BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Teori Medis 1. Gangguan Reproduksi Gangguan reproduksi adalah kegagalan seorang wanita dalam manajemen kesehatan reproduksinya (Manuaba, 2008). Masalah kesehatan reproduksi pada wanita dapat meliputi gangguan menstruasi, kelainan sistem reproduksi, penyakit yang menyangkut sistem reproduksi seperti Penyakit Menular Seksual (PMS), HIV/AIDS dan tumor (Irianto, 2014) Gangguan menstruasi dapat dipengaruhi oleh karena ketidakseimbangan hormon yang berperan dalam sistem reproduksi. Misalnya adalah pada penyakit tumor berupa mioma, berasal dari satu sel otot yang kemudian membesar oleh karena respon terhadap hormon estrogen (Benson, dkk. 2009) 2. Menstruasi a. Definisi Menstruasi adalah pengeluaran darah dari rahim perempuan sehat, yang lamanya adalah 3-6 hari dengan siklus berkisar 25-31 hari sekali, darah berwarna kecoklatan, dalam satu hari dapat berganti pembalut dua kali. Terjadi karena penurunan kadar progesteron yang mengakibatkan ovum melepaskan telur yang disebut ovulasi (Baziad, 2008) 5
6 Pada dasarnya, menstruasi adalah proses katabolisme yang dipengaruhi oleh hormon hipofise dan ovarium. Rentang waktu dalam satu siklus menstruasi rata-rata 3-7 hari atau lebih. Interval dalam satu periode menstruasi 28 hari, tetapi interval 24-32 hari masih dianggap normal. Jumlah darah yang dikeluarkan pada periode menstruasi normal adalah 35-90 ml. Pada umumnya menstruasi pertama atau disebut menarche berlangsung pada usia 8-13 tahun. Berhentinya menstruasi atau disebut menopause berlangsung pada wanita yang umumnya berusia 49-50 tahun (Benson, dkk. 2009) Menstruasi atau haid berlangsung dalam 24 hingga tidak melebihi 35 hari sekali, yang lamanya 3-7 hari dengan jumlah darah haid selama berrlangsung tidak lebih dari 80 ml, ganti pembalut 2-6 kali perhari (Prawiriharjo, 2011) b. Siklus menstruasi Menurut Benson (2011), terdapat perubahan histologik endometrium yang terdiri dari beberapa fase sehingga menyebabkan terjadinya pengeluaran darah. Beberapa fase diantaranya adalah : 1) Fase Proliferasi Fase proliferatif memiiki durasi yang cukup panjang yaitu sekitar 14 hari pada siklus 28 hari, dibagi menjadi 3 fase : a) Fase proliferatif dini (hari ke 4 hari ke 7) b) Fase midproliferatif ( kira-kira hari ke 10)
7 c) Fase proliferatif lanjut (kira-kira hari ke 14) 2) Fase Sekresi Pengaruh dari hormon esrogen dan progesteron mengakibatkan endometrium terus mengalami pertumbuhan, namun ketebalan dan struktur relatif tetap. Aktifitas sekresi berlangsung sejak hari ke-7 pasca ovulasi. Panjang fase sekresi kurang lebih berkisar antara 12-14 hari. 3) Fase Ovulasi Fase ovulasi berlangsung pada hari ke-14 yang disertai ovulasi. Karena tidak ada perubahan yang cukup besar dalam 24-36 jam setelah ovulasi, maka ovulasi dapat baru dapat diamati dengan jelas pada hari ke 16. 4) Fase Sekretoris Pada hari ke-17-18 tampak jelas sekresi cairan dalam kelenjar. Pada hari ke-22 merupakan puncak dari akifitas persiapan dinding rahim untuk implantasi. Dan pada hari ke-24 sampai dengan hari ke- 27, sekresi pada kelenjar mulai berkurang sehingga terjadi nekrosis dan peluruhan 5) Fase Menstruasi Nefrosis mengakibatkan pembuluh darah pada endometrium robek dan menghasilkan perdarahan. Perdarahan berlangsung selama 4-7 hari dan akan terhenti karena adanya konstriksi dan trombosis sisa pembuluh yang tidak rusak. Apabila terjadi
8 pelebaran pada pembuluh yang berada pada dinding endometirum, darah yang keluar relatif banyak dan lebih lama (Wiknjosastro, 2011). c. Gangguan menstruasi Menurut Prawiroharjo (2011), perdarahan haid dipengaruhi oleh hipofise, ovarium dan uterus serta faktor dari luar lainnya. Maka gangguan haid dapat berasal dari berbagai sebab. Beberapa klasifikasi gangguan haid pada masa reproduksi: 1) Gangguan haid berdasar lama dan jumlah darah haid a) Hipermenorea (menoragia), adalah perdarahan haid dengan jumlah darah yang lebih banyak dan atau lamanya lebih lama dari normal dari siklus yang teratur. b) Hipomenorea, adalah perdarahan haid dengan jumlah darah lebih sedikit dan atau lamanya lebih pendek dari normal. 2) Gangguan haid berdasarkan siklus a) Polimenorea, adalah siklus haid yang lebih pendek yaitu kurang dari 21 hari. b) Oligomenorea, adalah haid dengan siklus yang lebih panjang yaitu lebih dari 35 hari. c) Amenorea, tidak terjadinya haid pada wanita pada kurun waktu tertentu.
