Lampiran Surat No : 707.3/EQ.S/XI/2015, tanggal 10 November 2015

Lampiran Surat No : 707.3/EQ.S/XI/2015, tanggal 10 November 2015 PENGUMUMAN HASIL PENILIKAN PERTAMA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU DI FMU WA ASRI KABUPATEN LUMAJANG PROVINSI JAWA TIMUR Bersama ini kami sampaikan hasil kegiatan Penilikan Pertama Verifikasi Legalitas Kayu (VLK) sebagai berikut : I. Nama LVLK Nomor Akreditasi : PT EQUALITY INDONESIA : LVLK-006-IDN Alamat : Jl. Raya Sukaraja No. 72 Kabupaten Bogor 16710 Telp. : +62251 7550722 Fax. : +62251 7550724 Email : equalitycert@gmail.com Website : http://www.equalityindonesia.com Telah melaksanakan Kegiatan Penilikan Pertama Verifikasi Legalitas Kayu (VLK) Terhadap : II. Nama Kelompok : FMU WA ASRI Akta Pendirian : No. 10 Tanggal 14 November 2013 Notaris I Komang Gde Sutarjana, S. H., MKn Jenis Kelompok : Hutan Hak Luas : ± 3.347,22 Hektar Jumlah Anggota : 4.781 Orang Lokasi : Kabupaten Lumajang Alamat : Desa Karanganom, Kecamatan Pasrujambe, Kabupaten Lumajang, Provinsi Jawa Timur III. Waktu Pelaksanaan : 12 s.d. 25 Oktober 2015 IV. Hasil Verifikasi : NILIA AKHIR PENILIKAN PERTAMA MENDAPAT PREDIKAT LULUS, SEHINGGA SERTIFIKAT YANG DIBERIKAN KEPADA FMU WA ASRI KAB. LUMAJANG PROVINSI JAWA TIMUR DAPAT DIPERTAHANKAN DAN DIREVISI DARI NO. 074/EQC-VLK/XII/2013 MENJADI NO. 074.1/EQC-VLK/XI/2015 YANG BERLAKU SEJAK DITERBITKAN AWAL SAMPAI DENGAN 05 DESEMBER 2023. Demikian, pengumuman ini disampaikan agar pihak yang berkepentingan maklum. Bogor, 10 November 2015 PT EQUALITY INDONESIA Hari Seno Aji, S.Hut Manager Sub Divisi Sertifikasi LK Hutan

LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU LVLK 006 IDN SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA PT EQUALITY INDONESIA Nomor : 034/EQI-KEP.Cert/Rev-Hut/XI/2015 TENTANG PERUBAHAN SERTIFIKAT LEGALITAS KAYU (S-LK) PADA PEMEGANG HUTAN HAK FMU WA ASRI DI KABUPATEN LUMAJANG PROVINSI JAWA TIMUR AKTE PENDIRIAN KELOMPOK NOMOR : 10 NOTARIS I KOMANG GDE SUTARJA, S.H., M.Kn TANGGAL 14 NOVEMBER 2013 LUAS ± 3.347,22 HEKTAR JUMLAH 4.781 ANGGOTA Menimbang : DIREKTUR UTAMA PT EQUALITY INDONESIA a. bahwa sehubungan dengan adanya perubahan Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor P.8/VI-BPPHH/2014 sebagaimana tercantum dalam sertifikat yang telah diterbitkan sebelumnya; b. bahwa Tim Auditor PT EQUALITY Indonesia telah melaporkan hasil Verifikasi pada FMU Wana Asri Berita Acara Penyerahan Laporan Nomor 105/EQI-F090 tanggal 31 Oktober 2015; c. bahwa Tim Auditor PT EQUALITY Indonesia telah menyampaikan Usulan Lembar Rekomendasi Nomor 104/EQI-F037 tanggal 31 Oktober 2015 dan Tinjauan Hasil Pemeriksaan oleh Pengambil Keputusan Nomor 066.1/EQI-F039 tanggal 03 November 2015 dan pernyataan pemeriksaan yang disahkan oleh Pengambil Keputusan; d. bahwa hasil Pengambilan Keputusan dalam Tabel Rekapitulasi Nilai Indikator Penilaian/Verifikasi (EQI-F077) Nomor Urut 094.1 tanggal 03 November 2015 menunjukkan FMU Wana Asri telah seluruh norma penilaian untuk setiap verifier Legalitas Kayu (LK), sehingga dengan demikian sesuai dengan Peraturan Direktur Jenderal Bina Produksi Kehutanan Nomor Nomor P.14/VI-BPPHH/2014 tanggal 29 Desember 2014 jo. P.1/VI-BPPHH/2015 tanggal 16 Januari 2015, FMU Wana Asri telah memenuhi syarat dalam mempertahankan kelanjutan Sertifikat Legalitas Kayu (S-LK); e. bahwa dengan adanya perubahan Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan sebagaimana dimaksud huruf a, serta hasil Pengambilan Keputusan sebagaimana huruf d, maka Surat Keputusan Direktur Utama PT EQUALITY Indonesia Nomor : 093/EQI- KEP.Cert/XII/2013 tanggal 06 Desember 2013 perlu dilakukan penyesuaian. Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor : 41 Tahun 1999 tentang Kehutanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor : 19 Tahun 2004 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor : 1 Tahun 2004 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor : 41 Tahun 1999 tentang Kehutanan menjadi Undang-Undang; 2. Peraturan Pemerintah Nomor : 102 Tahun 2000 tentang Standardisasi Nasional; 3. Peraturan Pemerintah Nomor : 6 Tahun 2007 tentang Tata Hutan dan Penyusunan Rencana Pengelolaan Hutan, serta Pemanfaatan Hutan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor : 3 Tahun 2008 dan Nomor : 16; 4. Peraturan Presiden Nomor : 10 Tahun 2008 tentang Penggunaan Sistem Elektronik Dalam Kerangka Indonesia National Single Window; 5. ISO/IEC Guide 65-1996 (Pedoman BSN 401-2000) Persyaratan Umum Lembaga Sertifikasi Produk; Halaman 1 dari 4

LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU LVLK 006 IDN 6. Pedoman KAN 402 2007 - Panduan Interpretasi Untuk Butir-Butir Pedoman BSN 401-2000 : Persyaratan Umum Lembaga Sertifikasi Produk; 7. ISO/IEC Guide 23:1982 : Methods of Indicating Confirmity with Standards for Third-party Certification Systems: 8. SNI ISO/IEC 17065:2012 tentang Penilaian Kesesuaian Persyaratan untuk Lembaga Sertifikasi Produk, Proses dan Jasa; 9. ISO/IEC 19011:2011 (SNI ISO/IEC 19011:2012) : Panduan Audit Sistem Manajemen (Guidelines for Auditing Management Systems); 10. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.21/MenLHK-II/2015 tanggal 1 Juni 2015 tentang Penatausahaan Hasil Hutan yang berasal dari Hutan Hak; 11. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.38/Menhut-II/2009 tanggal 12 Juni 2009 tentang Standar dan Pedoman Penilaian Kinerja Pengelolaan Hutan Produksi Lestari dan Verifikasi Legalitas Kayu pada Pemegang Izin atau pada Hutan Hak sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.95/Menhut-II/2014 tanggal 29 Desember 2014; 12. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.7/Menhut-II/2011 tentang Pelayanan Informasi Publik di Lingkungan Kementerian Kehutanan; 13. Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK.641/Menhut-II/2011 tentang Penetapan Tanda V-Legal; 14. Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK. 418/Menhut-VI/2012 tentang Sistem Informasi Verifikasi Legalitas Kayu; 15. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.18/Menhut-II/2013 tanggal 18 Maret 2013 tentang Informasi Verifikasi Legalitas Kayu Melalui Portal Sistem Informasi Legalitas Kayu (SILK) dan Penerbitan Dokumen V-Legal; 16. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor : 28/M-DAG/Per/6/2009 tentang Ketentuan Pelayanan Perijinan Ekspor dan Impor dengan Sistem Elektronik melalui ITRADE dalam kerangka Indonesia National Single Window; 17. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor : 97/M-DAG/PER/12/2014 Tanggal 24 Desember 2014 jo. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor : 66/M-DAG/PER/8/2015 Tanggal 27 Agustus 2015 tentang Ketentuan Ekspor Produk Industri Kehutanan; 18. Perjanjian Kerjasama Antara Komite Akreditasi Nasional (KAN) dengan Lembaga Penilai Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (LP-PHPL) tentang Penggunaan Tanda V-Legal; 19. DPLS 14 Rev.0 : Syarat dan Aturan Tambahan Akreditasi Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu dan perubahannya; 20. Sertifikat Akreditasi oleh Lembaga Komite Akreditasi Nasional (KAN) Nomor : LVLK-006- IDN tanggal 18 Agustus 2011 yang diberikan kepada PT EQUALITY Indonesia sebagai Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu dengan memenuhi ISO/IEC Guide 65:1996 General requirements for bodies operating product certification systems dengan masa berlaku sampai dengan 17 Agustus 2015 yang diperbaharui dengan sertifikat Re-Akreditasi tanggal 18 Agustus 2015 dengan masa berlaku sampai 17 Agustus 2019 dan pengesahan dari Menteri Kehutanan melalui Surat Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK 6202/Menhut-VI/BPPHH/2011 Tanggal 26 Agustus 2011 yang diperbaharui dengan Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK.6067/Menhut-VI/BPPHH/2012 Tanggal 5 Nopember 2012 tentang Penetapan Lembaga Penilai Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (LP-PHPL) dan Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu (LV-LK) sebagai Lembaga Penilai dan Verifikasi Independen (LP & VI); 21. Keputusan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor : SK.2819/Menlhk PHPL/PPHH/2015 tanggal 25 Juni 2015 tentang Penetapan Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu (LVLK) PT EQUALITY Indonesia Sebagai Penerbit Dokumen V-Legal; Halaman 2 dari 4

LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU LVLK 006 IDN 22. Peraturan Dlrektur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor : P.18/Menhut-II/2013 tanggal 18 Maret 2013 tentang Informasi Verifikasi Legalitas Kayu Melalui Portal Sistem Informasi Legalitas Kayu (SILK) dan penerbitan dokumen V-Legal; 23. Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor: P.14/VI-BPPHH/2014 tanggal 29 Desember 2014 jo. P.1/VI-BPPHH/2015 tanggal 16 Januari 2015 tentang Standar dan Pedoman Pelaksanaan Penilaian Kinerja Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (PHPL) dan Verifikasi Legalitas Kayu (VLK); 24. Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Noomor : P.15/VI-BPPHH/2014 tanggal 29 Desember 2015 tentang Mekanisme Penetapan Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu (LVLK) Sebagai Penerbit Dokumen V-Legal; 25. Manual Sertifikasi Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (PHPL) dan Sertifikasi Legalitas Kayu (SLK) beserta Dokumen Sistem Sertifikasi PT EQUALITY Indonesia. Memperhatikan : Surat Perintah Kerja (Kontrak) Nomor : 045/SPK/PPHH/PPBJ-3/2015 tanggal 28 September 2015. MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERUBAHAN SERTIFIKAT LEGALITAS KAYU (S-LK) PADA PEMEGANG HUTAN HAK FMU WA ASRI DI KABUPATEN LUMAJANG PROVINSI JAWA TIMUR AKTE PENDIRIAN KELOMPOK NOMOR : 10 NOTARIS I KOMANG GDE SUTARJA, S.H., M.Kn TANGGAL 14 NOVEMBER 2013 LUAS ± 3.347,22 HEKTAR JUMLAH 4.781 ANGGOTA. PERTAMA : FMU Wana Asri (Pemegang Sertifikat) yang telah mendapatkan Sertifikat Nomor 074/EQC-VLK/XII/2013 dinyatakan LULUS karena seluruh norma penilaian untuk setiap verifier Legalitas Kayu (LK) dalam Verifikasi Penilikan berdasarkan Standar Verifikasi Legalitas Kayu (SVLK) sesuai Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor : P.14/VI- BPPHH/2014 tanggal 29 Desember 2014 jo. P.1/VI-BPPHH/2015 tanggal 16 Januari 2015. KEDUA : Pemegang Sertifikat dapat mempertahankan kelanjutan Sertifikat Legalitas Kayu (S-LK), sehingga S-LK yang diberikan dapat direvisi dari semula Nomor 074/EQC-VLK/XII/2013 menjadi Nomor 074.1/EQC-VLK/XI/2015. KETIGA : Masa berlaku sertifikat tetap mulai dari tanggal diterbitkan awal sampai dengan tanggal 05 Desember 2023 selama Pemegang Sertifikat tetap memenuhi persyaratan