LEMBAGA SERTIFIASI PROFESI Tenaga erja Indonesia ompeten FR-APL-0. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIASI OMPETENSI Bagian : Rincian Data Pemohon Sertifikasi Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini. a. Data Pribadi Nama lengkap : Tempat / tgl. lahir : Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita * ebangsaan : Alamat rumah : No. Telepon/E-mail : Rumah : antor : ode pos : HP : E-mail : Pendidikan Terakhir : b. Data Pekerjaan Sekarang Nama Lembaga/ Perusahaan : Jabatan : Alamat : No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax : E-mail : ode pos :
c. Data permohonan sertifikasi LEMBAGA SERTIFIASI PROFESI Tenaga erja Indonesia ompeten Tujuan asesmen : RPL Pencapaian proses pembelajaran RCC Sertifikasi Lainnya: Skema sertifikasi : Unit/laster/Okupasi/NI*: *) Coret yang tidak sesuai Bagian : Daftar Unit ompetensi Pada bagian ini berisikan Unit ompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan sesuai dengan Skema Sertifikasi Skema Sertifikasi : Quality Control Scaffolding : SS-LSPE-4-05 NO ODE UNIT JUDUL UNIT OMPETENSI IMG.SC0.00.0 Melaksanakan 3 di tempat kerja IMG.SC0.00.0 Melaksanakan omunikasi di tempat kerja 3 IMG.SC0.005.0 Mengatur pelaksanaan 3 di tempat kerja 4 IMG.SC0.006.0 Mengatur komunikasi di tempat kerja 5 IMG.SC0.007.0 Memberikan kontribusi kualitas hasil kerja 6 IMG.SC0.0.0 Merencanakan teknik perbaikan scaffolding 7 IMG.SC0.03.0 Memeriksa hasil perbaikan scaffolding 8 IMG.SC0.04.0 Memeriksa hasil pemasangan scaffolding 9 IMG.SC0.05.0 Memeriksa proses pembongkaran scaffolding 0 IMG.SC0.06.0 Memeriksa penyimpanan bahan scaffolding IMG.SC03.006.0 Membuat laporan hasil pemeriksaan pemasangan scaffolding IMG.SC03.007.0 Membuat laporan penyimpanan bahan scaffolding 3 IMG.SC03.008.0 Mengambil keputusan hasil pemeriksaan operasional scaffolding Bagian 3 : Bukti elengkapan Pemohon
LEMBAGA SERTIFIASI PROFESI Tenaga erja Indonesia ompeten Unit ompetensi Bukti (paling relevan) : Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman erja, Pengalaman Hidup Bukti : Bukti : Rekomendasi : Pemohon : Nama Tanda tangan/ Tanggal Catatan : : Nama No. Reg. Tanda tangan/ Tanggal
FR-APL-0 ASESMEN MANDIRI LEMBAGA SERTIFIASI PROFESI Tenaga erja Indonesia ompeten Nama Peserta : Tanggal/Waktu :, Nama :.. TU : Sewaktu/Tempat erja/mandiri*) *) coret yang tidak sesuai Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan di-ases.. Pelajari seluruh standar riteria Unjuk erja (U), batasan variabel, panduan penilaian dan aspek kritis serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten () atau belum kompeten (B) dengan mencantumkan tanda dan tuliskan bukti-bukti pendukung yang anda anggap relevan terhadap setiap elemen/u unit kompetensi. 3. dan Peserta menandatangi form Asesmen Mandiri Unit ompetensi : : IMG.SC0.00.0 : Melaksanakan 3 di tempat kerja Elemen ompetensi : Mengikuti prosedur 3 U B Apakah Anda dapat memberlakukan prosedur 3 yang terkait disesuaikan dengan ketentuan? Apakah Anda dapat melaksanakan pedoman pelaksa-naan pekerjaan sesuai prosedur, kode dan standard yang relevan? 3 Apakah Anda dapat mengikuti semua prosedur dan kebijakan 3 serta di implementasikan?
