BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Rekam medis merupakan bagian terpenting dari suatu fasilitas kesehatan. Fasilitas kesehatan harus mengupayakan rekam medis yang lengkap dan akurat berdasarkan semua pelayanan atau perawatan yang diberikan kepada pasien agar dapat meminimalisir tindakan malpraktik atau kelalaian yang dilakukan oleh pihak penyedia layanan kesehatan. Hal tersebut dikarenakan peran rekam medis sebagai alat komunikasi antar tenaga kesehatan didalam memberikan pelayanan kesehatan (Cartwright- Vanzant, 2010). Rekam medis merupakan bukti tertulis mengenai proses pelayanan yang telah diberikan oleh dokter maupun tenaga kesehatan lain. Oleh karena itu, setiap kegiatan pelayanan kesehatan perlu memiliki rekam medis yang lengkap dan akurat untuk pasien dan wajib ditulis secara benar, lengkap, dan tepat waktu oleh dokter maupun tenaga kesehatan berwenang lain. Supaya data rekam medis dapat memenuhi tujuannya untuk berbagai kepentingan, maka diperlukan standarisasi meliputi struktur dan isi rekam medis, keseragaman data, dan kerahasiaan serta keamanan data (Konsil Kedokteran Indonesia, 2006). Menurut Huffman (1994) formulir bermanfaat untuk berbagai keperluan. Formulir merupakan sarana untuk pengumpulan data atau informasi mengenai pasien dan pelayanan yang telah diberikan. Formulir ini untuk mengatur standarisasi data, memberi petunjuk data yang perlu dicatat, apa yang akan dilakukan, dan untuk menjamin konsistensi data serta sebagai pengarsipan untuk rujukan dimasa mendatang. Formulir memiliki manfaat penting, yaitu komunikasi. Kelancaran komunikasi antar penggunanya ini dapat dicapai apabila formulir didesain dengan baik sesuai pertimbangan yang ada. Hatta (2010) menyatakan tujuan dari rekam medis adalah untuk memfasilitasi komunikasi. Desain formulir yang baik dan pemeliharaan rekaman yang benar akan menghasilkan informasi yang bermanfaat. 1
2 Standarisasi format dan terminologi medis yang tepat akan menunjang kegiatan pencatatan dan memberikan kemudahan dalam penangkapan data dan informasi yang berdampak pada meningkatnya mutu pelayanan dan nilai rekam medis. Berdasarkan Permenkes RI nomor 55 tahun 2013 tentang penyelenggaraan pekerjaan perekam medis, perekam medis harus memiliki kompetensi untuk merancang struktur isi dan standar data kesehatan untuk pengembangan informasi kesehatan. Sebagai pelaksana, perekam medis wajib mengidentifikasi kebutuhan formulir dan mengidentifikasi kebutuhan isi dan data dalam formulir dalam penyusunan sistem informasi manajemen rekam medis manual atau berbasis kertas (Menpan RI, 2013). Menurut Permenkes RI nomor 1464/Menkes/Per/X/2010 pasal 18, dalam pelaksanaan praktik kebidanan, bidan wajib melakukan pencatatan asuhan kebidanan dan pelayanan lain yang diberikan secara sistematis, menyimpan rahasia pasien. Kewajiban mendokumentasikan asuhan kebidanan diatur didalam standar profesi bidan yaitu pada standar IX tentang dokumentasi yang menjelaskan bahwa asuhan kebidanan didokumentasikan sesuai dengan standar dokumentasi kebidanan yang diberikan yaitu, dilaksanakan pada setiap tahapan asuhan kebidanan, dilaksanakan secara sistematis, tepat, dan jelas serta dokumentasi merupakan bukti legal dari pelaksanaan asuhan kebidanan (Rahmayanti dkk., 2011). Menurut Huffman (1994) formulir perlu dilindungi dari kerusakan akibat pemakaian yang dilakukan berulang-ulang. Untuk itu, rekam medis memerlukan pelindung seperti pelindung chart, folder arsip, atau amplop besar yang berguna untuk menjaga rekam medis dalam keadaan baik. Faktor keamanan juga menjadi pertimbangan penting dalam penyimpanan rekam medis sehingga perlu map khusus yang diberikan tempelan aturan keamanan yang jelas dan tersimpan dalam rak dengan baik supaya selain terlindungi juga memudahkan dalam pencarian kembali. Permenpan RI Nomor 30 tahun 2013 tentang jabatan fungsional perekam medis dan angka kreditnya menyatakan perekam medis berkewajiban menyimpan rekam medis dan menjaganya agar rekam medis