standar sesuai Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor : P.14/VI-BPPHH/2014 tanggal 29 Desember 2014 jo. P.1/VI-BPPHH/2015 tanggal 16 Januari 2015. KEEMPAT : Sertifikat, Logo dan Tanda V-Legal yang diterbitkan oleh PT EQUALITY Indonesia dapat dipergunakan oleh Pemegang Sertifikat untuk tujuan publikasi dan promosi di media cetak, brosur atau pun iklan di televisi sebagaimana Panduan Sistem yang ditetapkan. KELIMA : Apabila Pemegang Sertifikat memerlukan penerbitan Dokumen V-Legal dan atau penggunaan Tanda V-Legal, PT EQUALITY Indonesia dapat memberikan hak/sub-lisensi penggunaan Tanda V-Legal kepada Pemegang Sertifikat melalui Perjanjian Penggunaan Tanda V-Legal, mencakup kewajiban dan hak PT EQUALITY Indonesia serta kewajiban dan hak Pemegang Sertifikat. KEEM : Pemegang Sertifikat harus melaporkan kepada PT EQUALITY Indonesia apabila terjadi hal-hal yang mempengaruhi sistem legalitas kayu, perubahan nama perusahaan dan/atau kepemilikan, perubahan struktur atau manajemen Pemegang Sertifikat. Halaman 3 dari 4

LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU LVLK 006 IDN KETUJUH : PT EQUALITY Indonesia akan melakukan penilaian/verifikasi lebih lanjut terhadap kondisi sebagaimana Diktum KEEM melalui Penilikan (surveillance) atau Percepatan Penilikan (Audit Khusus). KEDELAPAN : Penilikan (Surveillance) dilakukan setiap 2 (dua) tahun sekali selama masa berlaku sertifikat dan segala biaya yang diperlukan untuk penilikan dibebankan kepada Pemegang Sertifikat sesuai kesepakatan. KESEMBILAN : Percepatan Penilikan (Audit Khusus) dapat dilakukan apabila diperlukan; dengan segala biaya dibebankan kepada Pemegang Sertifikat sesuai kesepakatan; untuk menindaklanjuti kondisi-kondisi yang berkaitan dengan: a. Masukan dari Pemantau Independen (PI) berkaitan dengan kinerja Pemegang Sertifikat; b. Informasi lain yang menunjukkan Pemegang Sertifikat tidak memenuhi lagi persyaratan sesuai standar yang berlaku; c. Laporan dari Pemegang Sertifikat terhadap kondisi sebagaimana diktum KEEM; d. Perubahan nama perusahaan dan/atau kepemilikan; e. Pemenuhan standar kembali sebagai tindak lanjut terhadap pengaktifan sertifikat yang dibekukan sertifikasinya. KESEPULUH : Sertifikat dapat dibekukan apabila Pemegang Sertifikat tidak bersedia dilakukan penilikan sesuai jangka waktu yang ditetapkan atau terdapat temuan ketidaksesuaian yang tidak dilakukan tindakan koreksi/perbaikan sebagai hasil Penilikan, Audit Khusus atau hal-hal lain sebagaimana kesepakatan yang diatur dalam Surat Perjanjian Kerja (Kontrak). KESEBELAS : Sertifikat dapat dicabut apabila : a. Pemegang Sertifikat tetap tidak bersedia dilakukan penilikan setelah 3 (tiga) bulan penetapan pembekuan sertifikat; b. Secara hukum terbukti melakukan pelanggaran antara lain pelanggaran Hak Azasi Manusia (HAM), membeli dan/atau menerima dan/atau menyimpan dan/atau mengolah dan/atau menjual kayu illegal; c. Pemegang Sertifikat kehilangan haknya untuk menjalankan usahanya atau izin usahanya dicabut. d. Hal-hal lain sebagaimana kesepakatan yang diatur dalam Surat Perjanjian Kerja (Kontrak). KEDUABELAS : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Ditetapkan di : Bogor Pada Tanggal : 03 November 2015 PT EQUALITY Indonesia Salinan Keputusan ini disampaikan kepada Yth : Ir. Agustri Warsono Direktur Utama 1. Ketua Kelompok FMU Wana Asri, di Lumajang; 2. Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari u.p. Direktur Pengolahan dan Pemasaran Hasil Hutan, di Jakarta; 3. Sekretaris Direktorat Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari u.p. Kepala Bagian Program dan Pelaporan. Halaman 4 dari 4

