata-rata jumlah beras yang diterima oleh KK penerima RASKIN yang terakhir kali? 1. Kg 8. TIDAK TAHU PAP12 Berapa harga perkilogram beras RASKIN (termasuk biaya lain) yang dibayarkan oleh KK yang terakhir kali? 1. Rp.. /Kg 8. TIDAK TAHU Halaman 8 dari 19
SEKSI DN. INFORMASI WILAYAH ADMINISTRATIF DI BAWAH DESA/KELURAHAN/NAGARI (GUNAKAN PREPRINTED) DN01 Berapa jumlah wilayah administrasi di bawah Desa/Kelurahan/Nagari ini? 01. Dusun 02.Jorong 03.RW 04.RT 06.Jaro 95.Lainnya, PETUNJUK WAWANCARA: LENGKAPI DN03 TERLEBIH DAHULU, KEMUDIAN TANYAKAN DN04, DN05, DN07-DN09 PER BARIS. LALU TANYAKAN DN06 dan DN10 berdasarkan urutan ranking. DN02 DN03 DN04 DN05 DN06 DN07 DN08 DN09 DN10 No. Urut Nama wilayah administrasi di bawah Desa/Kelurahan/Nagari (Dusun/Jorong/Jaro/RW/RT) Jumlah RW di [...]? (ISI 96 JIKA DN03 ADALAH RW) Jumlah RT di [...]? (ISI 96 JIKA DN03 ADALAH RT) Sebutkan ranking luas wilayah [URUTKAN DARI YANG TERKECIL (1) SAMPAI TERLUAS] Berapa jumlah KK yang ada di [ ]? Berapa menit dari pusat [ ] ke Kantor Desa/Kelurahan/ Nagari dengan alat transportasi yang paling umum digunakan? Berapa jarak antara pusat [...] ke Kantor Desa/Kelurahan/Nagari? Sebutkan ranking wilayah, di mana (1) adalah termiskin sampai yang terkaya TULISKAN NO RANKING BERDASARKAN URUTAN WILAYAH YANG DISEBUTKAN 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 (TAMBAHKAN DI SUPLEMEN JIKA JUMLAH WILAYAH LEBIH DARI 15) Halaman 9 dari 19
SEKSI PD. PEMERINTAHAN DESA / KELURAHAN / NAGARI Pemilihan Kepala Desa/Nagari PD01 PEWAWANCARA PERIKSA: LK06 (STATUS PEMERINTAHAN) 1. KELURAHAN PD14 2. DESA 3. NAGARI PD02 Kapan pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa/Nagari (Pilkades) terakhir di Desa/Nagari ini? 1. / (Bulan/Tahun) 8. TIDAK TAHU PD03 Berapa orang calon Kepala Desa/Nagari yang ikut pada Pilkades tersebut? orang PD04 Berapa orang yang memiliki hak pilih untuk Pilkades tersebut?. orang PD05 Kapan pelaksanaan Pilkades berikutnya? 1. / (Bulan/Tahun) 8. TIDAK TAHU Pembagian Suara Tiap Calon Pada Pilkades Terakhir PETUNJUK WAWANCARA: ISI BARIS PERTAMA DENGAN NAMA KEPALA DESA / NAGARI YANG MENANG. PD06 PD07 PD08 PD09 PD10 PD11 No. Nama calon Kepala Desa/Nagari yang ikut pilkades Jumlah suara [ ]? [...] berasal dari Dusun/Jorong/Jaro/RW mana (DN03)? NO. URUT ( DN02) DUSUN/JORONG/JARO/RW Jenis kelamin [...]? 01. 1. L 3. P 02. 1. L 3. P 03. 1. L 3. P 04. 1. L 3. P 05. 1. L 3. P 06. 1. L 3. P 07. 1. L 3. P 08. 1. L 3. P 09. 1. L 3. P 10. 1. L 3. P PD12 PD13 Apakah pada daftar calon kepala desa di atas (PD07), terdapat nama Kepala Desa/Nagari yang menjabat pada periode sebelum/saat pilkades atau kepala desa incumbent? TULISKAN NOMOR URUT DARI KEPALA DESA/NAGARI INCUMBENT TERSEBUT (PETUNJUK PEWAWANCARA: ISI DENGAN NO URUT PD06) 1. Ya. 7. MENOLAK MENJAWAB PD14 3. TIDAK PD14 8. TIDAK TAHU PD14 Halaman 10 dari 19
