SULIT UNTUK KEGUNAAN PEJABAT/URUSETIA 1. TARIKH PANEL PTJ : 2. TARIKH PANEL PENGESAHAN: UNIVERSITI: BIL: PP 03 ARAHAN; BORANG LAPORAN PENGESAHAN/ PELANJUTAN/ PENAMATAN (STAF BUKAN AKADEMIK) 1. Bahagian satu (1) hingga tiga(3) dalam borang ini hendaklah diisi oleh calon dengan menggunakan pen dakwat hitam (ball pen) selepas itu borang yang lengkap hendaklah dihantar kepada Dekan/ Ketua PTJ masing-masing untuk dibawa ke Panel Pengesahan PTJ masing-masing. Calon perlu menghantar borang ini kepada Pegawai Penilai Pertama setelah mengisi dengan lengkap. 2. Pegawai Penilai Pertama bertanggungjawab untuk mengisi ruangan bahagian empat (4). Borang yang lengkap diisi hendaklah dihantar oleh kepada Dekan /Ketua PTJ masing-masing untuk dibawa ke Panel Pengesahan PTJ masing-masing. 3. Bahagian lima (5) dalam borang ini hendaklah diisi oleh Panel Pengesahan PTJ. Borang yang telah lengkap diisi perlu dihantar mengikut tarikh yang ditetapkan ke Unit Pengesahan Perkhidmatan, Pejabat Pendaftar untuk dibawa ke Panel Pengesahan Perkhidmatan Staf. 1. MAKLUMAT PEMOHON Nama: No. Staf: 2. MAKLUMAT PERKHIDMATAN [sila tandakan ( ) di ruang berkenaan] Jawatan/ Gred Terkini: PTJ/ Fakulti/ Pusat: Tarikh Lantikan Jawatan Tetap Terkini Tempoh Perkhidmatan Semasa Permohonan dikemukakan dari Lantikan Tetap Tahun Bulan Permohonan untuk disahkan Pertama Kedua Ketiga Lain-lain; kali Pelanjutan; kali Jika permohonan bukan kali pertama, nyatakan tarikh pelanjutan tempoh percubaan yang telah diberikan Pelanjutan tempoh percubaan dahulu berdenda YA TIDAK 1/6
MAKLUMAT SYARAT-SYARAT PENGESAHAN PERKARA TARIKH LULUS KEPUTUSAN 1. Kursus Induksi Umum (Unit PengesahanPerkhidmatan, HRD) surat rujukan:- Lulus dengan jayanya Pengecualian 2. Kursus Induksi Khusus/ UTeM Terbilang (Orientasi Staf Baru) (Unit Pengesahan Perkhidmatan, HRD) surat rujukan: - Hadir dengan jayanya Pengecualian 3. Peperiksaan Perkhidmatan Staf Kod Kertas Tarikh lulus: Kod Kertas Tarikh lulus: Kod Kertas Tarikh lulus: Pengecualian (Jika telah diberikan pengecualian kepada kursus-kursus dan peperiksaan yang tersebut di atas, sila lampirkan surat dan dokumen yang berkaitan) 3. PENCAPAIAN (sekiranya ruangan yang disediakan tidak mencukupi, sila sertakan lampiran) 3A. Anugerah/ Sumbangan: Peringkat [PTJ/ Universiti/ Negeri/ Negara] Jenis Tarikh dan tempat 3B. Penglibatan serta Jawatanyang pernah dipegang dalam aktiviti semasa di UTeM Peringkat penglibatan [PTj / Universiti/ Negeri/ Negara] Jenis [sukan/kebudayaan/lain-lain] Tarikh dan tempat 2/6
3C. Tugas-tugas Pegawai sekarang (Nyatakan dengan ringkas ) Saya mengaku bahawa semua maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya memahami bahawa tindakan boleh diambil ke atas saya jika maklumat ini didapati palsu. Tandatangan Calon: Tarikh : 4. DIISI OLEH PEGAWAI PENILAI PERTAMA (Penilaian secara ringkas hendaklah dibuat dalam perkara seperti perangai dan sikap, minat dalam kerja, penghasilan dan mutu kerja, kepimpinan, hubungan, kakitangan, kecerdasan dan kematangan). Tandatangan Pegawai Penilai Pertama: Nama dan cop rasmi: Tarikh: 3/6
