LEMBAGA SERTIFIASI PROFESI Tenaga erja Indonesia ompeten FR-APL-0. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIASI OMPETENSI Bagian : Rincian Data Pemohon Sertifikasi Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini. a. Data Pribadi Nama lengkap : Tempat / tgl. lahir : Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita * ebangsaan : Alamat rumah : ode pos : No. Telepon/E-mail : Rumah : antor : HP : E-mail : Pendidikan Terakhir : b. Data Pekerjaan Sekarang Nama Lembaga/ Perusahaan : Jabatan : Alamat : No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax : E-mail : ode pos :
LEMBAGA SERTIFIASI PROFESI Tenaga erja Indonesia ompeten c. Data permohonan sertifikasi Tujuan asesmen : RPL Pencapaian proses pembelajaran RCC Sertifikasi Lainnya: Skema sertifikasi : Unit/laster/Okupasi/NI*: *) Coret yang tidak sesuai Bagian : Daftar Unit ompetensi Pada bagian ini berisikan Unit ompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan sesuai dengan Skema Sertifikasi Skema Sertifikasi : Ahli Juru Ikat Beban (Rigging) : SS-LSPE-05-05 NO ODE UNIT JUDUL UNIT OMPETENSI 3 4 5 6 7 B.060008.00.0 B.060008.004.0 B.060008.06.0 B.060008.07.0 B.060008.08.0 B.060008.09.0 B.060008.00.0 Menerapkan eselamatan erja di Tempat erja Mengendalikan Beban Mempersiapkan Pengikatan Beban Memandu Operasi Pesawat Angkat Mempersiapkan Operasi Pemindahan Beban Melaksanakan Operasi Pemindahan Beban Membuat Laporan Operasi Pemindahan Beban Bagian 3 : Bukti elengkapan Pemohon
LEMBAGA SERTIFIASI PROFESI Tenaga erja Indonesia ompeten Unit ompetensi Bukti (paling relevan) : Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman erja, Pengalaman Hidup Bukti : Bukti : Rekomendasi : Pemohon : Nama Tanda tangan/ Tanggal Catatan : : Nama No. Reg. Tanda tangan/ Tanggal
FR-APL-0 ASESMEN MANDIRI LEMBAGA SERTIFIASI PROFESI Tenaga erja Indonesia ompeten Nama Peserta : Tanggal/Waktu :, :. TU : Nama Sewaktu/Tempat erja/mandiri*). *) coret yang tidak sesuai Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan di-ases.. Pelajari seluruh standar riteria Unjuk erja (), batasan variabel, panduan penilaian dan aspek kritis serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten () atau belum kompeten (B) dengan mencantumkan tanda dan tuliskan bukti-bukti pendukung yang anda anggap relevan terhadap setiap elemen/ unit kompetensi. 3. dan Peserta menandatangi form Asesmen Mandiri Unit ompetensi : : B.060008.00.0 : Menerapkan eselamatan erja di Tempat erja Menerapkan prosedur keselamatan kerja di tempat kerja B Apakah anda dapat mengikuti Prosedur keselamatan kerja yang terkait sesuai dengan ketentuan yang berlaku?
LEMBAGA SERTIFIASI PROFESI Tenaga erja Indonesia ompeten Apakah anda dapat melakukan Semua pekerjaan sesuai dengan Standard Operating Procedure (SOP)? Mengidentifikasi dan merespon peralatan berbahaya, berisiko dan rawan B Apakah anda dapat mengidentifikasi Peralatan yang mengandung bahaya,berisiko dan kemungkinan menimbulkan kecelakaan? Apakah anda dapat mengikuti Prosedur penanganan bahaya dengan benar? Melaksanakan prosedur darurat B Apakah anda dapat mengidentifikasi ejadian Darurat (kecelakaan kerja) Yang terjadi diidentifikasi jenis dan kategorinya berdasar pada standar kategori kecelakaan yang ada? Apakah anda dapat Prosedur kebijakan tentang Tanggap Darurat ditempat kerja dikuti sesuai SOP?
LEMBAGA SERTIFIASI PROFESI Tenaga erja Indonesia ompeten Unit ompetensi : : B.060008.004.0 : Mengendalikan Beban Mengidentifikasi beban B Apakah anda dapat mengetahui Beban yang akan diangkat ukurannya? Apakah anda dapat mengetahui Beban yang akan diangkat beratnya? 3 Apakah anda dapat mengetahui Beban yang akan diangkat jenis dan sifatnya? Mengendalikan pemindahan beban B Apakah anda dapat melaksanakan Pemindahan beban sesuai dengan lifting plan? Apakah anda dapat melakukan Pemindahan beban sesuai hand signal?
