19 Lampiran KAJIAN PERILAKU DAN SOSIAL BUDAYA MASYARAKAT DALAM PSN DEMAM BERADARAH DI 10 KOTA INDONESIA TAHUN 2007 K U E S I O N E R STRATA : 1. Tertata 2. Tdk Tertata Alamat rumah : Jl. No. Responden : Tgl.wawancara : RT/RW : Pewawancara : Kelurahan : Paraf supervisor : Kecamatan : Kab/Kota : PROVINSI : I.DATA UMUM A.KARAKTERISTIK KEPALA KELUARGA Nama kepala keluarga : Umur :.. tahun Pendidikan : 1. Tidak pernah sekolah 4. SLTA sederajat 2. SD sederajat 5. Akademi/Diploma 3. SLTP sederajat 6. Perguruan Tinggi Pekerjaan : 1. PNS/TNI 4. Buruh 2. Pegawai swasta 5. Tidak bekerja 3. Wiraswasta 6. Lain-lain, sebutkan Jumlah anak balita :.. orang Jumlah penghuni rumah :.. orang Pengeluaran rata2/bulan keluarga : 1. < Rp 200.000 3. Rp 500.000-1.000.000 2. Rp 200.000 - < 500.000 4. Rp 1.000.000 B. KARAKTERISTIK RESPONDEN Nama responden :. Umur responden :.. tahun Jenis kelamin : 1.Laki-laki 2. Perempuan Pendidikan : 1. Tidak pernah sekolah 4. SLTA sederajat 2. SD sederajat 5. Akademi/Diploma 3. SLTP sederajat 6. Perguruan Tinggi
20 Pekerjaan : 1. PNS/TNI 4. Buruh 2. Pegawai swasta 5. Tidak bekerja 3. Wiraswasta 6. Lain-lain, sebutkan Status perkawinan : 1. Kawin 2. Belum kawin 3. Duda/janda Hubungan dengan KK : 1.Kepala keluarga 2.Istri 3.Anak 4.Anggota keluarga lain (sebutkan) II. PENGETAHUAN, SIKAP, DAN PERILAKU A.PENGETAHUAN 1. Apakah Saudara pernah mendengar/mengetahui penyakit demam berdarah? 1.Ya 2.Tidak (wawancara selesai) 2. Bila ya, dari mana Saudara mendengar/mengetahuinya? (tanyakan satu persatu, jawaban boleh lebih dari 1) 1. Petugas Kesehatan 1.ya 2.tidak 2. Pamong (Camat, Lurah, RT, RW) 1.ya 2.tidak 3. Kader (Posyandu, dasawisma) 1.ya 2.tidak 4. Orang dekat (keluarga, teman, tetangga) 1.ya 2.tidak 5. Media elektronik 1.ya 2.tidak 6. Media cetak 1.ya 2.tidak 7. Lain-lain... 3. Apakah ada anggota keluarga, sanak saudara, teman, atau tetangga Saudara yang pernah menderita demam berdarah? (pengelaman Responden untuk keperluan analisis) 1. Ada 2.Tidak ada 4. Menurut Saudara, apakah penyebab penyakit DBD? 1. Kuman 4. Nyamuk 2. Virus 5. Tidak tahu 3. Parasit 6. Lain-lain.. 5. Menurut Saudara, apakah penular penyakit demam berdarah? 1. Nyamuk lanjut ke pertanyaan no.6 2. Lalat 3. Tidak tahu 4. Lain-lain (sebutkan) lanjut ke no. 11 6. Dapatkah Saudara menyebutkan nama nyamuk tersebut? 1. Anopheles 4. Nyamuk demam berdarah (scor 1) 2. Aedes aegypti 5. Lain-lain (sebutkan) 3. Culex 6. Tidak tahu 7. Sebutkan cirri-ciri/perilaku nyamuk demam berdarah! (jawaban tidak boleh dibacakan, jawaban boleh lebih dari 1) 1. Bintik-bintik putih/belang-belang 2. Menggigit pada siang hari 3. Banyak ditemukan di daerah pemukiman (perumahan)
