LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI AIR MINUM INDONESIA (LSP AMI) FORM APL-01 FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI CLUSTER OPERATOR SUMUR DALAM NAMA PEMOHON NAMA ASESOR
FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI CLUSTER OPERATOR SUMUR DALAM Bagian 1 : Rincian Data Peserta Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pada saat ini. a. Data Pribadi Nama lengkap : Tempat / tgl. lahir : Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita * Kebangsaan : Alamat rumah : Kode pos : No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor : HP : E-mail : b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri bukti dokumen) Nama Sekolah/ Lembaga : Jurusan/Program : Strata (Untuk S1 keatas) : Tahun lulus : c. Data Pekerjaan Sekarang Nama Lembaga/ Perusahaan : Jabatan : Alamat : Kode pos : No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax : E-mail : d. Data permohonan sertifikasi Tujuan asesmen : RPL Pencapaian Proses pembelajaran RCC Sertifikasi Lainnya: Skema sertifikasi Kontek asesmen Acuan pembanding : Unit/klaster/okupasi/KKNI*: OPERATOR SUMUR DALAM : TUK simulasi/tempat kerja* dengan karakteristik produk/sistem/tempat kerja* : Standar kompetensi/standar produk/standar sistem/regulasi teknis/sop: AIR MINUM INDONESIA TUK : *) Coret yang tidak sesuai, 20 PEMOHON FR-APL-01 OPERATOR SUMUR DALAM 1 / 5
Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi Pada bagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan berupa sekelompok Unit Kompetensi (Cluster Units). No Kode Unit Judul Unit Keterangan (Standar Khusus/SKKNI) 1 PAM.MO01.001.01 Menerapkan proses pengolahan air minum 2 PAM.MO01.002.01 Menerapkan prinsip kuantitas-kualitas dan kontinuitas 3 PAM.MO01.003.01 Melaksanakan kesehatan dan keselamatan kerja 4 PAM.MO02.010.01 Mengoperasikan dan memelihara meter induk 5 PAM.MO02.012.01 Mengoperasikan dan memelihara sumur dalam sumuran pengambilan air tanah Standar Khusus BNSP KEP 102/BNSP/VI/2010 6 PAM.MO02.016.01 7 PAM.MO02.019.01 Memeriksa, memelihara dan memperbaiki katup-katup udara, meter dan alat-alat perlengkapan lainnya Mengoperasikan dan memelihara peralatan mesin/pompa distribusi Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Pendukung Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara Kompetensi dengan Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan. Tuliskan kembali bukti-bukti yang telah dicantumkan pada Bagian 1 dan 3 pada kolom bukti di bawah ini serta Contreng pada setiap item bukti yang anda tulis, disertai data-data/dokumen yang relevan sesuai dengan Kompetensi/Elemen Kompetensi *). Untuk selanjutnya Asesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti **) yang anda ajukan (valid, asli, terkini, memadai) serta membuat rekomendasi untuk asesmen lanjut ***). Unit Kompetensi Bukti (paling relevan) : Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup dan kode bukti *) Kesesuaian bukti **) Asesmen Lanjut ***) C V S A L TL Menerapkan proses pengolahan air minum Bukti-bukti lainnya yang relevan FR-APL-01 OPERATOR SUMUR DALAM 2 / 5
Unit Kompetensi Bukti (paling relevan) : Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup dan kode bukti *) Kesesuaian bukti **) Asesmen Lanjut ***) C V S A L TL Menerapkan prinsip kuantitas-kualitas dan kontinuitas Bukti-bukti lainnya yang relevan Melaksanakan kesehatan dan keselamatan kerja Bukti-bukti lainnya yang relevan Mengoperasikan dan memelihara meter induk Bukti-bukti lainnya yang relevan FR-APL-01 OPERATOR SUMUR DALAM 3 / 5
Unit Kompetensi Bukti (paling relevan) : Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup dan kode bukti *) Kesesuaian bukti **) Asesmen Lanjut ***) C V S A L TL Mengoperasikan dan memelihara sumur dalam sumuran pengambilan air tanah Bukti-bukti lainnya yang relevan Memeriksa, memelihara dan memperbaiki katup-katup udara, meter dan alat-alat perlengkapan lainnya Bukti-bukti lainnya yang relevan Mengoperasikan dan memelihara peralatan mesin/pompa distribusi Bukti-bukti lainnya yang relevan FR-APL-01 OPERATOR SUMUR DALAM 4 / 5
Rekomendasi : ASESMEN DILANJUTKAN ASESMEN TIDAK DILANJUTKAN Nama Tanda tangan / Tanggal PEMOHON Catatan : Nama No. Reg. ASESOR Tanda tangan / Tanggal FR-APL-01 OPERATOR SUMUR DALAM 5 / 5