LEMBAGA SERTIFIASI PROFESI Tenaga erja Indonesia ompeten Elemen ompetensi : Mengidentifikasi prosedur kerja U B Apakah Anda dapat mengikuti prosedur di tempat kerja untuk menghindari kemungkinan terjadinya bahaya? Apakah Anda dapat melengkapi tanda/rambu yang mudah dibaca pada lokasi yang mengandung bahaya? 3 Apakah Anda dapat mendokumentasikan dan me-rangkum penyelesaian masalah? 4 Apakah Anda dapat melakukan identifikasi alternatif berdasarkan tindakan dan cara yang telah dievaluasi? Elemen ompetensi : Melaksanakan prosedur darurat (emergency) U B Apakah Anda dapat mengidentifikasi dan mengguna-kan peralatan darurat (emergency) sesuai prosedur dan pedoman L3? Apakah Anda dapat melaksanakan teknik penanganan keadaan darurat (emergency) sesuai prosedur dan pedoman yang berlaku di lokasi/tempat kerja? 3 Apakah Anda dapat mengikuti prosedur dan kebijakan tentang tanggap darurat dilokasi tempat kerja? Elemen ompetensi : Membuat laporan pelaksanaan 3 di tempat kerja
LEMBAGA SERTIFIASI PROFESI Tenaga erja Indonesia ompeten U B Apakah Anda dapat mempersiapkan format laporan yang memuat rekaman pelaksanaan 3 di tempat kerja pada hari ini? Apakah Anda dapat memverifikasikan laporan pelak-sanaan 3 di tempat kerja pada pejabat yang ber-wenang? Unit ompetensi : : IMG.SC0.00.0 : Melaksanakan komunikasi di tempat kerja Elemen ompetensi : Memilih prosedur komunikasi U B Apakah Anda dapat memilih teknik komunikasi yang tepat melalui telepon, tatap muka, kode, laporan tertulis dan sketsa/gambar? Apakah Anda dapat meng-identifikasi dan menyusun sumber-sumber informasi secara berurutan? Elemen ompetensi : Melaksanakan informasi U B Apakah Anda dapat mendemontrasikan omunikasi baik secara individu maupun kelompok?
LEMBAGA SERTIFIASI PROFESI Tenaga erja Indonesia ompeten Apakah Anda dapat merangkum, mendokumentasikan dan mensosialisasikan tanggapan yang bersifat perbaikan? Elemen ompetensi : Membuat laporan pelaksanaan komunikasi di tempat kerja U B Apakah Anda dapat menyiapkan format laporan yang memuat rekaman pelaksanaan komunikasi di tempat kerja pada hari ini? Apakah Anda dapat mem-verifikasi laporan pelaksanaan 3 di tempat kerja pada pejabat yang berwenang? Unit ompetensi : : IMG.SC0.005.0 : Mengatur pelaksanaan 3 di tempat kerja Elemen ompetensi : Mengidentifikasi pola prosedur 3 U B Apakah anda dapat mempertimbangkan dari segala aspek sebab dan akibat terjadinya penyimpangan dan pelanggaran 3? Apakah anda dapat menjelaskan dan mendemontrasi-kan prosedur 3? 3 Apakah anda dapat memperlihatkan melalui audio visual contoh pelanggaran 3?
