PEMERINTAH KOTA MADIUN DINAS PENANAMAN MODAL PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KOPERASI DAN USAHA MIKRO KOTA MADIUN Jalan D.I Panjaitan Nomor 09 Madiun Jawa Timur (63173) Telepon (0351) 462314 - Faks (0351) 463242 email.kppt@madiunkota.go.id LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL PELAYANAN TERPADU SATU PINTU, KOPERASI DAN USAHA MIKRO KOTA MADIUN NOMOR : 065/ 505 /401.106/2017 TANGGAL : 29 Maret 2017 STANDAR PELAYANAN DINAS PENANAMAN MODAL, PELAYANAN TERPADU SATU PINTU, KOPERASI DAN USAHA MIKRO KOTA MADIUN 1. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN IZIN USAHA INDUSTRI (IUI)/TDI pe IUI dengan persetujuan prinsip : 1. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP) 2. Foto copy izin gangguan (HO) 3. Dokumen pengelola limbah (SPPL/UKL/UPL atau AMDAL) 4. Foto copy Akta pendirian perusahaan khusus perusahaan berbentuk PT akte tersebut telah disahkan oleh Menteri HUM HAM 5. Foto copy IMB 6. Foto copy persetujuan prinsip 7. Foto copy izin lokasi
8. Informasi kemajuan perkembangan pabrik sarana produksi 9. Dokumen yang dipersyaratkan berdasarkan peraturan perungungan IUI Tanpa persetujuan prinsip : 1. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP) 2. Foto copy izin gangguan (HO) 3. Dokumen pengelola limbah (SPPL/UKL/UPL atau AMDAL) 4. Foto copy Akta pendirian perusahaan khusus perusahaan berbentuk PT akte tersebut telah disahkan oleh Menteri HUM HAM 5. Foto copy IMB 6. Foto copy persetujuan prinsip 7. Foto copy izin lokasi 8. Informasi kemajuan perkembangan pabrik sarana produksi 9. Surat keterangan dari pengelola kawasan industry Persyaratan TDI : 1. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP) 2. Foto copy izin gangguan (HO) 3. Foto copy izin lokasi
2. Sistem, saran Izin Usaha Industri (IUI)/TDI 2. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP) pe 1. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP) 2. Foto copy Akta pendirian bagi yang berba hukum 3. Fotocopy akta pendirian dari notaris perubahanya apabila ada
2. Sistem, 3. Jangka 3 hari saran Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) 3. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN IZIN PENGUSAHAAN RUMAH KOST/PEMONDOKAN pe 1. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP) 2. Foto copy izin gangguan (HO) 3. Foto copy Akta pendirian bagi yang berba hukum
4. Pas foto 3 x 4 cm sebanyak 3 lembar 5. Foto copy NPWP pemohon 6. IMB (Izin Mendirikan Bangunan) 2. Sistem, 3. Jangka 3 hari saran Surat Izin Pengusahaan Rumah Kost/Pemondokan 4. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN IZIN TANDA DAFTAR GUDANG (TDG) 1. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP)
pe 2. Foto copy izin gangguan (HO) 3. Foto copy Akta pendirian bagi yang berba hukum 4. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) 5. SIUP TDP 2. Sistem, saran Tanda Daftar Gug (TDG) 5. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN IZIN TANDA DAFTAR PERUSAHAAN (TDP)
pe 1. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP) 2. Surat izin teknis dari instansi yang berwenang 3. Foto copy Akta pendirian bagi yang berba hukum 4. Foto copy NPWP 5. Foto copy surat keputusan pengesahan dari Menteri HUM HAM bagi PT 2. Sistem, saran Tanda Daftar Perusahaan (TDP) 6. JENIS PELAYANAN :
PENERBITAN IZIN TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) pe 2. Sistem, 1. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP) 2. Surat izin teknis dari instansi yang berwenang 3. Foto copy izin gangguan (HO) 4. Foto copy NPWP 5. Foto copy Akta pendirian bagi yang berba hukum 6. Pas foto 3 x 4 cm sebanyak 3 lembar Layanan saran Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP)
7. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN IZIN SEWA TANAH DAN BANGUNAN MILIK PEMERINTAH DAERAH pe 1. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP) 2. Permohonan terhadap wajib retribusi yang berdomisili didaerah maupun luar daerah/kegiatan even 3. Pemeriksaan data lokasi/survey 4. Rekomendasi dari BPKAD 5. Mengisi blanko 6. Penetapan SKR, pembayaran biaya retribusi di BPKAD penyerahan Surat izin sewa tanah bangunan pada pemohon 2. Sistem, 3. Jangka 3 hari 4. Biaya/tarif Sesuai tarif yang ditetapkan pemerintah daerah Surat Izin Sewa Tanah Bangunan Milik Pemerintah Daerah
saran 8. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN IZIN GANGGUAN (HO) pe 2. Sistem, 1. Foto copy KTP 2. Foto copy akte pendirian bagi perusahaan yg berstatus Ba Hukum/Ba Usaha atau foto copy Anggaran Dasar yang sudah disahkan bagi koperasi 3. Foto copy surat IMB bagi usaha yang mempunyai tingkat gangguan menengah besar ; 4. Foto copy status tanah: sertifikat, sewa tanah 5. Surat keterangan dari Lurah bahwa tempat usaha yg dimohonkan izin berlokasi di wilayah tersebut diketahui Camat setempat; 6. Dilengkapi dengan dokumen Lingkungan (SPPL, UKL/UPL, AMDAL
4. Biaya/tarif Sesuai tarif yang ditetapkan pemerintah daerah saran Surat Izin Gangguan (HO) 9. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN IZIN REKLAME pe Reklame Insidentil : 1. Surat permohonan 2. Foto copy KTP 3. Bukti Pembayaran Pajak Reklame Permanen : 1. Surat Permohonan 2. Rekomendasi Walikota 3. Foto copy KTP 4. Gambar perhitungan konstruksi yang telah dipertimbangkan Dinas PU 5. Bukti pembayaran pajak
2. Sistem, 3. Jangka 6 hari (Reklame Permanen), 3 hari (Reklame Insidentil) 4. Biaya/tarif Sesuai tarif yang ditetapkan pemerintah daerah saran Surat Izin Reklame 10. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN IZIN PENYELENGGARAAN KLINIK pe 1. Foto copy (KTP) pemohon perorangan atau pimpinan 2. Foto copy Akta pendirian Yayasan; 3. Foto copy Izin Gangguan (HO); 4. Daftar tenaga profesi kesehatan; 5. Struktur organisasi pe yang diuraikan dalam pembagian tugas fungsi dalam penyelenggaraan pe;
6. Salinan/foto copy SP SIP dokter setempat sebagai penanggung jawab; 7. Salinan/foto copy SP SIP dokter setempat sebagai dokter pelaksana; 8. Salinan/foto copy ijasah bi/perawat, SIB, SIPB, SIK, SIP; 9. Rincian unsur besarnya tarif jasa pe; 10. Daftar perlengkapan peralatan medik; 11. Kelengkapan bangunan pe disesuaikan dengan syarat kesehatan; 12. Denah lokasi denah bangunan; 13. Bagi pemohon perorangan diperlukan riwayat pengalaman kerja yang disahkan oleh instansi setempat yang bersangkutan bekerja (instansi yang berwenang) 2. Sistem, 3. Jangka 5 hari
saran Surat Izin Penyelenggaraan Klinik 11. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN IZIN APOTEK pe 1. Foto copy KTP apoteker pengelola 1 apotik/pemohon; 2. Foto copy ijasah Apoteker; 3. Foto copy surat izin kerja (SIK) atau surat penugasan; 4. Foto copy surat Sumpah/Janji Apoteker; 5. Surat keterangan sehat dari dokter; 6. Foto copy Izin Gangguan (HO); 7. Daftar tenaga Asisten apoteker dengan mencantumkan nama, alamat, tanggal lulus nomor surat izin kerja; 8. Daftar terinci alat perlengkapan apotek; 9. Denah lokasi denah bangunan apotek; 10. Surat yang menyatakan status bangunan hak milik/sewa/kontrak; 11. Surat pernyataan dari apoteker pengelola apotek bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain tidak menjadi apoteker pengelola apotek di apotek lain; 12. Rekomendasi dari Ikatan Sarjana Farmasi Indonesia (ISFI) Cab Kota Madiun; 13. Surat keterangan/rekomendasi ketenagaan apoteker dari Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur; 14. Surat izin atasan bagi pemohon Pegawai Negeri, anggota TNI- POLRI, Pegawai Instansi Pemerintah lainya