9 3) Gangguan perdarahan diluar siklus haid a) Menometroragia, adalah perdarahan dalam jumlah banyak yang berangsung panjang atau terus menerus (Manuaba, 2008) 3. Menoragia a. Definisi Menoragia adalah perdarahan yang terjadi pada masa menstruasi dengan jumlah yang banyak dapat disertai gumpalan darah bahkan disertai dismenorhea (Manuaba, 2008). Sedangkan menurut Prawirohardjo (2011), menoragia adalah perdarahan haid yang jumlah total darahnya melebihi 80 ml dalam satu siklus, dan durasi lebih dari 7 hari, untuk frekuensi ganti pembalut dapat lebih dari 2-5 kali dalam sehari. b. Etiologi Penyebab menoragia sangat dipengaruhi kondisi dalam uterus. Yang berkaitan dengan fibrin dan platelet yang mempengaruhi proses pembekuan darah. Hal ini dapat terjadi apabila terdapat gangguan pembekuan darah, misalnya pada penyakit von Willebrands dan trombositopenia. Dapat pula disebabkan karena adanya adanya polip, mioma, dan hiperplasia endometrium. Kondisi yang paling sering menyebabkan menoragia karena mioma uteri (Wiknjosastro, 2011). Selebihnya dari tiga kejadian tersebut dapat disebabkan oleh kelainan endokrinologik (Baziad, 2008). Penyakit
10 lain yang mungkin untuk menyebabkan terjadinya perdarahan abnormal adalah kelainan ginjal atau kelainan pada hati (Manuaba, 2008). Apabila menoragia berlangsung secara terus-menerus dapat pula disebabkan oleh karena penggunaan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) (Varney, 2010). c. Patofisiologi Berdasarkan penyebab yang telah dikemukakan oleh Wiknjosastro (2011) menoragia pada umunya terjadi akibat adanya mioma uteri, polip endometrium dan atau hiperplasia endometrium menyebabkan terganggunya kontraktilitas otot rahim, serta permukaan endometrium lebih lebar sehingga pembuluh darah membesar serta beresiko mengalami nekrosis sehingga perdarahan akan terjadi. Dari penjelasan tersebut, patofisiologi menoragia akan dijelaskan dalam bagan berikut :
11 Menstruasi Pengeluran darah normal Kelainan Fungsi Hati dan Ginjal Kelainan sistem endokrinologi Terdapat penyakit sistem reproduksi 1. Perubahan dinding endometrium 2. Vasodilatasi pembuluh darah endometrium Pengeluran darah lebih banyak dan lebih panjang durasinya d. Faktor Risiko Gambar 2.1 Skema Patofisiologi terrjadinya Menoragia Sumber : Wiknjosastro (2011) Sebab-sebab yang dapat menyertai terjadinya menoragia menunjukkan beberapa faktor risiko yang mungkin menurut Wiknjosastro (2011) yakni : 1) Usia wanita lebih dari 35 tahun 2) Siklus anovulasi 3) Obesitas 4) Nulipara
12 e. Tanda Klinis dan Laboratoris Menurut Pernol (2009), gejala yang dapat diketahui adalah : 1) Anemia merupakan penemuan laboratorium yang paling sering terjadi 2) Perdarahan lebih dari 80 ml. 3) Menstruasi lebih lama dari normal. 4) Dapat disertai gumpalan-gumpalan darah f. Prognosis Perdarahan yang terjadi dalam waktu yang relatif lama, menyebabkan kondisi tubuh banyak kehilangan darah akibatnya terjadi anemia sampai shock haemoragic. Pemberian antiinflamasi dan antifibfinolisisdapat menurunkan sampai menghentikan perdarahan. Menoragia dapat ditangani tanpa melakukan biopsi endometrium karena dengan siklus yang masih cenderung normal, belum mengarah pada kondisi keganasan. Namun perlu dilakukan evaluasi apabila berdarahan lebih dari 7 hari, atau terapi obat gagal, perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut sangat dianjurkan dengan USG transvagina, biobsi endometrium, serta faal pembekuan darah (Prawirohardjo, 2011) g. Penatalaksanaan dan Pengobatan Adapun penatalaksanaan yang dapat dilakukan untuk menangani kasus menoragia adalah sebagai berikut :
