DATA CALON TERTANGGUNG / PEMEGANG POLIS RINCIAN PREMI INVESTASI Nama Tertanggung Bon Arliado Premi Dasar Berkala 65,000 Generali Money Market II 0% Jenis Kelamin Pria Premi Top Up Berkala 35,000 Generali Equity II 50% Usia 30 Tahun (09/11/1985) Frekuensi Pembayaran Bulanan Generali Fixed Income II 50% Nama Pemegang Polis Bon Arliado Uang Pertanggungan,000 Jenis Kelamin Pria Masa Pertanggungan sd usia 99 tahun Usia 30 Tahun (09/11/1985) Mata Uang Rupiah Masa Pembebanan Biaya Asuransi & Administrasi (tidak lebih dari ) 69 Tahun No SPAJ / Polis Manfaat Asuransi Sampai dengan Usia Tertanggung Uang Pertanggungan Biaya Pertanggungan Total Premi (Tahunan) (Tahun) (Rupiah) (Rupiah/Bulan) * (Rupiah/Tahun) Tertanggung (Main) (RUC) (ADBG) ADB - PLAN (CCIG) CI Accell-PLAN 99 Tahun,000 10,796 1,200,000 70 Tahun 25,000,000 4,477 70 Tahun 20,000,000 1,979 *) Maksimum Biaya Asuransi yang akan dikenakan oleh Penanggung pada saat usia masuk Berdasarkan penilaian ulang yang dilakukan Penanggung Biaya Asuransi dapat lebih kecil dari nilai tersebut di atas Biaya asuransi akan berubah dari tahun ke tahun sesuai dengan usia pada saat tahun berjalan besar uang pertanggungan pada saat itu Ringkasan Manfaat Asuransi (Ringkasan Manfaat ini digunakan untuk keperluan Ringkasan Informasi Produk, persyaratan ketentuan lengkap mengenai manfaat asuransi tercantum pada polis) Apabila Tertanggung Utama meninggal di dalam masa perlindungan Asuransi Dasar Polis masih dalam keadaan aktif, PT Asuransi Jiwa Generali Indonesia ("Penanggung") akan membayarkan santunan sebesar Uang Pertanggungan Asuransi Dasar Nilai Polis (apabila ada) kepada Yang Ditunjuk Apabila Tertanggung masih hidup sampai berakhirnya masa asuransi, Penanggung akan membayarkan Nilai Polis (apabila ada) kepada Pemegang Polis Disajikan oleh Tanggal 11/08/2015 214450 Kode Agent/Tenaga Pemasar Halaman 1 dari 9 Ver234
ADB-PLAN (Perlindungan Jiwa karena kecelakaan) Apabila Tertanggung Utama meninggal Dunia dikarenakan akibat langsung dari kecelakaan pada saat usia Tertanggung Utama tidak melebihi 70 tahun dalam masa perlindungan Asuransi Tambahan ADB-PLAN Polis masih dalam keadaan aktif, Penanggung akan membayarkan santunan sebesar Uang Pertanggungan Asuransi Tambahan ADB-PLAN kepada yang ditunjuk CI Accel-PLAN (Perlindungan Penyakit Kondisi Kritis) Apabila Tertanggung Utama mengalami memenuhi salah satu kriteria dari 37 kondisi kritis sebagaimana tercantum dalam Tabel Pertanggungan Kondisi Kritis pada saat usia Tertanggung Utama tidak melebihi 70 tahun dalam masa perlindungan Asuransi Tambahan Polis masih dalam keadaan aktif, Penanggung akan membayarkan santunan sebesar Uang Pertanggungan Asuransi Tambahan CI Accel-PLAN kepada Pemegang Polis Pembayaran santunan ini akan mengurangi manfaat Produk Asuransi Dasar iplan Khusus untuk manfaat Angioplasti penatalaksanaan invasif lainnya untuk pembuluh darah jantung, manfaat yang dibayarkan adalah 10% Uang Pertanggungan CI Accel-PLAN Maksimum Uang Pertanggungan Jumlah maksimum uang pertanggungan yang diberikan oleh Penanggung dengan memperhatikan jumlah keseluruhan uang pertanggungan per Jiwa Usia >= 18 (delapan belas) tahun Jenis Uang Pertanggungan Kondisi Kritis Meninggal karena kecelakaan Maksimum Uang Pertanggungan* Rp1000000000 Rp4000000000 * ) Maksimum Uang Pertanggungan per jiwa diberikan dengan memperhatikan jumlah keseluruhan uang pertanggungan atas ketentuan dasar maupun ketentuan tambahan kecukupan premi yang besarnya ditentukan oleh Penanggung Disajikan oleh Tanggal 11/08/2015 214450 Kode Agent/Tenaga Pemasar Halaman 2 dari 9 Ver234