15. Akta perjanjian kerja sama apoteker pengelola apotek dengan pemilik sarana apotek; 16. Surat pernyataan pemilik sarana apotek bahwa tidak pernah terlibat pelanggaran peraturan peruang-ungan di big obat 2. Sistem, 5 Produk saran Surat Izin Apotik 12. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN IZIN OPTIKAL
pe 2 Sistem, 1. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP) pemohon; 2. Foto copy KTP refraksionis optisien penanggung jawab; 3. Foto copy ijasah refraksionis optisien; 4. Foto copy surat izin refraksionis optisien (SIRO); 5. Foto copy surat izin kerja (SIK) refraksionis optisien; 6. Foto copy Izin Gangguan (HO); 7. Foto copy surat izin usaha perdagangan (SIUP); 8. Surat pernyataan kesediaan bekerja refraksionis optisien sebagai penanggung jawab teknis; 9. Surat pernyataan tidak bekerja sebagai penanggung jawab teknis di optikal lain; Surat Izin Optikal
saran 13. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN IZIN TOKO OBAT /PEDAGANG ECERAN OBAT pe 1. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP) pemohon; 2. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP) asisten apoteker penanggung jawab; 3. Foto copy ijasah asisten apoteker; 4. Foto copy surat izin kerja (SIK) asisten apoteker; 5. Foto copy Izin Gangguan (HO); 6. Foto copy surat izin usaha perdagangan (SIUP); 7. Surat pernyataan kesediaan bekerja asisten apoteker sebagai penanggung jawab teknis; 8. Surat izin atasan bila asisten apoteker sebagai pegawai Negeri, anggota TNI-POLRI Pegawai Instansi Pemerintah lainnya; 9. Denah lokasi denah bangunan toko obat.
2. Sistem, saran Surat Izin Pedagang Eceran Obat/Toko Obat 14. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN IZIN PEYELENGGARAAN LABORATORIUM KLINIK pe 1. Foto copy KTP pemohon, penanggung jawab; 2. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP) Foto copy Akta pendirian ba bila pemohon Ba Hukum; 3. Foto copy Izin Gangguan (HO);
2. Sistem, 4. Surat pernyataan kesediaan penanggung jawab teknis; 5. Surat pernyataan kesediaan masing-masing tenaga teknis; 6. Surat izin atasan bila asisten apoteker sbg PNS, anggota TNI- POLRI Pegawai Instansi Pemerintah lainnya Surat izin atasan bila asisten apoteker sebagai pegawai Negeri, anggota TNI-POLRI Pegawai Instansi Pemerintah lainnya; 7. Surat pernyataan kesediaan mengikuti Program Pemantapan Mutu pemilik laboratorium kesehatan 8. Denah bangunan/ruangan dengan skala 1 : 100 denah lokasi laboratorium kesehatan 9. Daftar kelengkapan peralatan yang akan digunakan Surat Izin Penyelenggaraan Laboratorium Klinik
saran 15. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT pe 1. Foto copy Surat penetapan kelas; 2. Foto copy Sertifikat akreditisasi; 3. Surat pernyataan dari yayasan/pemilik; 4. Foto copy Izin Gangguan (HO); 5. Surat status bangunan; 6. Profil rumah sakit; 7. Dokumen lingkungan (UKL-UPL); 8. Surat penunjukan/surat keputusan penanggung jawab/direktur rumah sakit dari yayasan/pemilik; 9. Foto copy Surat Izin Praktik (SIP) penanggung jawab/direktur; 10. Struktur organisasi rumah sakit; 11. Daftar ketenagaan medis, paramedic non medis; 12. Foto copy surat izin kerja/surat izin praktik surat pernyataan kesanggupan masing-masing tenaga teknis (termasuk yang paruh ); 13. Daftar rincian tarif jasa pe; 14. Dokumen pemusnahan sampah medis, instalasi pendukung lain (jaringan listrik, penangkal petir dll); 15. Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kota Madiun
2. Sistem, saran Surat Izin Operasional Rumah Sakit 16. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN SURAT IZIN KERJA (SIK) PERAWAT GIGI pe 1. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP) pemohon; 2. Foto copy Ijazah Perawat Gigi; 3. Foto copy STRPG yang masih berlaku; 4. Surat keterangan dari pimpinan sarana pe kesehatan; 5. Surat keterangan sehat dari dokter;