Badan Permusyawaratan/Perwakilan Desa (BPD)/Dewan Kelurahan (DK)/Dewan Nagari(DN) PD14 Apakah di Desa/Kelurahan/Nagari ini ada BPD/Dewan Kelurahan/Dewan Nagari? 1. Ya 3. Tidak PD20 PD15 Berapa jumlah anggota BPD/DK/DN di Desa/Kelurahan/Nagari ini? a. laki-laki b. perempuan c. total PD16 Apakah terdapat anggota BPD/DK/DN dari dusun [ ] (SAMPEL/ LOKASI SURVEI) 1. Ya 3. Tidak PD18 PD17 JIKA PD16 = YA, Sebutkan 1. Nama : KRT : L ID LISTING 2. Nama : KRT : L ID LISTING PD18 Berapa jumlah pertemuan yang dilakukan BPD/DK/DN di Desa/Kelurahan/Nagari ini dalam 3 bulan terakhir? 3. Nama : KRT : L ID LISTING 1. kali 8. TIDAK TAHU PD19 Kapan pertemuan terakhir BPD/DK/DN dilaksanakan? 1. / (Bulan/Tahun) 8. TIDAK TAHU Pelayanan Kesehatan dan Pendidikan PD1TYPE PD20 PD21 PD22 PD23 Secara keseluruhan, menurut I/B/S bagaimana [ ] di desa/kelurahan/nagari saat ini dibandingkan dengan 3 tahun lalu? Apakah I/B/S merasa puas, cukup puas, kurang puas, atau tidak puas dengan dukungan pemerintah Kabupaten/Kota terhadap [ ] di Kabupaten/Kota saat ini? Apakah I/B/S menyampaikan kritik, keluhan atau saran yang berkaitan dengan [...] di Kabupaten/Kota dalam 3 tahun terakhir? Apakah I/B/S merasa puas, cukup puas, kurang puas, atau tidak puas dengan tindak lanjut dari penyampaian kritik, keluhan dan saran tersebut? 1. Lebih baik 1. Puas 1. Puas 1. Pelayanan kesehatan 2 SAMA SAJA 3. Lebih buruk 6. TIDAK BERLAKU 2. Cukup puas 6. TIDAK BERLAKU 3. Kurang puas 8. TIDAK TAHU 4. Tidak puas 1. Ya 3. Tidak 2. Cukup puas 3. Kurang puas 8. TIDAK TAHU 4. Tidak puas 8. TIDAK TAHU 1. Lebih baik 1. Puas 1. Puas 2. Pelayanan pendidikan 2 SAMA SAJA 3. Lebih buruk 2. Cukup puas 6. TIDAK BERLAKU 3. Kurang puas 8. TIDAK TAHU 1. Ya 3. Tidak 2. Cukup puas 3. Kurang puas 8. TIDAK TAHU 6. TIDAK BERLAKU 8. TIDAK TAHU 4. Tidak puas 4. Tidak puas Halaman 11 dari 19
PD2TYPE PD24 PD25 PD26 a. Anggota DPRD Kab/Kota 1. Ya Dalam1 tahun terakhir, apakahada dialog antara warga desa dengan [ ] 3. Tidak b. Anggota DPRD Provinsi 1. Ya 3. Tidak c. Anggota DPR-RI 1. Ya 3. Tidak d. Bupati/Walikota 1. Ya 3. Tidak e. Staf Bupati/Walikota/SKPD 1. Ya 3. Tidak SEKSI FKS Siapa saja dari desa ini yang diundang dalam pertemuan tersebut? Siapa saja dari desa ini yang hadir dalam pertemuan tersebut? Halaman 12 dari 19