Summary Tahun Ke- Usia Ringkasan Transaksi (Rp'000) Premi berkala Top Up Sekaligus Withdrawal Rendah Estimasi Nilai Polis *) (Rp '000) Seg Tinggi Uang Pertanggungan ** (Rp`000) 1 31 1,200 417 424 431 2 32 1,200 870 898 926 3 33 1,200 1,361 1,428 1,498 4 34 1,200 1,861 1,941 2,024 5 35 1,200 2,700 2,863 3,036 6 36 1,200 3,718 4,005 4,318 7 37 1,200 4,817 5,280 5,797 8 38 1,200 6,006 6,704 7,507 9 39 1,200 7,287 8,294 9,484 10 40 1,200 8,659 10,059 11,766 11 41 1,200 10,126 12,021 14,404 12 42 1,200 11,692 14,202 17,458 13 43 1,200 13,365 16,630 21,003 14 44 1,200 15,152 19,335 25,128 15 45 1,200 17,062 22,354 29,937 16 46 1,200 19,103 25,728 35,556 17 47 1,200 21,285 29,503 42,136 18 48 1,200 23,619 33,733 49,856 19 49 1,200 26,113 38,477 58,928 20 50 1,200 28,778 43,802 69,605 25 55 1,200 45,177 82,372 160,109 30 60 60,865 145,576 364,394 35 65 81,845 265,241 857,388 40 70 108,726 494,652 2,060,445 50 80 208,503 1,847,174 12,367,990 55 85 290,122 3,630,779 30,560,352 68 98 587,316 21,557,020 324,330,895 69 99 600,877 24,739,334 389,073,582 *) Estimasi Nilai Polis merupakan nilai pada akhir tahun **) Uang Pertanggungan di atas diberikan atas manfaat meninggal selama belum ada persetujuan pembayaran klaim atas manfaat CI accel-plan (jika ada) ***) Menunjukkan bahwa nilai polis pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar biaya asuransi administrasi, oleh karena itu polis akan batal (lapse) Disajikan oleh Tanggal 11/08/2015 214450 Kode Agent/Tenaga Pemasar Halaman 3 dari 9 Ver234
Tahun Ke- Usia Generali Equity II Estimasi Nilai Polis *) (Rp '000) Rendah ** 100% Seg ** 150% Tinggi ** 200% Generali Fixed Income II Estimasi Nilai Polis *) (Rp '000) Rendah ** 70% Seg ** 8 Tinggi ** 100% 1 31 210 215 221 207 209 210 2 32 441 463 485 428 435 441 3 33 696 748 803 665 680 696 4 34 948 1,011 1,076 912 930 948 5 35 1,386 1,514 1,650 1,314 1,349 1,386 6 36 1,921 2,147 2,397 1,796 1,858 1,921 7 37 2,507 2,873 3,289 2,310 2,407 2,507 8 38 3,149 3,705 4,358 2,857 2,999 3,149 9 39 3,850 4,656 5,634 3,437 3,638 3,850 10 40 4,611 5,739 7,155 4,048 4,320 4,611 11 41 5,436 6,973 8,968 4,690 5,048 5,436 12 42 6,329 8,378 11,129 5,363 5,824 6,329 13 43 7,297 9,978 13,706 6,068 6,652 7,297 14 44 8,346 11,801 16,782 6,807 7,534 8,346 15 45 9,482 13,880 20,455 7,580 8,474 9,482 16 46 10,714 16,253 24,843 8,390 9,475 10,714 17 47 12,048 18,961 30,088 9,237 10,542 12,048 18 48 13,496 22,054 36,360 10,122 11,679 13,496 19 49 15,065 25,587 43,863 11,047 12,890 15,065 20 50 16,766 29,624 52,839 12,012 14,178 16,766 25 55 27,696 60,390 132,413 17,481 21,982 27,696 30 60 40,327 116,649 324,066 20,538 28,927 40,327 35 65 58,784 227,695 798,605 23,061 37,546 58,784 40 70 85,204 447,336 1,975,241 23,522 47,316 85,204 50 80 189,508 1,769,490 12,178,482 18,995 77,684 189,508 55 85 283,610 3,534,820 30,276,742 6,512 95,960 283,610 68 98 587,316 21,469,663 323,558,807 *** 87,358 772,088 