LEMBAGA SERTIFIASI PROFESI Tenaga erja Indonesia ompeten Elemen ompetensi : Mengidentifikasi pelaksanaan 3 U B Apakah anda dapat meng-identifikasi penyimpangan dan pelanggaran 3? Apakah anda dapat meng-identifikasi tindakan yang diperlukan apabila terjadi penyimpangan pelaksanaan prosedur 3? Elemen ompetensi : Mendokumentasi aturan pelaksanaan 3 di tempat kerja U B Apakah Anda dapat menyusun dalam bentuk dokumen aturan pelaksanaan 3 di tempat kerja? Apakah Anda dapat mem-verifikasi aturan pelaksanaan 3 ditempat kerja oleh pejabat yang berwenang? Unit ompetensi : : IMG.SC0.006.0 : Mengatur komunikasi di tempat kerja Elemen ompetensi : Mempersiapkan sarana komunikasi U B
LEMBAGA SERTIFIASI PROFESI Tenaga erja Indonesia ompeten Apakah anda dapat memilih sesuai dengan kondisi yang tepat jenis sarana komunikasi? Apakah anda dapat merancang tanda atau rambu sebagai sarana komunikasi sesuai dengan kebutuhan di area pekerjaan dan ditunjukkan fungsi dan keguna-annya? 3 Apakah Anda dapat membuat tertulis yang mudah dipahami oleh semua pihak prosedur komunikasi dan menjelaskan kepada kelompok kerja sebelum melakukan pekerjaan? Elemen ompetensi : Mengidentifikasi proses komunikasi U B Apakah Anda dapat mengikuti secara rutin atau periodik monitoring kegiatan pelaksanaan pekerjaan? Apakah anda dapat mendiskusikan dan membuat ke-giatan pelaksanaan pekerjaan yang menyimpang dari prosedur komunikasi dengan pola yang tepat? Elemen ompetensi : Mendokumentasi aturan pelaksanaan komunikasi di tempat kerja U B Apakah Anda dapat menyusun dalam bentuk dokumen aturan pelaksanaan komunikasi ditempat kerja? Apakah anda dapat memverifikasi aturan pelaksanaan komunikasi ditempat kerja oleh pejabat yang berwenang?
LEMBAGA SERTIFIASI PROFESI Tenaga erja Indonesia ompeten Unit ompetensi : : IMG.SC0.007.0 : Memberikan kontribusi kualitas hasil kerja Elemen ompetensi : Merencanakan dan mempersiapkan kualitas hasil kerja U B Apakah Anda dapat menyusun secara tertulis prosedur dan pedoman hasil kualitas pekerjaan dan melengkapi dengan persyaratan yang bersifat teknis? Apakah Anda dapat men-design proses perencanaan secara tepat waktu dan tepat guna serta mempertimbangkan sesuai kondisi diarea pekerjaan? Elemen ompetensi : Mempersiapkan pelaksanaan pekerjaan U B Apakah Anda dapat melaksanakan kembali peninjauan ulang lokasi kerja sebagai proses pekerjaan persiapan? Apakah Anda dapat mengidentifikasi data-data pemakaian bahan sesuai penggunaan? Elemen ompetensi : Membuat laporan kualitas hasil kerja U B
LEMBAGA SERTIFIASI PROFESI Tenaga erja Indonesia ompeten Apakah Anda dapat membuat tertulis dan mendokumentasikan laporan hasil kerja? Apakah Anda dapat membuat kesimpulan dengan mempertimbangkan terhadap prosedur system mutu dan spesifikasi teknis laporan hasil kerja? Unit ompetensi : : IMG.SC0.0.0 : Merencanakan teknik perbaikan scaffolding Elemen ompetensi : Menganalisa laporan kerusakan scaffolding U B Apakah Anda dapat meng-identifikasikan laporan ke-rusakan scaffolding? Apakah anda dapat melakukan menentukan prioritas perbaikan yang perlu? 3 Apakah Anda dapat membuat rencana anggaran biayanya kerusakan scaffolding? Elemen ompetensi : Merancang perbaikan scaffolding U B Apakah Anda dapat memerlukan waktu dan tenaga, merencanakan bahan, peralatan untuk perbaikan scaffolding? Apakah Anda dapat membuat program pelaksanaan perbaikan scaffolding?