SEKSI FKS.FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN Berikut kami ingin menanyakan tentang sarana pelayanan kesehatan yang terletak atau diakses warga di Desa/Kelurahan/Nagari ini FKS1TYPE FKS01 FKS02 FKS03 FKS04 Sarana Kesehatan Apakah di Desa/Kelurahan/Nagari ini ada [ ]? Apakah [ ] terdekat berada di Kecamatan yang sama? Berapa waktu yang dibutuhkan dari Kantor Kepala Desa/Kelurahan/Nagari ke [...] terdekat dengan kendaraan yang paling umum digunakan masyarakat? Berapa jarak dari Kantor Kepala Desa/Kelurahan/Nagari ke [ ] terdekat? a. Puskesmas 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 8. TT b. Puskesmas Pembantu 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 8. TT c. Polindes/Poskesdes 1. Ya 3. Tidak d. Bidan Desa 1. Ya 3. Tidak e. Posyandu balita 1. Ya 3. Tidak f. Posyandu Lansia 1. Ya 3. Tidak g. Klinik Kesehatan Swasta 1. Ya 3. Tidak h. Rumah Sakit Pemerintah 1. Ya 3. Tidak i. Rumah Sakit Swasta 1. Ya 3. Tidak j. Apotik 1. Ya 3. Tidak k. Toko Obat 1. Ya 3. Tidak Berikut kami ingin menanyakan jumlah tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan dan/atau tinggal di Desa/Kelurahan/Nagari ini FKS2TYPE FKS05 FKS06 Tenaga Kesehatan Berapa orang jumlah [ ] yang memberikan pelayanan kesehatan di Desa/Kelurahan/Nagari ini? (Terlepas dari lokasi tempat tinggal tenaga kesehatan tersebut) Berapa orang jumlah [ ] yang tinggal di Desa/Kelurahan/Nagari ini? a. Dokter Pria orang orang b. Dokter Wanita orang orang c. Total Dokter orang orang d. Perawat/Mantri Kesehatan orang orang e. Bidan Desa orang orang f. Bidan orang orang g. Dukun Bayi orang orang Halaman 13 dari 19
SEKSI FPD. FASILITAS PELAYANAN PENDIDIKAN Berikut kami ingin menanyakan tentang sarana pendidikan yang terletak di Desa/Kelurahan/Nagari ini FPDTYPE. Sarana Pendidikan FPD01. Negeri FPD02. Swasta a. PAUD (Pendidikan Anak Usia Dini) b. TK (Taman Kanak-Kanak) c. SD atau sederajat d. SMP atau sederajat e. SMA atau sederajat f. Pendidikan informal (Paket A, Paket B) g. Pendidikan informal (Paket C) v. Lainnya (seperti Pondok Pesantren, dsb.) Halaman 14 dari 19
SEKSI AS. AIR DAN SANITASI ASTYPE AS01 AS02 Sumber Air Apakah masyarakat di Desa/Kelurahan/Nagari ini menggunakan [ ] untuk minum/memasak? Apakah masyarakat di Desa/Kelurahan/Nagari ini menggunakan [ ] untuk mandi/cuci? a. Air ledeng (PAM) 1. Ya 3. Tidak 6. TB 1. Ya 3. Tidak b. Sumur pompa 1. Ya 3. Tidak 6. TB 1. Ya 3. Tidak c. Sumur timba 1. Ya 3. Tidak 6. TB 1. Ya 3. Tidak d. Air hujan 1. Ya 3. Tidak 6. TB 1. Ya 3. Tidak e. Danau 1. Ya 3. Tidak 6. TB 1. Ya 3. Tidak f. Sumber mata air 1. Ya 3. Tidak 6. TB 1. Ya 3. Tidak g. Air sungai/kali 1. Ya 3. Tidak 6. TB 1. Ya 3. Tidak h. Air mineral 1. Ya 3. Tidak 6. TB v. Lainnya, 1. Ya 3. Tidak 6. TB 1. Ya 3. Tidak AS03 Apakah penduduk Desa/Kelurahan/Nagari ini membuang air besar di [...]