RESUME HASIL VERIFIKASI LEGALITAS KAYU (1) Identitas LVLK : a. Nama Lembaga : PT EQUALITY Indonesia b. Nomor Akreditasi : LVLK-006-IDN. c. Alamat : Jl. Raya Sukaraja 72 Ciater Sukaraja Bogor 16710 d. Nomor telepon : 0251-7550722 e. Faks : 0251-7550724 f. Website : http://www.equalityindonesia.com g. E-mail : equalitycert@gmail.com h. Direktur : Agustri Warsono, Ir. i. Standar : P.14/VI-BPPHH/2014 jo P.1/VI-BPPHH/2015 g. Tim Audit : Ir. Irin Wedalia (Lead Auditor/Auditor) h. Tim Pengambil Keputusan : Ir. Agustri Warsono (Ketua PK) Amin Muchakim, S.Hut. (Peninjau/ Anggota PK) (2) Identitas Auditee : a. Nama Auditee : FMU WA ASRI b. Akte Notaris : I Komang Gde Sutarjana, SH.MKn. c. Nomor : 10 tanggal 14 Nopember 2013 d. Luas dan Lokasi : ± 3.347,22 Ha e. Jumlah Anggota : 4.781 Anggota f. Alamat : Desa Karanganom Kecamatan Pasrujambe Kabupaten Lumajang Provinsi Jawa Timur g. Pengurus : SUSUN PEMBI 1. Kepala Dinas Kabupaten Lumajang 2. Camat Pasrujambe 3. Kepala Desa Se-Kecamatan Pasrujambe EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 1 dari 7

SUSUN PENGURUS 1. Ketua : Drs. Sucahyo Pribadi Desa Karanganom 2. Sekretaris I : Edy Faizin, SE Desa Kertosari 3. Sekretaris II : Sukiman Desa Kertosari 4. Bendahara : Wiji Desa Pasrujambe Seksi-seksi 1. Budidaya dan Konservasi : 1. Sugianto Desa Pagowan 2. Budi Hartono Desa Jambekumbu 2. Pengembangan Organisasi : 1. Bambang Widodo Desa Jambearum 2. Dani P Desa Jambearum 3. Produksi Hutan Rakyat : 1. Andi Sulistiono Desa Sukorejo 2. Jumali Desa Karanganom 4. Usaha dan Pemasaran : 1. Yogi Age Purtopo Desa Kertosari 2. Edi Siswanto Desa Karanganom 5. Hubungan Masyarakat : 1. Karnadi Desa Sukorejo 2. Ali Hasan Desa Pasrujambe (3) Ringkasan Tahapan : Tahapan Waktu dan Tempat Ringkasan Catatan Pertemuan Pembukaan 13 Oktober 2015 Sekretariat FMU Wana Asri di Dusun Tesirejo, Desa Kertosari, Kecamatan Pasrujambe, Kabupaten Lumajang, Provinsi. Jawa Timur. Verifikasi Dokumen dan Observasi Lapangan Pertemuan Penutupan 24 Oktober 2015 Resto Panorama, Desa Purwosono, Kecamatan Sumbersuko, Kabupaten Lumajang Provinsi Jawa Timur. Menyampaikan jadwal, rencana kerja, maksud dan tujuan, peraturan yang diacu, penentuan pendamping serta rencana rapat penutupan. 13 sd 23 Oktober 2015 Melakukan verifikasi terhadap dokumen dan observasi lapangan berupa uji petik terhadap 58 lahan anggota sampling. Pengambilan Keputusan 03 November 2015 Lulus Menjelaskan hasil sementara dari kegiatan VLK dan menyampaikan observasi yang ditemukan. EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 2 dari 7

(4) Resume Hasil Penilaian : (a) Lampiran 2.3 Perdirjen BUK No : P.14/VI-BPPHH/2014 jo P.1/VI-BPPHH/2015 Kriteria/Indikator/Verifier Nilai Ringkasa Justifikasi P.1. Kepemilikan kayu dapat dibuktikan keabsahannya K1.1 Keabsahan hak milik dalam hubungannya dengan areal, kayu dan perdagangannya. 1.1.1. Pemilik hutan hak mampu menunjukkan keabsahan haknya. a. Dokumen kepemilikan/ penguasaan lahan yang sah (alas titel/dokumen yang diakui pejabat yang berwenang) b. Dokumen legalitas pemegang HGU yang sah yang mencakup Akte Perusahaan, SIUP, TDP, NPWP, dokumen lingkungan, do-kumen K3 serta KKB/ Peraturan Perusahaan yang relevan. c. Peta/sketsa areal hutan hak dan batas-batasnya di lapangan. d. Akte Notaris bagi kelompok dalam hal verifikasi dilakukan dalam kelompok Dokumen bukti kepemilikan lahan hak tersedia, lengkap, dan absah yakni berupa Leter C