4. Berkembang biak di air jernih 5. Tidak tahu 6. Lain-lain (sebutkan) 8. Bagaimanakah cara/siklus perkembangbiakan nyamuk demam berdarah? 1. Beranak 4. Tidak tahu 2.Telur-larva-pupa-dewasa (nyamuk) 5.Lain-lain (sebutkan) 3. Telur-dewasa (nyamuk) 9. Berapa lama siklus/daur hidup nyamuk demam berdarah dari telur menjadi dewasa? 1. 8-12 hari 2. 13-18 hari 3. Tidak tahu 10. Sebutkan beberapa tempat berkembang biaknya nyamuk Aedes aegypti! (responden tidak boleh arahkan, jawaban boleh lebih dari 1) 1. Bak mandi 1.ya 2.tidak 2. Bak WC 1.ya 2.tidak 3. Tempayan 1.ya 2.tidak 4. Ban bekas berisi air 1.ya 2.tidak 5. Vas bunga 1.ya 2.tidak 6. Tempat minum burung 1.ya 2.tidak 7. Pot tanaman air 1.ya 2.tidak 8. Kaleng/barang bekas berisi air 1.ya 2.tidak 9. Batang bambu 1.ya 2.tidak 10. Lain-lain (sebutkan). 11. Apa saja gejala-gejala demam berdarah? (jawaban tidak boleh dibacakan, jawaban boleh leboh dari 1) 1. Demam 2-7 hari 1.ya 2.tidak 2. Bintik-bintik pendarahan di kulit 1.ya 2.tidak 3. Nyeri ulu hati 1.ya 2.tidak 4. Mimisan 1.ya 2.tidak 5. Berak darah 1.ya 2.tidak 6. Muntah darah 1.ya 2.tidak 7. Bisa timbul syok (tidak sadar) 1.ya 2.tidak 8. Tidak tahu 1.ya 2.tidak 9. Lain-lain (sebutkan) 12. Apakah penyakit demam berdarah dapat dicegah? 1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu (lanjut ke pertanyaan no.14) 13. Bila Ya, apakah Saudara dapat menyebutkan cara-cara pencegahan demam berdarah? (responden tidak boleh arahkan, jawaban boleh lebih dari 1) 1. Menguras tempat penampungan air 1.ya 2.tidak 2. Menutup tempat penampungan air 1.ya 2.tidak 3. Mengubur barang bekas 1.ya 2.tidak 4. Menaburkan abate 1.ya 2.tidak 5. Memelihara ikan 1.ya 2.tidak 6. Menyemprot 1.ya 2.tidak 7. Lain-lain (sebutkan) 21
22 14. Apakah Saudara pernah mengetahui tentang pemberantasan sarang nyamuk (PSN) melalui kegiatan 3M atau 3M plus? 1.Ya 2. Tidak (lanjut ke pertanyaan no.16) 15. Bila ya, darimana Saudara mendapat informasi tentang PSN? (responden tidak boleh arahkan, jawaban boleh lebih dari 1) 1. Petugas Kesehatan 1.ya 2.tidak 2. Pamong (Camat, Lurah, RT, RW) 1.ya 2.tidak 3. Kader/PKK (posyandu,dasawisma) 1.ya 2.tidak 4. Orang lain (keluarga, teman, tetangga) 1.ya 2.tidak 5. Media elektronik (TV, radio, film) 1.ya 2.tidak 6. Media cetak (surat kabar, majalah, brosur, dll) 1.ya 2.tidak 7. Lain-lain (sebutkan). 16. Kapan sebaiknya dilakukan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN)? 1. Seminngu sekali 3. Kapan ada waktu 2. Sebulan sekali 4. Lain-lain (sebutkan) 17. Tindakan apa yang seharusnya Saudara lakukan jika anggota keluarga menderita DBD? 1. Mengobati sendiri 2. Membawa ke petugas kesehatan 3. Lain-lain. 18. Pertolongan apa yang seharusnya Saudara lakukan apabila ada anggota keluarga menderita penyakit demam berdarah? (jawaban tidak boleh dibacakan, jawaban boleh lebih dari 1) 1. Memberi penderita minum yang banyak 1.ya 2.tidak 2. Melakukan kompres dengan air hangat 1.ya 2.tidak 