LEMBAGA SERTIFIASI PROFESI Tenaga erja Indonesia ompeten Elemen ompetensi : Pelaporan hasil merencanakan teknik perbaikan scaffolding U B Apakah Anda dapat melaporkan hasil perencanaan teknik perbaikan scaffolding? Apakah Anda dapat mem-verifikasi pelaporan merencanakan teknik perbaikan scaffolding? Unit ompetensi : : IMG.SC0.03.0 : Memeriksa hasil perbaikan scaffolding Elemen ompetensi : Menyiapkan pemeriksaan hasil perbaikan scaffolding U B Apakah Anda dapat meng-identifikasi laporan kerusakan dan program perbaikan scaffolding? Apakah anda dapat memenuhi pada prosen spesifikasi perbaikan? 3 Apakah Anda dapat menentukan metode pemeriksaan? Elemen ompetensi : Memeriksa hasil perbaikan U
LEMBAGA SERTIFIASI PROFESI Tenaga erja Indonesia ompeten B Apakah Anda dapat memeriksa hasil perbaikan kualitasnya? Apakah anda dapat memeriksa hasil perbaikan kuantitasnya? 3 Apakah anda dapat merekomendasikan hasil perbaikan untuk dipergunakan lagi? Elemen ompetensi : Menverifikasi / menyetujui hasil perbaikan scaffolding U B Apakah Anda dapat meng-identifikasi dan mendokumentasikan sesuai dengan SOP laporan hasil perbaikan scaffolding yang disetujui? Apakah Anda dapat menggunakan sebagai pedoman pelaksanaan pekerjaan laporan hasil perbaikan scaffolding? Unit ompetensi : : IMG.SC0.04.0 : Memeriksa hasil pemasangan scaffolding Elemen ompetensi : Menyiapkan pemeriksaan hasil pemasangan scaffolding U B
LEMBAGA SERTIFIASI PROFESI Tenaga erja Indonesia ompeten Apakah Anda dapat meng-identifikasi laporan hasil pemasangan scaffolding? Apakah anda dapat memenuhi spesifikasi pada pemasangan scaffolding? 3 Apakah Anda dapat menentukan metode peme-riksaan? Elemen ompetensi : Melaksanakan pemeriksaan hasil pemasangan scaffolding U B Apakah Anda dapat memeriksa posisi dan stabilitasnya peletakan scaffolding? Apakah anda dapat memeriksa posisinya rangka pipa scaffolding? 3 Apakah anda dapat memeriksa posisi dan kekuatannya ikatanikatan dan sambungan-sambungan? 4 Apakah anda dapat memeriksa posisikan kekuatannya lantai kerja, tangga dan perlengkapan pengaman scaffolding? Elemen ompetensi : Menverifikasi / menyetujui hasil pemasangan scaffolding U B Apakah Anda dapat menyatakan dengan memberi ijin dapat menggunakannya hasil pemasangan scaffolding yang ditunjukkan masa berlakunya? Apakah anda dapat memasang tanda ijin penggunaan scaffolding pada tiang standart scaffolding yang mudah dilihat?