yang tersimpan di Kantor Desa dan terdapat lembar SPPT sebagai bukti pembayaran pajak yang dikeluarkan oleh Dinas Pendapatan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Lumajang. Hasil telaah dokumen menunjukkan bahwa Auditee adalah pemilik hutan hak bukan pemegang HGU, sehingga verifier ini tidak dapat diterapkan atau termasuk ke dalam kategori Not Applicable (). Tersedia sketsa lokasi serta terdapat tanda-tanda batas alam (anak sungai) dan batas buatan (tanaman kayu mahoni, bambu, waru, jabon, pete, durian, sengon, nangka, kelapa, gmelina, tanaman pandan, kaliandra, salak, rintisan jalan setapak, jalan desa/aspal, parit, galengan/ terassering). FMU Wana Asri telah memiliki akte notaris pendirian dengan Akte Notaris I Komang Gde Sutarjana, SH.MKn. Nomor 10 tanggal 14 Nopember 2013. 1.1.2. Pemilik hutan hak (baik individu maupun kelompok) mampu membuktikan dokumen angkutan kayu yang sah Dokumen angkutan hasil hutan yang sah. Tersedia dokumen angkutan hasil hutan yang sah berupa Nota Angkutan yang ditandatangani oleh pemilik kayu sebagai anggota FMU Wana Asri. 1.1.3. Unit Kelola atas kayu yag berasal dari pohon yang tumbuh alami sebelum terbitnya alas titel menunjukkan bukti pelunasan pungutan pemerintah sektor kehutanan dalam hal pemungutan atas tegakan yang tumbuh sebelum pengalihan hak atau penguasaan. Bukti pembayaran hak negara berupa PSDH/DR dan pengganti nilai tegakan. K1.2 Unit usaha dalam bentuk kelompok Indikator 1.2.1 Akte atau dokumen pembentukan kelompok Akte atau dokumen pembentukan kelompok Berdasarkan Peraturan Menteri Perdagangan RI No.09/M- DAG/PER /2/2012, Pasal 1. Poin 1 menyebutkan bahwa PSDH adalah pungutan yang dikenakan sebagai pengganti nilai intrisik dari hasil yang dipungut dari hutan Negara, sedangkan pemilik hutan hak tidak dikenakan pembayaran PSDH/DR dan pengganti nilai tegakan. Tersedia dokumen pembentukan kelompok FMU Wana Asri berupa Akte Notaris I Komang Gde Sutarjana, SH.MKn EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 3 dari 7

Nomor 10 tanggal 14 Nopember 2013. K.1.3 Pemenuhan penggunaan Tanda V- Legal Indikator 1.3.1 Implementasi Tanda V-Legal Tanda V-Legal yang dibubuhkan sesuai ketentuan yang berlaku P2. Pemenuhan terhadap peraturan ketenagakerjaan Menurut Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor : P.95/Menhut-II/2014 pada pasal 11 dijelaskan bahwa yang wajib menerapkan atau menggunakan penandaan tanda V-Legal adalah pemegang izin yang telah memperoleh S-LK atau S-PHPL. Auditee telah membubuhkan tanda V-Legal pada dokumen angkutan kayu berupa nota angkutan. K.2.1. Pemenuhan ketentuan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) bagi pemegang HGU 2.1.1 Prosedur dan Implementasi K3 a. Implementasi prrosedur K3 Hasil telaah dokumen menunjukkan bahwa Auditee adalah pemilik hutan hak bukan pemegang HGU, sehingga verifier ini tidak dapat diterapkan atau termasuk ke dalam kategori Not Applicable (). b. Ketersediaan jalur evakuasi dan peralatan K3 seperti Alat Pemadam Api Ringan, peralatan P3K dan Alat Pelindung Diri c. Catatan kecelakaan kerja Hasil telaah dokumen menunjukkan bahwa Auditee adalah pemilik hutan hak bukan pemegang HGU, sehingga verifier ini tidak dapat diterapkan atau termasuk ke dalam kategori Not Applicable (). Hasil telaah dokumen menunjukkan bahwa Auditee adalah pemilik hutan hak bukan pemegang HGU, sehingga verifier ini tidak dapat diterapkan atau termasuk ke dalam kategori Not Applicable (). K.2.2. Pemenuhan hak-hak tenaga kerja 2.2.1 Kebebasan berserikat bagi pekerja untuk HGU Ada serikat pekerja atau kebijakan perusahaan yang membolehkan untuk membentuk atau terlibat dalam kegiatan serikat pekerja. Hasil telaah dokumen menunjukkan bahwa Auditee adalah pemilik hutan hak bukan pemegang HGU, sehingga verifier ini tidak dapat diterapkan atau termasuk ke dalam kategori Not Applicable (). 