LEMBAGA SERTIFIASI PROFESI Tenaga erja Indonesia ompeten Unit ompetensi : : B.060008.06.0 : Mempersiapkan Pengikatan Beban Mempersiapkan alat bantu angkat beban B Apakah anda dapat memasang alat pembatas area ditempat yang benar? Apakah anda dapat menyiapkan Alat bantu angkat sesuai kebutuhan? Melaksanakan pengikatan beban B Apakah anda dapat mengidentifikasi Titik berat beban dengan benar? Apakah anda dapat memasang Alat bantu angkat dengan benar?
LEMBAGA SERTIFIASI PROFESI Tenaga erja Indonesia ompeten Unit ompetensi : : B.060008.07.0 : Memandu Operasi Pesawat Angkat Melakukan pemeriksaan pengikatan beban B Apakah anda dapat memeriksa Alat bantu angkat kedudukannya dengan benar? Apakah anda dapat memastikan Letak titik berat beban di pastikan posisinya? Memberikan aba aba operasi pemindahan beban B Apakah anda dapat menyampaikan Aba aba operasi (hand signal) untuk pemindahan beban sesuai dengan standar? Apakah anda dapat memasang Rambu-rambu pemindahan beban pada tempatnya?
LEMBAGA SERTIFIASI PROFESI Tenaga erja Indonesia ompeten Unit ompetensi : : B.060008.08.0 : Mempersiapkan Operasi Pemindahan Beban Melakukan pemeriksaan awal pemindahan beban B Apakah anda dapat mengidentifikasi Beban sesuai dengan jenis dan sifatnya? Apakah anda dapat mengetahui Beban ukuran dan beratnya? 3 Apakah anda dapat mengisi Checklist pemeriksaan beban? Mempersiapkan alat bantu angkat beban B Apakah anda dapat menyiapkan Alat bantu angkat sesuai dengan spesifikasinya? Apakah anda dapat mengisi Checklist pemeriksaan alat bantu angkat?
LEMBAGA SERTIFIASI PROFESI Tenaga erja Indonesia ompeten Menyiapkan lokasi penempatan beban B Apakah anda dapat mengidentifikasi Lintasan pemindahan beban adanya bahaya? Apakah anda dapat memasang Pembatas area kerja ditempatnya? Unit ompetensi : : B.060008.09.0 : Melaksanakan Operasi Pemindahan Beban Menyiapkan pemindahan beban B Apakah anda dapat melaksanakan Teknik pengikatan beban yang tepat? Apakah anda dapat memastikan Jalur lintasan pemindahan beban dalam kondisi aman? 3 Apakah anda dapat memastikan Lokasi penempatan beban jaraknya?
LEMBAGA SERTIFIASI PROFESI Tenaga erja Indonesia ompeten Memindahkan beban B Apakah anda dapat mengikat Beban sesuai dengan spesifikasi alat bantu angkat? Apakah anda dapat memindahkan Beban sesuai abaaba tangan (hand signal) standar? Unit ompetensi : : B.060008.00.0 : Membuat laporan Operasi Pemindahan Beban Melaporkan kegiatan pemindahan beban B Apakah anda dapat melaporkan jenis dan jumlahnya Pesawat angkat yang digunakan? Apakah anda dapat melaporkan jumlah dan jenisnya Alat bantu angkat yang digunakan?
LEMBAGA SERTIFIASI PROFESI Tenaga erja Indonesia ompeten Membuat laporan hasil pemindahan beban B Apakah anda dapat melaporkan jumlah dan jenisnya Beban yang dipindahkan? Apakah anda dapat melaporkan Tindakan lanjut dari pemindahan beban? Rekomendasi : pendukung belum terpenuhi, agar dilengkapi sebelum proses asesmen dilanjutkan pendukung lengkap, proses asesmen dapat dilanjutkan Peserta : Nama Tanda tangan/ Tanggal Catatan : Peserta telah menyatakan dirinya kompeten Peserta belum menyatakan dirinya kompeten : Nama No. Reg. Tanda tangan/ Tanggal