LEMBAGA SERTIFIASI PROFESI Tenaga erja Indonesia ompeten 3 Apakah Anda dapat menetapkan periode pemeriksaan berikutnya karena adanya perubahan atau paling lama 3 bulan berikutnya? Elemen ompetensi : Pelaporan hasil pemasangan scaffolding U B Apakah Anda dapat meng-identifikasi dan mendokumentasikan sesuai dengan SOP laporan hasil pema-sangan scaffolding? Apakah anda dapat menggunakan laporan hasil pema-sangan scaffolding yang sudah disetujui sebagai pedoman pelaksanaan pekerjaan? Unit ompetensi : : IMG.SC0.05.0 : Memeriksa proses pembongkaran scaffolding Elemen ompetensi : Menyiapkan pemeriksaan proses pembongkaran scaffolding U B Apakah Anda dapat meng-identifikasi laporan proses pembongkaran scaffolding? Apakah anda dapat memenuhi persyaratan sebelum membongkar scaffolding? Elemen ompetensi : Melaksanakan pemeriksaan proses pembongkaran scaffolding
LEMBAGA SERTIFIASI PROFESI Tenaga erja Indonesia ompeten U B Apakah Anda dapat mengikuti dan melaksanakan tata cara untuk membongkar scaffolding? Apakah anda dapat melaksanakan sistem pengamanan dan keselamatan kerja? 3 Apakah anda dapat melaksanakan normalisasi lingkungan? Elemen ompetensi : Memverifikasi / menyetujui hasil pembongkaran scaffolding U B Apakah Anda dapat menyatakan keputusan pemeriksa-an scaffolding dengan merekomendasikan bahwa proses pembongkaran telah selesai dilakukan? Apakah anda dapat mengembalikan lokasi pemba-ngunan scaffolding kepada yang berhak dengan berita acara penyerahan? Elemen ompetensi : Pelaporan hasil pembongkaran scaffolding U B Apakah Anda dapat meng-identifikasi dan mendokumentasikan sesuai dengan SOP laporan hasil pembong-karan scaffolding? Apakah anda dapat menggunakan laporan hasil pembongkaran scaffolding yang sudah disetujui sebagai pedoman pelaksanaan pekerjaan?
LEMBAGA SERTIFIASI PROFESI Tenaga erja Indonesia ompeten Unit ompetensi : : IMG.SC0.06.0 : Memeriksa penyimpanan bahan scaffolding Elemen ompetensi : Menyiapkan pemeriksaan proses penyimpanan scaffolding U B Apakah Anda dapat mengidentifikasi laporan penyim-panan bahan scaffolding? Apakah anda dapat memeriksa daftar bahan dan perlengkapan scaffolding yang akan disimpan? Elemen ompetensi : Melaksanakan pemeriksaan penyimpanan scaffolding U B Apakah Anda dapat mengikuti dan melaksanakan tata cara untuk menyimpan scaffolding? Apakah anda dapat melaksanakan sistem pengamanan dan keselamatan kerja? Elemen ompetensi : Memverifikasi / menyetujui hasil penyimpanan scaffolding U B
LEMBAGA SERTIFIASI PROFESI Tenaga erja Indonesia ompeten Apakah Anda dapat menyatakan keputusan pemeriksa-an scaffolding dengan merekomendasikan bahwa proses penyimpanan telah selesai dilakukan? Apakah anda dapat menyerahkan bahan dan perleng-kapan scaffolding kepada petugas gudang dengan berita acara penyerahan? Elemen ompetensi : Pelaporan hasil penyimpanan scaffolding U B Apakah Anda dapat meng-identifikasi dan mendokumentasikan sesuai dengan SOP laporan hasil penyim-panan scaffolding? Apakah anda dapat menggunakan laporan hasil penyim-panan scaffolding yang sudah disetujui sebagai pedoman pelaksanaan pekerjaan? Unit ompetensi : : IMG.SC03.006.0 : Membuat laporan hasil pemeriksaan pemasangan scaffolding Elemen ompetensi : Mempersiapkan laporan hasil pemeriksaan pemasangan scaffolding U B Apakah Anda dapat mempersiapkan format laporan hasil pemeriksaan pemasangan scaffolding? Apakah anda dapat mempersiapkan gambar kerja dan data teknis scaffolding?