2.2.2. Adanya Kesepakatan Kerja Bersama (KKB) atau Peraturan Perusahaan (PP) utk HGU yang mempekerjakan karyawan > 10 orang Ketersediaan Dokumen KKB atau PP 2.2.3. Tidak mempekerjakan anak di bawah umur Tidak ada pekerja yang masih di bawah umur Hasil telaah dokumen menunjukkan bahwa Auditee adalah pemilik hutan hak bukan pemegang HGU, sehingga verifier ini tidak dapat diterapkan atau termasuk ke dalam kategori Not Applicable (). FMU WA ASRI dalam mengelola hutan hak tidak mempekerjakan anak di bawah umur. P3. Pemenuhan aspek lingkungan dan sosial yang terkait dengan penebangan K.3.1. HGU atau pemilik hutan hak telah memiliki dokumen lingkungan sesuai dengan ketentuan yang berlaku (jika dipersyaratkan oleh ketentuan yang berlaku). 3.1.1 HGU atau Pemilik hutan hak telah memiliki dokumen lingkungan yang telah disahkan sesuai EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 4 dari 7

peraturan yang berlaku meliputi seluruh areal kerjanya Dokumen lingkungan yang relevan seperti AMDAL, UKL /UPL, SPPL, SIL, DPLH dan lainnya. Tersedia dokumen SPPL (Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup), dan telah disampaikan kepada Kepala Bidang Wasdal Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Lumajang. 3.1.2 HGU atau Pemilik hutan hak memiliki laporan pengelolaan dan pemantauan lingkungan a. Dokumen laporan pengelolaan dan pemantauan lingkungan yang relevan. b. Bukti pelaksanaan pengelolaan dan pemantauan lingkungan Verifier ini diverifikasi tetapi tidak dapat diterapkan (Not Applicable) karena berdasarkan SPPL (Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup) yang dibuat oleh FMU Wana Asri, laporan pelaksanaan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup disampaikan kepada Dinas Lingkungan Hidup selama 1 (satu) tahun sekali. Verifier ini diverifikasi tetapi tidak dapat diterapkan (Not Applicable) karena kegiatan penggergajian kayu yang direncanakan akan dibangun oleh FMU Wana Asri dan berpeluang menimbulkan dampak terhadap lingkungan sedang dalam proses pembangunan sehingga kegiatan pengelolaan dan pemantauan terhadap lingkungan belum dilaksanakan. (b) Lampiran 3.3 Perdirjen BUK No : P.14/VI-BPPHH/2014 jo P.1/VI-BPPHH/2015 NO JENIS DOKUMEN KECUKUP AN DOKUMEN A. Dokumen Kelembagaan BERKEKUATAN HUKUM YA TIDAK KETERANGAN 1 Akte Notaris Ada Forest Managemen Unit Wana Asri beralamat di Desa Karanganom Kecamatan Pasrujambe Kabupaten Lumajang. Notaris I Komang Gde Sutarjana, SH.MKn beralamat di Jalan Kapten Suwandak No. 50 Lumajang. Akte pendirian Gabungan Kelompok Tani Rehabilitasi Hutan dan Lahan FMU Wana Asri adalah Akta No. 10 tanggal 14 November 2013. Nama-nama Yang tercantum di akte adalah tokoh masyarakat desa ditunjuk oleh anggota Forest Managemen Unit Wana Asri. 2 Struktur Organisasi dan Kepengurusan Ada Struktur organisasi Forest Managemen Unit Wana Asri telah terbentuk dan ditetapkan melalui musyawarah dan mufakat dari anggota Forest Managemen Unit Wana Asri. Susunan pengurus dan tugas serta tanggungjawab pengurus sesuai struktur organisasi tertuang dalam AD/ART FMU Wana Asri. 3 Komitmen Ada Terdapat surat pernyataan yang tertulis untuk ditandatangani oleh Ketua FMU Wana Asri EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 5 dari 7