2. Sistem, 6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi; 7. Foto terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar; 8. Surat rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kota Madiun saran Surat Izin Kerja Perawat Gigi 17. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN SURAT IZIN PRAKTIK OKUPASI TERAPIS (SIPOT) 1. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP) pemohon;
pe 2. Foto copy Ijazah pendidikan fisioterapi yang diakui Pemerintah; 3. Foto copy STROT yang masih berlaku; 4. Surat keterangan dari pimpinan sarana pe kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja; 5. Surat keterangan sehat dari dokter; 6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi; 7. Foto terbaru (6 bulan terakhir) ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar; 8. Surat rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kota Madiun. 2. Sistem, Surat Izin Kerja Okupasi Terapis
saran 18. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN SURAT IZIN KERJA APOTEKER (SIKA)/SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA) pe 1. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP) pemohon; 2. Foto copy STRA yang masih berlaku; 3. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi/ surat keterangan dari pimpinan fasilitas pe kefarmasian /dari pimpinan fasilitas produksi atau distribusi/penyaluran; 4. Rekomendasi dari Organisasi Profesi; 5. Foto terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar; 6. Surat rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kota Madiun. 2. Sistem,
saran Surat Izin Kerja Apoteker (SIKA)/ Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) 19. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN SURAT IZIN KERJA REFRAKSIONIS OPTISIEN pe 1. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP) pemohon; 2. Foto copy Ijazah Pendidikan Refraksionis Optisien; 3. Foto copy STRRO yang masih berlaku; 4. Surat keterangan dari pimpinan sarana pe kesehatan; 5. Surat keterangan sehat dari dokter; 6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi; 7. Foto terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar; 8. Surat rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kota Madiun.
2. Sistem, saran Surat Izin Kerja Refraksionis Optisien 20. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN SURAT IZIN KERJA TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN (SIKTTK) pe 1. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP) pemohon; 2. Foto copy STRTTK yang masih berlaku; 3. Surat pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat permohonan melaksanakan pekerjaan kefarmasian;
4. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi; 5. Foto terbaru (6 bulan terakhir) ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar; 6. Surat rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kota Madiun 2. Sistem, saran Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK) 21. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN SURAT IZIN PRAKTIK (SIP) DOKTER/DOKTER GIGI
pe 2. Sistem, 1. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP) pemohon; 2. Foto copy STR Dokter/Dokter Gigi yang diterbitkan dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku; 3. Surat pernyataan mempunyak tempat praktik atau surat Keterangan dari sarana pe kesehatan sebagai tempat praktiknya; 4. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi sesuai tempat praktik; 5. Foto terbaru (6 bulan terakhir) ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar 3 x 4 cm sebanyak 2 lembar; 6. Surat rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kota Madiun.