69 99 600,877 24,666,966 388,246,870 *** 72,367 826,712 *) Estimasi Nilai Polis Merupakan nilai pada akhir tahun **) Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk Ringkasan Informasi Produk saja bukan merupakan tolak ukur untuk perhitungan rata-rata tingkat hasil investasi yang terendah tertinggi ***) Menunjukkan bahwa nilai polis pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar biaya asuransi administrasi, oleh karena itu polis akan batal (lapse) Disajikan oleh Tanggal 11/08/2015 214450 Kode Agent/Tenaga Pemasar Halaman 4 dari 9 Ver234
Estimasi Nilai Polis (dalam Rp '000) 20 tahun pertama Polis Disajikan oleh Tanggal 11/08/2015 214450 Kode Agent/Tenaga Pemasar Halaman 5 dari 9 Ver234
CATATAN Beri tanda [ v ] pada setiap kolom tersedia 1 [ ] Manfaat dalam dibuat berdasarkan asumsi tingkat pertumbuhan investasi tahunan yang tetap 2 [ ] Apabila Tertanggung meninggal sebelum mencapai usia 5 tahun, maka Uang Pertanggungan yang dibayarkan berdasarkan tabel berikut, Usia 1 2 3 4 >= 5 % Uang Pertanggungan 20% 40% 60% 3 [ ] Tingkat pertumbuhan di dalam bukan merupakan tolak ukur untuk perhitungan rata-rata tingkat pertumbuhan terendah tertinggi 4 [ ] Kinerja jenis - jenis a investasi tidak dijamin, di mana hasil yang diperoleh dapat lebih tinggi atau lebih rendah dari a yang diinvestasikan 5 [ ] Metode perhitungan unit untuk setiap jenis a investasi berdasarkan pada satuan harga yang didapat dari perhitungan Nilai dibagi total unit yang terdapat pada jenis a pada tanggal perhitungan setelah dikurangi dengan biaya-biaya pajak pada tanggal perhitungan yang bersangkutan 6 [ ] Nilai Polis adalah nilai yang terbentuk yang dihitung berdasarkan perkalian antara jumlah saldo Unit yang dimiliki oleh Pemegang Polis tercatat pada pembukuan Penanggung sesuai Harga Unit pada waktu tertentu yang dialokasikan pada Polis 7 [ ] Perubahan Harga Unit dapat terjadi dari waktu ke waktu tergantung pada kinerja Dana yang dipilih oleh Pemohon, tidak terlepas dari risiko investasi 8 [ ] Estimasi Nilai dalam telah memperhitungkan a Premi Dasar Berkala Top Up Berkala yang dibentuk ke dalam unit Premi Premi Dasar Berkala Premi Top Up Berkala 0% Tahun ke-1 100% 9 b Premi Top Up Sekaligus yang dibentuk ke dalam unit 40% 9 Tahun ke-2 80% 100% 60% 8 9 Tahun ke-3 1 8 9 Tahun ke-4 1 8 9 Tahun ke-5 1 100% 9 Tahun ke-6 dst 0% Premi Premi Top Up Sekaligus Setiap Transaksi 97% 3% c Biaya Asuransi dikenakan setiap bulan selama berlakunya manfaat asuransi Biaya Asuransi tahun pertama akan dibebankan pada tahun berikutnya d Biaya Administrasi sebesar Rp 15000,- per bulan selama berlakunya asuransi Biaya Administrasi tahun pertama akan dibebankan pada tahun berikutnya e Biaya pengelolaan investasi maksimal sampai dengan 22 % per tahun, tergantung dari Jenis Dana yang dipilih Biaya ini telah diperhitungkan dalam harga unit 9 [ ] Biaya-biaya yang akan dikenakan sesuai dengan transaksi yang mungkin terjadi dikemudian hari adalah a Biaya Pengalihan Jenis Dana (switching) sebesar 0 atau minimum Rp100,000 per transaksi dari jumlah a yang dialihkan, hanya dikenakan untuk pengalihan ke-5 seterusnya per tahun Polis b Pemegang Polis tidak dikenakan biaya apapun apabila Pemegang Polis melakukan Penarikan Dana (withdrawal) atau Penebusan Polis (Surrender) Disajikan oleh Tanggal 11/08/2015 214450 Kode Agent/Tenaga Pemasar Halaman 6 dari 9 Ver234