NO JENIS DOKUMEN memenuhi prinsip dan kriteria verifikasi LK 4 Aturan untuk mengendalikan anggotanya : a. Hak dan kewajiban tanggung jawab anggota b. Persyaratan menjadi anggota KECUKUP AN DOKUMEN BERKEKUATAN HUKUM YA TIDAK KETERANGAN bahwa pendirian kelompok tersebut bertujuan untuk memenuhi prinsip dan kriteria Verifikasi Legalitas Kayu. Ada Aturan untuk mengendalikan anggota telah dijabarkan dalam AD/ART. Ada Hak dan kewajiban anggota diatur dalam Anggaran Rumah Tangga sbb : Hak Anggota Biasa Memperoleh perlakuan yang sama. Mengeluarkan pendapat dan usul. Memilih dan dipilih sebagai pengurus Mengambil dan memperoleh manfaat dari FMU WA ASRI Sesuai porsinya atas dasar ketetapan organisasi. Hak Anggota Luar Biasa Memperoleh perlakuan yang sama. Mengeluarkan pendapat dan usul. Tidak Memiliki Suara dalam proses rapat Mengambil dan memperoleh manfaat dari FMU WA ASRI sesuai Porsinya atas dasar ketetapan organisasi Kewajiban Anggota Mematuhi segala ketetapan organisasi yang dituangkan dalam AD/ART atau peraturan lainnya Melakukan Pengawasan terhadap jalannya organisasi sesuai mekanisme yang telah ditetapkan. Ada Persyaratan menjadi anggota diatur dalam AD yaitu pasal 6, yaitu : Yang dapat diterima sebagai anggota FMU WA ASRI ini adalah warga negara republik Indonesia yang memenuhi beberapa syarat sebagai berikut : Mempunyai kemampuan penuh untuk melakukan tindakan-tindakan hukum (dewasa dan tidak sedang dalam proses hukum). Mengelola lahan di wilayah FMU WA ASRI, bertempat tinggal di kabupaten Lumajang dan memiliki identitas kependudukan. Menyetujui dan sanggup melaksanakan Anggaran Dasar (AD), Anggaran Rumah Tangga (ART), dan ketentuan-ketentuan FMU WA EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 6 dari 7

NO JENIS DOKUMEN c. Aturan pencabutan /pembekua n sebagai anggota d. Sistem pengawasa n internal dan kontrol terhadap anggota. B. Dokumen Teknis KECUKUP AN DOKUMEN BERKEKUATAN HUKUM YA TIDAK KETERANGAN ASRI yang berlaku. Apabila dalam persyaratan seperti ketentuan dalam ayat (2) huruf b. pasal ini tidak terpenuhi maka dapat menjadi Anggota Luar Biasa. Ada Keanggotaan berakhir diatur dalam AD Pasal 8, yaitu : Meninggal dunia. Minta berhenti atas kehendak sendiri. Diberhentikan oleh pengurus karena tidak memenuhi lagi syarat keanggotaan, berbuat sesuatu yang merugikan FMU WA ASRI. Surat pemberhentian harus ditandatangani oleh ketua dan sekretaris melalui musyawarah pengurus. Ada Sistem sudah diatur dan diimplementasikan sesuai dengan AD/ART FMU Wana Asri. 1 Nama dan informasi setiap anggota 2 Rekaman pelatihan 3 Peta kawasan hutan 4 Bukti kepemilikan lahan 5 Dokumen terkait dengan pelaksanaan manajemen hutan Ada Informasi yang dicatat dalam daftar anggota FMU Wana Asri meliputi : Nama anggota, Alamat, Luas Pemilikan Lahan. Ada Telah dilaksanakan kegiatan pembekalan pengukuran dan pengenalan jenis kayu yang berasal dari hutan hak yang diselenggarakan oleh Dinas Kehutanan Provinsi Jawa Timur yang dilengkapi dengan sertifikat. Ada Peta kawasan hutan rakyat yang merupakan copy dari peta blok lahan dari masing-masing Desa yang menggambarkan lokasi lahan anggota FMU WA ASRI tersedia dilapangan. Ada Terdapat bukti kepemilikan lahan berupa Leter C yang dilengkapi dengan SPPT. Ada Dokumen Perjanjian Kerja Sama dengan PT Kutai Timber Indonesia mengenai penanaman tanaman keras, pembuatan bibit tanaman produksi dan pemenuhan bahan baku kayu bulat sengon. EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 7 dari 7