saran Surat Izin Kerja Praktik (SIP) Dokter/Dokter Gigi 22. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN SURAT IZIN KERJA RADIOGRAFER (SIKR) 1. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP) pemohon; pe 2. Foto copy Ijazah pendidikan Radiografer yang diakui Pemerintah; 3. Foto copy STRR yang masih berlaku; 4. Surat keterangan dari pimpinan sarana pe kesehatan; 5. Surat keterangan sehat dari dokter; 6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi; 7. Foto terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar; 8. Surat rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kota Madiun
2. Sistem, saran Surat Izin Kerja Radiografer (SIKR) 23. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN SURAT IZIN KERJA BIDAN (SIKB) pe 1. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP) pemohon; 2. Foto copy Ijazah Bi; 3. Foto copy STRB yang masih berlaku; 4. Surat keterangan dari pimpinan sarana pe kesehatan; 5. Surat keterangan sehat dari dokter; 6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
2. Sistem, 7. Rekomendasi dari Puskesmas wilayah setempat; 8. Foto terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar; 9. Surat rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kota Madiun saran Surat Izin Kerja Bi (SIKB) 24. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN SURAT IZIN PRAKTIK BIDAN (SIPB) pe 1. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP) pemohon; 2. Foto copy Ijazah Bi;
2. Sistem, 3. Foto copy STRB yang masih berlaku; 4. Surat keterangan dari pimpinan sarana pe kesehatan; 5. Surat keterangan sehat dari dokter; 6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi; 7. Rekomendasi dari Puskesmas wilayah setempat; 8. Foto terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar; 9. Surat rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kota Madiun saran Surat Izin Praktik Bi (SIPB) 25. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN SURAT IZIN PRAKTIK FISIOTERAPIS
pe 2. Sistem, 1. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP) pemohon; 2. Foto copy Ijazah pendidikan Fisioterapi yang diakui Pemerintah; 3. Foto copy STRF yang masih berlaku; 4. Surat keterangan dari pimpinan sarana pe kesehatan; 5. Surat keterangan sehat dari dokter; 6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi; 7. Foto terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar; 8. Surat rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kota Madiun saran Surat Izin Praktik Fisioterapis (SIPF)
26. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN SURAT IZIN KERJA PERAWAT (SIKP) pe 2. Sistem, 1. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP) pemohon; 2. Foto copy Ijazah Perawat; 3. Foto copy STRP yang masih berlaku; 4. Surat keterangan dari pimpinan sarana pe kesehatan; 5. Surat keterangan sehat dari dokter; 6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi; 7. Foto terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar; 8. Surat rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kota Madiun. Surat Izin Kerja Perawat (SIKP)
saran 27. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT (SIPP) pe 1. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP) pemohon; 2. Foto copy Ijazah Perawat/terakhir (minimal Ahli Madya Perawat); 3. Foto copy STRP yang masih berlaku; 4. Surat keterangan sehat dari dokter; 5. Rekomendasi dari Organisasi Profesi; 6. Foto terbaru (6 bulan terakhir) ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar; 7. Surat rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kota Madiun 2. Sistem,
saran Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) 28. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN SURAT IZIN KERJA REKAM MEDIS pe 1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk 2. Foto copy Ijazah Pendidikan Rekam Medis 3. Foto copy STRPM yang masih berlaku; 4. Surat Keterangan dari pimpinan sarana pe kesehatan yang menyebutkan tanggal mulai bekerja sebagai refraksionis Optisies 5. Surat keterangan sehat dari dokter; 6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi; 7. Foto terbaru (6 bulan terakhir) ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar; 8. Surat rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kota Madiun