3. Memberi obat turun panas 1.ya 2.tidak 4. Lain-lain (sebutkan). B. SIKAP RESPONDEN DALAM PSN DEMAM BERDARAH No Sikap Responden Tidak Setuju Kurang Setuju Raguragu Setuju Setuju Sekali 19. Demam berdarah dapat dicegah dengan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) 20. Pemberantasan Sarang Nyamuk adalah tugas/tanggung 5 4 3 2 1 jawab pemerintah 21. Kegiatan PSN perlu peran serta masyarakat secara terus menerus 22. Masyarakat harus melakukan PSN di rumah masing-masing 23. Tokoh masyarakat perlu menggerakkan masyarakat untuk melaksanakan PSN
23 24. Setiap warga perlu mengingatkan tetangganya untuk melaksanakan PSN 25. Saya tidak mau berpasrtisipasi dalam kegiatan kerja bakti dalam rangka PSN 26. Jika di rumah warga ada kasus demam berdarah, tetangga harus siap melakukan PSN dilingkungannya 27. Saya lebih suka penyemprotan oleh petugas kesehatan untuk memberantas nyamuk daripada melakukan PSN 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 C. PERILAKU 28. Apa upaya yang sudah dilakukan oleh Saudara dan keluarga untuk melindungi diri dari gigitan nyamuk demam berdarah? (jawaban boleh lebih dari 1, masingmasing pernyataan dibacakan, dilanjutkan dengan observasi untuk konfirmasi) 1. pakai kelambu siang hari jika tidur siang 1.ya 2.tidak 2. menggunakan semprotan nyamuk 1.ya 2.tidak 3. mengolesi pakai repelan 1.ya 2.tidak 4. membakar anti nyamuk 1.ya 2.tidak 5. Lain-lain (sebutkan) 29. Kegiatan apa saja yang biasa Saudara/anggota keluarga lakukan dalam melakukan pemberantasan sarang nyamuk (3M plus)? (masing-masing pernyataan dibacakan, dilanjutkan dengan observasi jawaban boleh lebih dari 1) 1. Menguras bak mandi 1.ya 2.tidak 2. Menutup tempat penampungan air 1.ya 2.tidak 3. Menguburkan kaleng bekas, gelas/plastic bekas 1.ya 2.tidak 4. Menyimpan ban bekas, menutup drum, dll 1.ya 2.tidak 5. Membersihkan saluran air 1.ya 2.tidak 6. Mengumpulkan/membakar sampah yang berserakan 1.ya 2.tidak 7. Mengganti air vas bunga 1.ya 2.tidak 8. Mengganti minuman burung 1.ya 2.tidak 9. Memelihara ikan 1.ya 2.tidak 10. Menaburkan larvasida (abate) 1.ya 2.tidak 11. Lain-lain (sebutkan).. 30. Dalam 1 bulan terakhir apakah Saudara menguras tempat-tempat penampungan air (TPA) di dalam dan di luar rumah Saudara? 1.Ya, di dalam rumah saja 2. Ya, di dalam dan di luar rumah 3. Tidak (lanjut ke pertanyaan no.33)
24 31. Jika Ya, berapa kali dalam 1 bulan terakhir ini Saudara menguras tempat penampungan air (TPA) tersebut? 1. 1 kali 3. 3 kali 5. >4 kali 2. 2 kali 4. 4 kali 32. Dalam 1 minggu terakhir apakah Saudara menguras tempat penampungan air (TPA) di rumah Saudara? 1. Ya 2.Tidak (lanjut ke pertanyaan no.34) 33. Kapan Saudara menguras TPA terakhir kalinya? 