13 1) Penanganan menoragia dilakukan dengan melihat penyebab perdarahan, apakah disebabkan oleh infeksi, kelainan patologi, kelainan organik, AKDR, kelainan koagulasi atau penyakit neoplasia, apabila disebabkan oleh hal-hal tersbut, penatalaksanaan segera dikolaborasikan dengan dokter Spesialis (Varney, 2006) 2) Apabila tidak ditemukan adanya kelainan patologi, perdarahan berkelanjutan dapat dilakukan terapi secara farmakologik. Bidan dapat memberikan provera 10 mg per oral, 1x1 selama 10 hari, dimulai pada hari ke- 15 atau hari ke- 16. Dan dapat juga diberikan DepoProvera 150 mg secara IM (Varney, 2006) 3) Apabila perdarahan menoragia terjadi karena kelainan organik dapat dilakukan tata laksana bedah, yaitu dilatasi dan kuretase, serta histeroskopi (Norwitz, 2008). B. Teori Manajemen Kebidanan 1. Manajemen Kebidanan a. Langkah I Pengumpulan/Penyajian data dasar secara lengkap Data yang dikumpulkan adalah data subyektif dan data obyektif, meliputi : 1) Data Subyektif Pada pasien dengan menoragia data subyektif yang diperlukan meliputi :
14 a) Identitas (biodata) Identitas yang dikaji meliputi nama, umur, suku/ bangsa, alamat, agama, status perkawinan dan pekerjaan pasien beserta suami (Varney, 2006) b) Keluhan Utama Dalam kasus menoragia keluhan utama akan mengarah pada jumlah perdarahan yang dikeluarkan dalam satu siklus haid lebih banyak dari biasanya (>80ml) serta lama perdarahan lebih dari 7 hari (Norwitz, 2008) c) Riwayat Kebidanan Riwayat menstruasi pasien dengan menoragia memiliki siklus menstruasi dengan periode yang teratur serta tidak mengalami perdarahan diluar siklus menstruasi, namun perdarahan yang dikeluarkan serta lamanya perdarahan lebih banyak dan lebih panjang (Tony, 2012 ; Wiknjosastro, 2011) d) Data Kesehatan (1) Data Kesehatan Sekarang Pengkajian data kesehatan sekarang pada ibu didapatkan perdarahan menstruasi lebih banyak dan durasi lebih panjang (Varney, 2006)
15 (2) Riwayat Kesehatan yang lalu Pengkajian yang dilakukan pada ibu didapat apakah ibu pernah menggunakan AKDR, menderita penyakit pada uterus, kelainan pembekuan darah, dan kelainan hormon untuk menegakkan penyebab dari menoragia (Cunningham, 2010) 2) Data Obyektif Data obyektif yang dikaji meliputi : a) Pemeriksaan Fisik / Khusus Pemeriksaan fisik fokus yang dilakukan adalah melakukan inspeksi pada genetalia eksterna. Hasil dari pemeriksaan adalah jumlah perdarahan yang dikeluarkan ibu lebih banyak (Manuaba, 2008). Serta untuk mengetahui adanya kemungkinan lain seperti infeksi atau adanya keganasan adalah dengan pemeriksaan ginekologi (Sulistyawati, 2013). b) Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah dengan USG untuk mengetahui kelainan organik dan kelainan patologi dan biopsi endometrium untuk mengetahui keganasan dalam uterus. Pemeriksaan faal darah sebaiknya juga dilakukan (Wiknjosastro, 2011)
16 b. Langkah II. Interpretasi data dasar 1) Diagnosa Kebidanan Diagnosa kebidanan yang didapat pada kasus ini adalah Ny. S P 2 A 0 umur 34 tahun dengan menoragia. Subyektif : 1. Ibu mengatakan sedang menstruasi 2. Ibu mengatakan darah yang keluar lebih banyak dari biasanya 3. Ibu mengatakan lama dari menstruasi lebih dari 7 hari (Norwitz, 2008) Obyektif : (a) Inspeksi Genetalia eksterna terlihat adanya pengeluaran darah lebih banyak dari menstruasi normal (Manuaba, 2008) (b) Pemeriksaan penunjang dengan dilakukan USG, biopsi endometrium, dan faal pembekuan darah (Wiknjosastro, 2011) 2) Masalah Masalah yang terjadi pada kasus menoragia adalah cemas dan tidak nyaman sampai mengalami pusing, hal ini didapatkan dari hasil anamnesa (Tony, 2012)