2. Sistem, saran Surat Izin Kerja Rekam Medis 29. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN SURAT IZIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH pe 1. Mengisi formulir permohonan Izin; 2. Foto copy Izin Gangguan (HO); 3. Dokumen Lingkungan Hidup;
2. Sistem, saran Surat Izin Pembuangan Air Limbah 30. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN SURAT IZIN /PRAKTIK KERJA TENAGA GIZI pe 1. Foto copy Ijazah yang dilegalisir 2. Foto copy STRTGz 3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik 4. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pe kesehatan atau tempat praktik pe gizi secara mandiri;
2. Sistem, 5. Rekomendasi dari Organisasi Profesi; 6. Foto terbaru (6 bulan terakhir) ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar; 7. Surat rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kota Madiun saran Surat Izin Praktik/Kerja Tenaga Gizi 31. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN IZIN OPERASIONAL PUSKESMAS pe 1. Foto copy (KTP) pemohon 2. Surat rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kota Madiun 3. Gambar Denah Lokasi bangunan
2. Sistem, saran Surat Izin Operasional Puskesmas 32. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN IZIN UNIT TRANFUSI DARAH pe 1. Foto copy KTP pemohon, penanggung jawab; 2. Foto copy Akta pendirian ba bila pemohon Ba Hukum; 3. Foto copy Izin Gangguan (HO); 4. Surat pernyataan kesediaan penanggung jawab teknis;
5. Surat pernyataan kesediaan masing-masing tenaga teknis; 6. Surat pernyataan kesediaan mengikuti Program Pemantapan Mutu 7. Denah bangunan/ruangan dengan skala 1 : 100 denah lokasi 8. Daftar kelengkapan peralatan yang akan digunakan 2. Sistem, saran Surat Izin Unit Tranfusi Darah 33. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN IZIN PRAKTEK ELEKTRO MEDIS
pe 1. Foto copy (KTP) pemohon; 2. Foto copy Ijazah; 3. Surat keterangan sehat dari dokter; 4. Rekomendasi dari Organisasi Profesi; 5. Foto terbaru (6 bulan terakhir) ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar; 6. Surat rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kota Madiun. 2. Sistem, saran Surat Izin Praktik Elektro Medis
34. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN IZIN PRAKTEK AHLI TENAGA LABORATORIUM MEDIK pe 1. Foto copy (KTP) pemohon; 2. Foto copy Ijazah; 3. Surat keterangan sehat dari dokter; 4. Rekomendasi dari Organisasi Profesi; 5. Foto terbaru (6 bulan terakhir) ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar; 6. Surat rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kota Madiun. 2. Sistem, Surat Izin Praktik Ahli Tenaga Laboratorium Medik
saran 35. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN IZIN PEMAKAIAN KEKAYAAN DAERAH (PENGGUNAAN BADAN JALAN) pe 1. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP) 2. Permohonan terhadap wajib retribusi yang berdomisili didaerah maupun luar daerah/kegiatan even 3. Pemeriksaan data lokasi/survey 4. Rekomendasi dari Dishubkominfo 5. Mengisi blanko (penetapan retribusi) 2. Sistem, 3. Jangka 3 hari 4. Biaya/tarif Sesuai tarif yang ditetapkan pemerintah
saran Surat Izin Pemakaian Kekayaan Daerah (Penggunaan Bahu Ba Jalan) 36. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN IZIN PEMAKAIAN KEKAYAAN DAERAH (FASILITAS PARKIR SUMBER UMIS) pe 2. Sistem, 1. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP) 2. Permohonan terhadap wajib retribusi yang berdomisili didaerah maupun luar daerah/kegiatan even 3. Pemeriksaan data lokasi/survey 4. Rekomendasi dari Dishubkominfo 5. Mengisi blanko (penetapan retribusi) 3. Jangka 3 hari
4. Biaya/tarif Sesuai tarif yang ditetapkan pemerintah saran Surat Izin Pemakaian Kekayaan Daerah (Fasilitas Parkir Sumber Umis) 37. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) pe 1. Surat keterangan rencana kota; 2. Foto copy kartu Tanda penduduk (KTP); 3. Surat kuasa apabila permohonan diwakilkan; 4. Surat kuasa jika ada perbedaan antara pemilik tanah dengan pemilik bangunan gedung; 5. Foto copy pelunasan pajak bumi bangunan (PBB) tahun terakhir; 6. Surat keterangan Lurah Camat untuk mengajukan permohonan IMB; 7. Gambar denah bangunan, tampak depan, situasinya potongannya; 8. Perhitungan konstruksi untuk bangunan bertingkat; 9. Foto copy sertifikat hak atas tanah atau bukti perolehan hak atas tanah; 10. Persetujuan tetangga kanan. Kiri depan belakang; 11. Surat pernyataan tentang kesanggupan mematuhi peraturan tentang mendirikan bangunan gedung.