1..hari yang lalu 2. Hari ini (bila TPA telah dikuras dalam 1 hari ini) 34. Jika pertanyaan 29 point 10 (menggunakan larvasida) Ya, dimana Saudara menaburkan larvasida (abate) tersebut? (jawaban boleh leboh dari 1 masingmasing pernyataan dibacakan) 1. Bak Mandi 1.ya 2.tidak 2. Ember/Tempayan 1.ya 2.tidak 3. Drum 1.ya 2.tidak 4. Tower air 1.ya 2.tidak 5. Kolam Ikan 1.ya 2.tidak 6. Lain-lain (sebutkan). 35. Apakah di lingkungan Saudara ada perkumpulan social? 1. Ada 2. Tidak (lanjut ke pertanyaan 38) 36. Bila ada, perkumpulan mana yang sering Saudara ikuti? 1. Arisan RT/RW/keluarga 2. PKK 3. Keagamaan 4. Karang Taruna 5. Lain-lain (sebutkan). 37. Apakah dalam perkumpulan social tersebut juga dilakukan penggerakan 3M plus? 1.Ya 2. Tidak III. PERTANYAAN PENYULUHAN 38. Apakah Saudara pernah mendapatkan penyuluhan langsung tentang demam berdarah? 1. Ya 2. Tidak 39. Jika Ya, siapa yang memberikan penyuluhan? (jawaban boleh lebih dari 1 masing-masing pernyataan dibacakan) 1. Tenaga Kesehatan 1.ya 2.tidak 2. Kader/PKK 1.ya 2.tidak 3. Tokoh masyarakat/tokoh agama 1.ya 2.tidak 4. Lainnya (sebutkan).. 40. Media apa yang paling Saudara senangi/kehendaki dalam pemyampaian informasi demam berdarah? 1. Media cetak 2. Televisi 3. Radio 4. Penyuluhan langsung 5. Lain-lain (sebutkan).
41. Jika melalui media elektronik (radio,tv), menurut Saudara, bagaimana seharusnya metode penyampaian pesan demam berdarah? 1. Spot (sekilas info) 4. Wawancara interaktif (talk show) 2. Sinetron/Sandiwara 5. Lain-lain (sebutkan). 3. Ceramah 42. Melalui media tersebut, menurut Saudara siapa tokoh yang paling cocok untuk menyampaikan pesan demam berdarah? 1. Tenaga Kesehatan 1.ya 2.tidak 2. Kader/PKK 1.ya 2.tidak 3. Tokoh masyarakat/agama 1.ya 2.tidak 4. Bintang film 1.ya 2.tidak 5. Lainnya (sebutkan). 25 Ket: *) : Coret yang tidak perlu TERIMA KASIH ATAS KESEDIAAN SAUDARA BERPARTISIPASI DALAM MENJAWAB KUISIONER
26 RIWAYAT HIDUP Penulis dilahirkan di Surabaya pada tanggal 27 Januari 1989 dari bapak yang bernama Mahfud dan Ibu Siti Musrifah. Penulis merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara, dengan dua orang kakak Achakie Fahmy dan Azun Fauza. Tahun 1995 penulis lulus dari TK Baiturrahman Surabaya. Penulis menyelesaikan pendidikan sekolah dasar di SDN Jagir 1 Surabaya tahun 2001. Tahun 2004 penulis menyelesaikan pendidikan menengah pertama di SMPN 12 Surabaya. Penulis melanjutkan pendidikan menengah atas di SMA Muhammadiyah 3 Surabaya pada tahun 2007. Penulis melanjutkan pendidikan di Institut Pertanian Bogor tahun 2007 melalui Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru dan diterima pada pilihan 1 yaitu Fakultas Kedokteran Hewan. Selama mengikuti perkuliahan, penulis menjadi anggota Himpunan Profesi Ornithologi dan Unggas tahun 2009-2010 dan anggota Dewan Perwakilan Mahasiswa tahun 2009-2010, dan sebagai bendahara di Himpro Ornithologi dan Unggas tahun 2010-2011.