5. KEGUNAAN PANEL PENGESAHAN PTJ [sila semak dan tandakan ( ) diruang berkenaan] 5A. LAPORAN PANEL PENGESAHAN PTJ Tarikh : Pengerusi Panel: Ahli-Ahli:- Calon ini telah melengkapkan perkara-perkara berikut:- Memenuhi tempoh percubaan Menghadiri Kursus UTeM Terbilang (merangkumi Orientasi, Induksi Khusus dan Akujanji) Menghadiri Kursus Induksi Umum dengan jayanya Lulus Peperiksaan Perkhidmatan Staf Melepasi markah LPPT yang ditetapkan oleh Panel Pengesahan dan Peperiksaan Staf Penilaian Pengerusi Panel Pengesahan PTJ/ Dekan/ Pengarah/ Ketua Pusat Tanggungjawab Asas perakuan adalah berdasarkan sebab-sebab berikut:- Keputusan Panel Pengesahan PTJ:- Layak untuk disahkan dalam perkhidmatan pada tahun (Sila isi Perakuan Pengesahan Dalam Perkhidmatan 5A -1 ) Belum layak untuk disahkan dalam perkhidmatan dan masih dalam tempoh percubaan, akan di lihat semula selepas/pada tahun (Sila isi Perakuan Pengesahan Dalam Perkhidmatan 5A - 2) Dilanjutkan setelah tamat tempoh percubaan selama (Sila isi Perakuan Pengesahan Dalam Perkhidmatan 5A - 3) Diltamatkan perkhidmatannya (Sila isi Perakuan Pengesahan Dalam Perkhidmatan 5A - 4) Perakuan Pengerusi Panel Pengesahan PTJ/ Dekan/ Pengarah/ Ketua Pusat Tanggungjawab Selaras dengan Undang-Undang Malaysia Peraturan Pegawai Awam [Pelantikan,Kenaikan Pangkat Dan Penamatan Perkhidmatan] 2005, SILA ISI SAMADA Ruang 5A-1 /5A-2 /5A-3 5A-4 di bawah:- 4/6
5A-1 PERAKUAN PENGESAHAN DALAM PERKHIDMATAN (Peraturan 27) Saya dengan ini mengesahkan bahawa (Nama). yang memegang jawatan sebagai. layak untuk disahkan dalam perkhidmatan pada masa ini kerana telah menjalankan tugasnya dengan jujur, tekun dan berkebolehan dan saya berpuas hati dengan sifat peribadi dan kelakuanya. Beliau juga memenuhi syarat-syarat yang dinyatakan dalam skim perkhidmatan. 5A-2 PERAKUAN STAF MASIH DALAM TEMPOH PERCUBAAN (Peraturan 27) Saya memperakukan supaya (Nama)...yang memegang jawatan sebagai... belum layak untuk disahkan dalam perkhidmatan pada masa ini kerana sebab berikut:- * prestasi perkhidmatannya masih belum memuaskan; * belum lulus peperiksaan perkhidmatan sebagaimana yang disyaratkan dalam skim perkhidmatan; * lain-lain 5A-3 PERAKUAN PELANJUTAN TEMPOH PERCUBAAN (Peraturan 28[4]) Saya memperakukan supaya (Nama)... yang tamat tempoh percubaannya pada...** yang memegang jawatan sebagai... dilanjutkan tempoh percubaan selama... tahun... bulan. 5A-4. PERAKUAN PENAMATAN PERKHIDMATAN (Peraturan 47 [1]) Saya memperakukan supaya (Nama)... yang tamat tempoh percubaannya pada...** yang memegang jawatan sebagai... ditamatkan perkhidmatannya kerana sebab berikut:- * prestasi perkhidmatannya tidak memuaskan; * belum lulus peperiksaan perkhidmatan sebagaimana yang diisyaratkan dalam perkhidmatan; * telah beberapa kali dilanjutkan tempoh percubaannya; * lain-lain Tandatangan Pengerusi Panel Pengesahan PTJ Dekan/ Pengarah/ Ketua Pusat Tanggungjawab:- Nama dan cop rasmi:- Tarikh: 5/6
6. KEGUNAAN UNIT PENGESAHAN PERKHIDMATAN MAKLUMAT MARKAH PRESTASI DARI UNIT KUALITI, BDQ (Markah purata Penilaian Prestasi calon):- TAHUN MARKAH CATATAN Tarikh /No. surat rujukan:- MAKLUMAT PENGESAHAN PERKHIDMATAN PERKARA TARIKH LULUS KEPUTUSAN Semakan Kes Tatatertib:- (Bahagian Perundangan) Surat rujukan:... Ada Tiada Lain-lain Tarikh Mesyuarat Panel Pengesahan Perkhidmatan:- Keputusan Mesyuarat:- Di sahkan pada tahun pertama Disahkan pada tahun kedua Disahkan pada tahun ketiga Diberi pelanjutan secara (denda/ tanpa denda) Jika berdenda maklumkan kepada pihak Unit Perkhidmatan, BPSM. Lain-lain: Dicatat oleh :- Tandatangan :- Borang ini hendaklah dimasukkan ke dalam Fail Pengesahan. No Rujukan Fail/surat:- Telah dikemaskini kedalam Modul Pengesahan (SMSM) pada:- Bagi Kes Pelanjutan Secara Berdenda, telah memaklumkan kepada Unit Perkhidmatan pada rujukan surat 6/6