2. Sistem, 3. Jangka 30 hari 4. Biaya/tarif Sesuai tarif yang ditetapkan pemerintah saran Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB) 38. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI (IUJK) pe 1. Surat permohonan 2. Surat pengantar dari Asosiasi 3. Surat pernyataan pengikatan diri SPPJT penanggungjawab BUJK 4. Foto Direktur berwarna 4x6 (3lbr)
5. Struktur Organisasi 6. Surat rekomendasi dari Dinas PU 7. Rekaman sertifikat Ba Usaha 8. Rekaman akte pendirian perubahan terakhir 9. Rekaman sertifikat keahlian (SKA) atau Sertifikat ketrampilan (SKT) dari penanggungjawab teknis Ba Usaha 10. Rekaman penanggungjawab teknis ba usaha 11. Rekaman KTP Direktur/penanggung jawab 12. Rekaman KTA Gabungan Pengusaha Kontraktor. 2. Sistem, Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)
saran 39. JENIS PELAYANAN : TATA CARA PENDIRIAN KOPERASI Pe 1.Surat Permohonan Pendirian Ba Hukum koperasi secara tertulis kepada menteri Negara koperasi UKM cq. Deputi kelembagaan kementerian koperasi UKM RI 2.Dua rangkap salinan Akta Pendirian Koperasi bermeterai cukup dilegalkan dinotaris 3.Data Akta Pendirian koperasi yang dibuat ditandatangani oleh Notaris Pembuat Akta Koperasi 3.Berita Acara Rapat Pendirian Koperasi yang dibuat ditandatangani oleh Notaris atau Notulen Rapat pendirian koperasi yang ditandatangani oleh pimpinan Rpat sekretaris rapat atau salah satu rapat 4.Surat Kuasa untuk mengajukan permohonan pengesahan Ba Hukum Koperasi, Meterai Rp. 6.000,- seandainya dikuasakan selain Pengurus 5.Daftar hadir penyuluhan yang ditandatangani Penyuluh 6.Daftar hadir penyuluhan yang ditandatangani Penyuluh 7.Daftar hadir Rapat Pendirian Koperasi 8.Surat bukti tersedianya modal yang jumlahnya sekurang-kurangnya sebesar simp.pokok (Kuitansi) 9.Rencana kegiatan usaha koperasi 1 (satu) tahun ke depan rencana anggaran pendapatan belanja koperasi 1.Neraca awal kegiatan usaha koperasi 2.Surat rekomendasi kepada dinas / Kantor yang membigi Koperasi UKM 3.Surat keterangan domisili kantor koperasi yang bersangkutan dari kelurahan/kecamatan setempat 4.Daftar Riwayat Hidup Pengurus Pengawsa 5.Foto copy KTP Anggota Koperasi 6.Kontak Persin Pengurus/Pengawas 7.Sarana Kerja yang dimiklik koperasi 8.Surat pernyataan bahwa tidak mempunyai hubungan semendah / saudara sesame Pengawas Pengurus koperasi (meteri Rp. 6000,-) 9.Kelengkapan admimsterasi organisasi pembukuan 16 buku