? a. Jamban sendiri dengan septik tank 1. Ya 3. Tidak b. Jamban sendiri tanpa septik tank 1. Ya 3. Tidak c. Jamban bersama 1. Ya 3. Tidak d. Jamban umum (MCK) 1. Ya 3. Tidak e. Sungai / kali / parit / selokan 1. Ya 3. Tidak f. Kebun / sawah 1. Ya 3. Tidak v. Lainnya, 1. Ya 3. Tidak AS04 Dari tempat pembuangan air besar tersebut, mana yang paling umum dipakai penduduk Desa/Kelurahan/Nagari ini? 01. Jamban sendiri dengan septik tank 05. Di sungai / kali / parit / selokan 02. Jamban sendiri tanpa septik tank 06. Kebun / sawah 03. Jamban bersama 95. Lainnya, 04. Jamban umum (MCK) Halaman 15 dari 19
SEKSI TR. TRANSPORTASI TRTYPE TR01 TR02 TR03 TR04 Berapa jarak dari Kantor Kepala Desa/Kelurahan/Nagari ke [ ]? Apa jenis transportasi yang paling sering digunakan masyarakat ke [...]? 01. Sepeda 02. Sepeda motor 03. Angkutan umum roda 3 04. Angkutan umum roda 4 Berapa waktu untuk satu kali perjalanan dari Kantor Kepala Desa/Kelurahan/Nagari ke [ ] dengan jenis transportasi yang paling sering digunakan masyarakat? Berapa biaya untuk satu kali perjalanan ke [ ] dari kantor Desa/Kelurahan/Nagari? 05. Perahu tidak bermotor 06. Perahu motor tempel/kapal motor 07. Delman/dokar/cidomo 08. Jalan kaki 95. Lainnya, 01 02 03 04 a. Pasar terdekat 05 06 07 08 95. Rp. 01 02 03 04 b. Kelompok pertokoan 05 06 07 08 95. Rp. 01 02 03 04 c. Ibu Kota Kecamatan 05 06 07 08 95. Rp. 01 02 03 04 d. Ibu Kota Kabupaten/Kota 05 06 07 08 95. Rp. e. Ibu Kota Kabupaten/Kota lain yang terdekat 01 02 03 04 05 06 07 08 95. Rp. Halaman 16 dari 19
SEKSI MI. MEDIA INFORMASI MI01 Apakah siaran dari [...] dapat diterima di pusat Desa/Kelurahan/Nagari ini (tanpa antena parabola/tv kabel)? a. TVRI 1. Ya 3. Tidak b. Trans TV 1. Ya 3. Tidak c. MNC TV 1. Ya 3. Tidak d. RCTI 1. Ya 3. Tidak e. SCTV 1. Ya 3. Tidak f. Indosiar 1. Ya 3. Tidak g. Trans 7 1. Ya 3. Tidak h. Global TV 1. Ya 3. Tidak i. ANTV 1. Ya 3. Tidak j. TV One 1. Ya 3. Tidak k. Metro TV 1. Ya 3. Tidak l. TV lokal/daerah 1. Ya 3. Tidak m. TV luar negeri 1. Ya 3. Tidak MI02 Bagaimana kualitas sinyal telepon genggam/hand phone/mobile phone tanpa satelit di Desa/Kelurahan/Nagari ini? 1. Ada, kuat 2. Ada, lemah 3. Tidak ada MI03 Apakah siaran RRI dapat diterima dengan jelas di Desa/Kelurahan/Nagari ini? 1. Ya 3. Tidak MI04 Ada berapa siaran/gelombang stasiun radio swasta FM/AM yang dapat diterima dengan