10[ ] Setiap Penarikan Dana Penebusan Polis yang dilakukan sebelum Polis berjalan lebih dari 3 (tiga) tahun akan dikenakan pajak penghasilan atas selisih Nilai Polis terhadap total premi plus penambahan premi atau sesuai dengan ketentuan yang berlaku 11[ ] Penilaian Harga Unit dilakukan setiap hari dengan menggunakan metode harga pasar yang berlaku bagi instrumen investasi yang mendasari masing - masing jenis Dana yang dipilih 12[ ] Perpanjangan masa pertanggungan asuransi tambahan setelah berakhirnya masa asuransi akan dilakukan Underwriting/seleksi risiko ulang sehingga perpanjangan dapat diterima atau ditolak 13[ ] Setiap halaman dari saling berkaitan satu dengan yang lainnya Apabila ada satu halaman tidak lengkap diterima, maka tidak berlaku 14[ ] Jika Pemohon telah memahami isi, maka harus ditandatangani oleh Pemohon serta dilampirkan pada Surat Permohonan Asuransi Jiwa (SPAJ) 15[ ] Penanggung setiap saat berhak mengubah Biaya Asuransi, Biaya Administrasi,, serta biaya-biaya lainnya sebagaimana tercantum di dalam Polis Perubahan tersebut merupakan satu kesatuan bagian yang tidak terpisahkan dengan Polis 16[ ] Apabila terdapat / terjadi perubahan manfaat, biaya, risiko, syarat, Ketentuan Asuransi Dasar, akan diberitahukan kepada Pemegang Polis pada alamat terkini Pemegang Polis yang tercatat pada paling lambat 30 (tiga puluh) hari kerja sebelum terjadinya perubahan 17[ ] Segala biaya yang dikenakan pada nasabah akan mengacu kepada ketentuan polis termasuk namun tidak terbatas pada biaya pertanggungan, biaya pengelolaan, biaya perubahan alokasi a investasi biaya komisi untuk Tenaga Pemasar / Agen 18[ ] Dalam Jangka waktu 14 (empat belas) hari kalender sejak Polis diterbitkan oleh Penangggung (masa Freelook), 100% Nilai akan dialokasikan kedalam Jenis Dana 19[ ] Produk ini telah mendapatkan otoritas dari diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan PT Asuransi Jiwa Generali Indonesia merupakan perusahaan asuransi yang terdaftar diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan Dengan dibayarkannya premi pertama telah diterimanya premi tersebut beserta Surat Pernyataan Asuransi Jiwa (SPAJ), maka Calon Tertanggung Utama akan mendapatkan Perlindungan Kecelakaan sampai dengan tanggal diterbitkannya Polis, sebesar Uang Pertanggungan Dasar sesuai yang tercantum dalam SPAJ tidak melebihi Rp 25,000,000 (dua puluh lima juta rupiah),mana yang lebih kecil Syarat Ketentuan berlaku SARAN DAN KELUHAN PT Asuransi Jiwa Generali Indonesia Cyber 2 Tower, lt 30 Jl HR Rasuna Said Blok X-5 No 13 Jakarta 12950 Telp (62-21) 2996 3737 Fax (62-21) 2902 1717 Email care@generalicoid Disajikan oleh Tanggal 11/08/2015 214450 Kode Agent/Tenaga Pemasar Halaman 7 dari 9 Ver234