17 3) Kebutuhan Untuk memenuhi apa yang menjadi kebutuhan klien pada kasus menoragia adalah dengan memberikan informasi tentang apa yang dialami ibu dan memberikan dukungan agartidak terlalu cemas (Varney, 2006). c. Langkah III. Identifikasi Diagnosa atau Masalah Potensial / Diagnosa Potensial dan Antisipasi Pananganan Diagnosa potensialnya adalah terjadi anemia defisiensi zat besi. d. Langkah IV. Kebutuhan Terhadap Tindakan Segera Tindakan segera yang harus dilakukan adalah menegakkan diagnosa medis untuk mengetahui penyebab pasti perdarahan dan memberikan terapi sesuai (Tony, 2012) e. Langkah V. Perencanaan Asuhan Yang Menyeluruh Rencana asuhan yang di perlukan untuk kasus menoragia meliputi : 1) Berikan informasi tentang keadaan ibu dan hasil pemeriksan. 2) Berikan informasi kepada ibu bahwa perdarahan yang dialami oleh ibu akan ditangani sesuai dengan penyebabnya. 3) Motivasi, pendidikan kesehatan dan konseling pada ibu agar tidak terlalu cemas dengan keadaanya. 4) Berikan terapi yang sesuai untuk mengatasi perdarahan.
18 a) Apabila perdarahan disebabkan oleh karena kelainan patologi dan kelainan organik, dilakukan kuretase. b) Apabila disebabkan karena ketidakseimbangan hormon diberikan terapi provera dan atau DipoProvera. 5) Anjurkan untuk melakukan kunjungan ulang untuk mengetahui perdarahan apakah berkurang atau tidak. (Tony, 2012 ; Wiknjosastro, 2011 ; Estika, 2013) f. Langkah VI. Pelaksanaan langsung Asuhan dengan efisien dan aman Pada langkah ke- 6 ini, rencana asuhan yang menyeluruh seperti yang telah diuraikan pada langkah ke- 5 dilakukan secara efisien dan aman. Pelaksanaan ini dapat dilakukan seluruhnya oleh bidan atau sebagian oleh klien atau anggota tim kesehatan lainnya. Meskipun bidan melakukan kolaborasi dengan dokter untuk penegakkan diagnosa serta pemberian terapi, bidan tetap memiliki tanggung jawab terhadap manajemen asuhan klien untuk terlaksananya asuhan yang menyeluruh (Varney, 2006) g. Langkah VII. Evaluasi Evaluasi yang diharapkan dari asuhan yang telah diberikan pada klien dengan menoragia adalah sebagai berikut : 1) Perdarahan berkurang atau berhenti serta panjang menstruasi kembali normal (Baziad, 2008) 2) Tidak terjadi anemia (Estika. 2013)
19 3) Klien memahami bahwa penanganan selanjutnya akan diberikan sesuai dengan penyebab dari perdarahan, setelah dilakukanya pemeriksaan yang menunjang (Tony, 2012 ; Varney, 2006) 3) Data perkembangan (SOAP) Setelah dilakukannya asuhan kebidanan dengan menggunakan varney, selanjutnya asuhan yang diberikan untuk mengikuti perkembangan klien dengan menggunakan SOAP (Subyektif, Obyektif, Assesment, dan Planning). S = Subyektif Menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data dari klien tentang apa yang dikeluhkan memalui anamnesissebagai langkah I varney O = Obyektif Menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan bidan/ tenaga kesehatan lain berupa hasil pemeriksaan fisik klien, uji laboratorium dan uji diagnosis lain yang dirumskan dalam dalam data fokus untuk menunjang asuhan sebagai langkah I varney. A = Asessment Menggambarkan pendokumentasian hasil dari analisis dan interpretasi data subyektif dan obyektif, dapat diidentifikasi halhal dibawah ini:
20 1) Diagnosis/ masalah 2) Antisipasi diagnosis/ masalah potensial 3) Perlunya tindakan segera oleh biddan atau dokter Sp.OG/ konsultasi/ kolabrasi dan atau rujukan, sebagai langkah II, III dan IV Varney P = Plan Menggambarkan pendokumentasian tentang rencana, tindakan dan evaluasi yang akan dilakukan berdasarkan asessment, sebagai langkah V, VI, VII langkah Varney.(Hidayat, 2008 ; Yulifah, 2013)