LEMBAGA SERTIFIASI PROFESI Tenaga erja Indonesia ompeten Elemen ompetensi : Mendeteksi hasil pemeriksaan pemasangan scaffolding U B Apakah Anda dapat mempertimbangkan pemeriksaan hasil pemasangan scaffolding dengan data teknis yang ada? Apakah anda dapat menentukan masa berlakunya pemeriksaan hasil pemasangan scaffolding? 3 Apakah anda dapat melaksanakan pemeriksaan hasil pemasangan scaffolding berkala? Elemen ompetensi : Menyusun laporan hasil pemeriksaan pemasangan scaffolding U B Apakah Anda dapat menyusun hasil pemeriksaan pemasangan scaffolding dan membuat laporan pada format yang tersedia? Apakah anda dapat meng-agendakan rekaman laporan hasil pemeriksaan pemasangan scafolding? Unit ompetensi : : IMG.SC03.007.0 : Membuat laporan penyimpanan bahan scaffolding Elemen ompetensi : Mempersiapkan laporan penyimpanan bahan scaffolding U
LEMBAGA SERTIFIASI PROFESI Tenaga erja Indonesia ompeten B Apakah Anda dapat mempersiapkan format laporan penyimpanan bahan scaffolding? Apakah anda dapat mempersiapkan daftar bahan scaffolding dan perlengkapannya? Elemen ompetensi : Memeriksa penyimpanan bahan scaffolding U B Apakah Anda dapat memeriksa dan menyesuaikan jumlah bahan scaffolding dan perlengkapannya dengan daftar yang ada? Apakah anda dapat memeriksa penyimpanan alat pengaman diri, perkakas dan alat bantu lainnya dan membuktikan kebenarannya? 3 Apakah anda dapat melaksanakan pemeriksaan penyimpanan scaffolding secara berkala? Elemen ompetensi : Menyusun laporan hasil penyimpanan bahan scaffolding U B Apakah Anda dapat menyusun hasil pemeriksaan penyimpanan bahan scaffolding dan membuat laporan pada format yang tersedia? Apakah anda dapat meng-agendakan rekaman laporan hasil pemeriksaan bahan scaffolding?
LEMBAGA SERTIFIASI PROFESI Tenaga erja Indonesia ompeten Unit ompetensi : : IMG.SC03.008.0 : Mengambil keputusan hasil pemeriksaan operasional scaffolding. Elemen ompetensi : Memeriksa kondisi operasional scaffolding U B Apakah Anda dapat menyatakan beban rencana yang akan didukung scaffolding dengan jelas? Apakah anda dapat menyesuaikan bentuk dan ukuran scaffolding dengan gambar kerja dan mempertimbang-kan dengan kondisi lapangan? 3 Apakah anda dapat memeriksa, mengusulkan dan menyelesaikan solusinya dari gangguan dan halangan pada posisi scaffolding? Elemen ompetensi : Memeriksa tingkat kesiapan operasional scaffolding U B Apakah Anda dapat memeriksa kemampuan landasan scaffolding dan menyatakan benar kekuatannya? Apakah anda dapat memeriksa kekuatan ikatan klem dan menguji kekencangannya? 3 Apakah anda dapat membuktikan kekuatannya lantai kerja dan tangga? Elemen ompetensi : Menindak lanjuti hasil pemeriksaan operasional scaffolding
LEMBAGA SERTIFIASI PROFESI Tenaga erja Indonesia ompeten U B Apakah Anda dapat memasang tanda ijin operasional (scafftag) hasil pemasangan scaffolding yang sudah dinyatakan siap dioperasikan? Apakah anda dapat menyampaikan tertulis kepada pengguna scaffolding dan yang sudah dinyatakan siap dioperasikan? Elemen ompetensi : Pelaporan hasil keputusan pemeriksaan operasional scaffolding U B Apakah Anda dapat menyatakan dengan laporan tertulis hasil keputusan pemeriksaan operasional scaffolding? Apakah anda dapat mengunakan laporan hasil keputusan pemeriksaan operasional sebagai pedoman pelaksanaan pekerjaan? Rekomendasi : pendukung belum terpenuhi, agar dilengkapi sebelum proses asesmen dilanjutkan pendukung lengkap, proses asesmen dapat dilanjutkan Peserta : Nama Tanda tangan/ Tanggal Catatan : Peserta telah menyatakan dirinya kompeten Peserta belum menyatakan dirinya kompeten : Nama No. Reg. Tanda tangan/ Tanggal