3 aman, rahasia, dan tidak dapat diakses dengan mudah oleh orang yang tidak berkepentingan. Berdasarkan hasil studi pendahuluan pada tanggal 4 Februari 2016, pelaksanaan rekam medis di Bidan Praktik Mandiri (BPM) Rahayu sudah berjalan baik dan sudah memiliki formulir pelayanan kebidanan, namun masih ditemukan kekurangan. Untuk isi datanya, formulir yang digunakan saat ini masih terdapat duplikasi item data yang membuat pengguna harus berulang kali mengisikan item data yang sama sehingga formulir menjadi kurang efektif. Formulir yang ada juga belum memadai karena ruang menulis yang terbatas seperti pada pencatatan pemantauan kemajuan persalinan yang tidak dapat dimuat dalam satu halaman formulir melainkan harus menambah lembar tambahan khusus untuk pemantauan kemajuan persalinan apabila pada saat proses pembukaan 0 sampai pembukaan 10 pasien memakan waktu yang cukup lama. Selain itu, kelalaian pengisian beberapa item data juga masih sering terjadi. Hal ini dikarenakan formulir yang seharusnya menjadi satu kesatuan justru terpisah. Dari segi fisik, formulir memiliki beragam ukuran. Disamping itu, anatomi formulir juga belum memenuhi standar. BPM Rahayu juga memiliki permasalahan terkait penyimpanan formulir. formulir belum dilindungi dengan folder atau map pelindung formulir. Formulir yang ada hanya disimpan dalam box file dan diurutkan sesuai dengan nomor rekam medisnya. Oleh karena itu, perlu dilakukan perbaikan desain formulir dan pengadaan map rekam medis supaya proses pencatatan serta penyimpanan berkas rekam medis menjadi lebih baik. Berdasarkan hasil studi pendahuluan dan pemahaman mengenai teori yang ada, perancang berinisiatif untuk memperbaiki desain formulir dan merancang map berkas rekam medis khusus kebidanan dengan judul Rancangan Formulir dan Folder Rekam Medis Kebidanan di Bidan Praktik Mandiri Rahayu Yogyakarta. B. Rumusan Ide Perancangan Berdasarkan pemahaman mengenai teori yang ada dan hasil studi pendahuluan yang sudah dilakukan, perancang mendapatkan ide untuk merancang formulir kebidanan beserta map rekam medis di BPM Rahayu Yogyakarta agar dapat digunakan untuk mendokumentasikan pelayanan
4 secara lebih baik, efektif dan memenuhi kebutuhan informasi yang diperlukan serta memudahkan penyimpanan berkas pasien. C. Keaslian Tabel 1. Keaslian Perancangan No Judul Persamaan Perbedaan 1 Rancangan Formulir dan Map Rekam Medis di Klinik Yezio Medika Yogyakarta (Tse, 2015) Merancang formulir identifikasi pasien dan map rekam medis a. Lokasi: Klinik Yezio Medika Yogyakarta b. Formulir yang dirancang: formulir poli umum, formulir skincare, formulir poli gigi 2 Redesain Formulir Rekam Medis Obstretik Pelayanan Rawat Inap di Klinik dan Rumah Bersalin Harapan Ibu Bogor (Budiman, 2015) 3 Perancangan Map (Folder) Rekam Medis di Rumah Sakit Jati Husada Karanganyar (Mahmuda, 2015) Merancang formulir kebidanan Merancang map rekam medis dengan bahan ivory a. Lokasi: Klinik dan Rumah Bersalin Harapan Ibu Bogor b. Formulir yang dirancang: satu lembar data ibu hamil, tiga lembar ringkasan persalinan dan satu lembar data bayi baru lahir a. Lokasi: rumah sakit jati husada karanganyar b. Hasil: map dengan bahan ivory ukuran 36x25 cm berat 310 gram D. Batasan Perancangan Batasan dalam perancangan ini adalah memperbaiki desain formulir untuk pelayanan pemeriksaan awal ibu hamil sebelum kelahiran, saat persalinan dan kelahiran, dan masa nifas atau setelah kelahiran. Jenis formulir yang akan didesain dalam perancangan ini untuk memfasilitasi pelayanan tersebut, yaitu formulir antenatal, ringkasan persalinan dan kelahiran, serta formulir nifas ditambah formulir identifikasi pasien untuk penerimaan pasien awal. Selain formulir, perancang juga mendesain map rekam medis untuk memfasilitasi penyimpanan berkas agar lebih baik dan mencegah kerusakan pada formulir.
5 E. Tujuan Perancangan Dalam perancangan ini, perancang akan memperbaiki desain formulir kebidanan meliputi formulir identifikasi pasien, formulir antenatal, formulir persalinan dan kelahiran, formulir nifas dan map rekam medis dengan memperhatikan pertimbangan khusus desain formulir kertas, pertimbangan konstruksi fisik formulir kertas, dan standarisasi isi data formulir di BPM Rahayu Yogyakarta. F. Manfaat Perancangan 1. Manfaat Praktis a. Bagi klinik 1) Memberikan gambaran kepada klinik mengenai penyelenggaraan rekam medis yang baik. 2) Meningkatkan mutu pelayanan melalui pencatatan data dan informasi pasien dengan baik dan efektif. 3) Mengembangkan manajemen klinik menjadi lebih baik melalui pencatatan dan penyimpanan rekam medis pasien. 4) Memperbaiki pelayanan yang diberikan berdasarkan pencatatan rekam medis pasien yang berkelanjutan. 5) Memberikan pertimbangan mengenai desain formulir yang baik sesuai standar. b. Bagi peneliti 1) Mengetahui keadaan penyelenggaraan rekam medis dilapangan yang sebenarnya 2) Menerapkan ilmu yang diperoleh dengan mempraktikan secara langsung di lapangan. 3) Memberikan rekomendasi desain formulir dan map penyimpanan agar manajemen rekam medis berjalan baik. 2. Manfaat Teoritis a. Bagi institusi pendidikan 1) Bahan evaluasi bagi pendidikan yang telah diberikan kepada mahasiswa. 2) Menyediakan bahan referensi bagi mahasiswa.
6 b. Bagi mahasiswa 1) Sebagai bahan referensi atau bacaan untuk menambah pengetahuan tentang keadaan lapangan. 2) Dapat dijadikan referensi untuk pengembangan penelitian berikutnya.