2. Sistem, Prosedur 3. Jangka 1 (satu) bulan 4. Biaya/tarif - saran Tata Cara Pendirian Koperasi 40. JENIS PELAYANAN : TATA CARA PERUBAHAN ANGGARAN DASAR KOPERASI Pe 1.Surat Permohonan Pengesahan Perubahan Anggaran Dasar Koperasi kepada Menteri Negara koperasi UKM cq. Deputi kelembagaan kementerian koperasi UKM RI
2.Nomor SIUP,NPWP dari Koperasi 3.Surat rekomendasi dari Dinas yang membigi bagi koperasi yang melaksanakan alih bina 4.Dua salinan Akta Anggaran Dasar Koperasi yang telah diubah bermeterai cukup 5.Data Akta Perubahan Anggaran Dasar Koperasi yang dibuat ditandatangani Notaris Pembuat Akta Koperasi 6.Berita Acara Rapat anggota khusus Perubahan Anggaran dasar Koperasi atau salinan pernyataan keputusan rapat bermeterai yang ditandatangani Notaris Pembuat akta Kopearsi atau Notulen Rapat perubahan Anggaran dasar yang ditandatanagni oleh Pimpinan rapat Sekretaris rapat atau salah satu peserta rapat 7.Surat kuasa untuk mengajukan permohonan pengesahan PAD Koperasi 8.Daftar hadir rapat anggota Khusus Koperasi 9.Akta Pendirian lama dari Dinas yang membigi akta foto copy akta pendirian yang dilegalisir oleh Notaris 10.Laporan pertanggungjawaban terakhir perkembangan keuangan (Neraca Rugi/Laba) 11.Anggaran dasar Koperasi lama yang asli dari koperasi 12.Surat Keterangan domisili kantor Koperasi 2. Sistem, Prosedur 3. Jangka 1 (satu) bulan
4. Biaya/tarif - saran Perubahan Anggaran Dasar Koperasi 41. JENIS PELAYANAN : PEMBUKAAN KANTOR CABANG,KANTOR CABANG PEMBANTU DAN KANTOR KAS KOPERASI pembukaan kantor cabang kantor cabang pembantu 1.Alamat kantor cabang kantor cabang pembantu yang akan dibuka 2.Foto copy anggaran dasar anggaran rumah tangga 3.Modal kerja untuk kantor cabang kantor cabang pembantu 4.Foto copy hasil penilaian kesehatan dengan predikat kesehatan sekurang-kurangnya cukup sehat 5.Daftar sarana kerja beserta kondisi fisiknya 6.Neraca perhitungan hasil usaha koperasi yang bersangkutan dalam 1 (satu) tahun terakhir 7.Rencana kerja kantor cabang paling sedikit setahun 8.Daftar nama riwayat hidup calon pimpinan daftar nama calon karyawan kantor cabang 9.Calon kepala cabang wajib memiliki sertifikat standar kompetensi
2. Prosedur Pembukaan Jaringan Pe 3. Jangka 1 (satu) Minggu 4. Biaya/tarif - saran Cara Pembukuan Kantor Cabang,Kantor Pembukaan Cabang Pembantu Dan Kantor Kas 42. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN SURAT REKOMENDASI PINJAMAN MODAL USAHA UNTUK UMKM (BPR BANK DAERAH, PT INKA) pe 1.Surat Permohonan 2.Berkas Permohonan 3.Checklist Berkas 4.Draft Pengantar
2. Sistem, 3. Jangka 2 hari 4. Biaya/tarif - saran Fasilitasi akses permodalan bagi industri melalui bank