jelas di Desa/Kelurahan/Nagari ini? 1. stasiun 8. TIDAK TAHU MI05 Apakah ada Wartel / Kiospon / Warpostel / Warparpostel di Desa/Kelurahan/Nagari ini? 1. Ada, wartel 3. Tidak ada 8. TIDAK TAHU MI06 Apakah ada Warung Internet (Warnet) di Desa/Kelurahan/Nagari ini? 1. Ada, warnet 3. Tidak ada 8. TIDAK TAHU MI07 Apakah ada Pos Keliling dimana masyarakat bisa mengirim surat, membeli perangko, dsb? 1. Ada 3. Tidak ada Halaman 17 dari 19
SEKSI KE. KEGIATAN EKONOMI KE01 Berapa upah harian buruh laki-laki pada [BULAN WAWANCARA] di Desa/Kelurahan/Nagari ini? Rp. KE02 Berapa upah harian buruh perempuan pada [BULAN WAWANCARA] di Desa/Kelurahan/Nagari ini? Rp. KE03 Apakah selama bekerja di [BULAN WAWANCARA], buruh mendapatkan konsumsi, seperti makan, minum atau rokok? 1. Ya 3. Tidak KE05 KE04 Berapa nilai rata-rata per-hari dari konsumsi tersebut? Rp. KE05 Berapa jam rata-rata per-hari buruh bekerja di [BULAN WAWANCARA]? jam KETYPE KE06 Apakah terdapat [ ] di Desa/ Kelurahan/ Nagari ini? KE07 Berapa jarak dari Kantor Kepala Desa/ Kelurahan/ Nagari ke [ ] terdekat? KE08 Berapa waktu untuk satu kali perjalanan dari Kantor Kepala Desa/ Kelurahan/ Nagari ke [ ] dengan jenis transportasi yang paling sering digunakan masyarakat? KE09 Apakah penduduk desa terbiasa menabung di [...]? a. Kantor pos 1. Ya KE09 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak b. Koperasi Desa 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak c. Koperasi Kecamatan 1. Ya KE09 3. Tidak d. Bank pemerintah 1. Ya KE09 3. Tidak e. Bank Swasta 1. Ya KE09 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak f. Lembaga Non Bank (BMT) 1. Ya 3. Tidak g. Rumah Sendiri 1. Ya 3. Tidak v. Lainnya, 1. Ya KE09 3. Tidak 6. TB 1. Ya 3. Tidak Halaman 18 dari 19
SEKSI CP. CATATAN PEWAWANCARA CP01 BAHASA APA YANG DIGUNAKAN PADA KESELURUHAN/SEBAGIAN BESAR WAWANCARA? 01. INDONESIA 05. MADURA 09. GORONTALO 13. BANJAR 02. BETAWI 06. SASAK 10. BUGIS 95. LAINNYA, 03. SUNDA 07. MANDARIN 11. MAKASAR 04. JAWA 08. MANADO 12. MINANG CP02 ADAKAH BAHASA LAIN YANG DIGUNAKAN? 1. ADA,, (KODE PILIHAN SAMA DENGAN CP01) 3. TIDAK ADA CP03 CP04 UNTUK RESPONDEN BUKAN KEPALA DESA/LURAH, BAGAIMANA TINGKAT PEMAHAMAN RESPONDEN MENGENAI KONDISI/MASALAH DI DESA/KELURAHAN TERSEBUT? PERTANYAAN MANA YANG MEMBUAT RESPONDEN MERASA SULIT DALAM MENJAWAB? (TULIS SEKSI, NOMOR PERTANYAAN DAN KETERANGAN SINGKAT) 1. PAHAM 3. TIDAK PAHAM 2. KURANG PAHAM 6. TIDAK BERLAKU CP05 PERTANYAAN MANA YANG TIDAK ADA DATANYA? (TULIS SEKSI, NOMOR PERTANYAAN DAN KETERANGAN SINGKAT) SEKSI NO CATATAN PEWAWANCARA Halaman 19 dari 19