RISIKO YANG DIMILIKI Risiko Likuiditas Risiko ini timbul jika terjadi pencairan dalam jumlah besar dalam satu atau beberapa hari berturut-turut, sehingga manajer investasi kesulitan menjual portfolio reksaa untuk melunasi pencairan a dari investor Risiko Berkurangnya Nilai Uang Penyertaan Risiko ini terjadi karena aya penurunan nilai investasi Kerugian yang mungkin timbul dari risiko ini tidak akan terealisasi sebelum pencairan a investasi mengakibatkan nilai investasi menjadi lebih rendah dari harga pembelian awal Risiko Operasional Risiko ini timbul karena kurangnya kontrol internal, misalnya akibat kesalahan manusia, kegagalan sistem, risiko eksekusi serta kejadian-kejadian lainnya Risiko Pasar Risiko ini diakibatkan oleh penurunan nilai pasar dalam jangka waktu tertentu, yang dapat terjadi karena perubahan kondisi ekonomi atau hal lainnya yang berpengaruh pada sebagian besar pasar Risiko ini akan berakibat pada penurunan Nilai Aktiva Bersih a PERSYARATAN PENGAJUAN ASURANSI 1 Kartu Identitas - WNI KTP/Passpor/SIM/Akte kelahiran untuk usia < 17 tahun - WNA Paspor, KIMS/KITAS/KITAP, surat keterangan bekerja 2 SPAJ Asli 3 Ringkasan Informasi Produk/Proposal yang telah di tanda tangani 4 Bukti Pembayaran Pertama 5 Surat Kuasa Pendebetaan Rekening/Kartu Kredit (apabila dilakukan pendebetan rekening/kartu Kredit) Disajikan oleh Tanggal 11/08/2015 214450 Kode Agent/Tenaga Pemasar Halaman 8 dari 9 Ver234
PERSYARATAN KLAIM MANFAAT ASURANSI 1 Pengajuan untuk membayar Manfaat Asuransi dalam hal Tertanggung Meninggal Dunia, wajib diajukan kepada Penanggung selambat-lambatnya 90 (sembilan puluh) hari kalender sejak Tertanggung Meninggal Dunia, di luar jangka waktu tersebut Penanggung berhak menolak permintaan pembayaran Manfaat Asuransi 2 Dokumen yang diperlukan terdiri dari a Pengajuan Klaim Manfaat Meninggal Dunia - Polis (asli) - Formulir Klaim Meninggal Dunia (asli) - Akta Kematian dari Catatan Sipil (fotokopi di legalisir) - Surat Keterangan Dokter untuk klaim meninggal (asli) Surat Keterangan Dokter tersebut wajib dilegalisir minimal oleh Konsulat Jenderal RI setempat, apabila Tertanggung Meninggal Dunia di Luar Negeri - Catatan Medis/ resume medis Tertanggung, fotocopy seluruh hasil pemeriksaan Laboratorium radiologi (jika ada) - Surat Berita Acara Kepolisian dalam hal Kecelakaan tersebut melibatkan pihak kepolisian (asli) - Kartu Tanda Identitas Diri dari Pemegang Polis, Tertanggung Yang Ditunjuk (fotokopi) - Surat Penetapan Pengadilan dalam hal Tertanggung dinyatakan hilang sesuai dengan ketentuan perung-ungan (fotokopi dilegalisir) - Laporan pemeriksaan jenazah (visum et repetum) atau otopsi dari Dokter yang sah berwenang apabila diisyaratkan oleh Penanggung (fotokopi di legalisir) - Dokumen-dokumen lain yang diperlukan dalam rangka pembayaran Manfaat Asuransi b Pengajuan Klaim Manfaat Hidup - Polis asli - Bukti Diri Pemegang Polis - Surat Pengajuan pembayaran Manfaat Asuransi dari Pemegang Polis PERNYATAAN CALON PEMEGANG POLIS 1 Saya membeli polis ini berdasarkan keinginan kebutuhan saya sendiri tanpa aya paksaan maupun permintaan dari pihak manapun 2 Saya telah mengerti memahami produk yang saya beli serta memahami produk yang saya beli serta memahami aya potensi kerugian yang mungkin terjadi jika saya menutup polis ini sebelum masa berakhirnya polis 3 Ilustrasi ini diisi ditanda tangani oleh saya sendiri dalam keadaan sadar tanpa pengaruh paksaan dari pihak manapun Tuliskan kalimat dalam kotak di bawah ini pada kolom kosong di bawah "Saya telah membaca, memahami mengerti resiko investasi dalam " Disajikan oleh Tanggal 11/08/2015 214450 Kode Agent/Tenaga Pemasar Halaman 9 dari 9 Ver234