PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Transkripsi

1 Lampiran 1 PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Responden yang saya hormati, Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Probo Adi Saputro NIM : Alamat : Pangukan Tridadi Sleman RT/RW 003/010 Adalah mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta, akan melakukan penelitian tentang: Hubungan Peran Kader Juru Pemantau Jentik (Jumantik) Dengan Perilaku Keluarga Dalam Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) Penyebab DBD di Padukuhan Sonosewo Ngestiharjo Kasihan Bantul. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan peran kader juru pemantau jentik (jumantik) dengan perilaku keluarga dalam pemberantasan sarang nyamuk (PSN) penyebab DBD di Padukuhan Sonosewo Ngestiharjo Kasihan Bantul. Oleh karena itu, saya mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk menjadi responden serta menjawab pertanyaan-pertanyaan pada lembar kuesioner. Jawaban Bapak/Ibu akan saya jaga kerahasiaannya dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian. Atas bantuan dan kerjasama yang telah diberikan, saya mengucapkan terima kasih. Yogyakarta, Mei 2017 Peneliti, Probo Adi Saputro

2 Lampiran 2 PERSETUJUAN SEBAGAI RESPONDEN PENELITIAN Dengan menandatangani lembar ini, saya: Nama : Alamat : Memberikan persetujuan untuk mengisi angket yang diberikan peneliti. Saya mengerti bahwa saya menjadi bagian dari penelitian ini yang bertujuan untuk mengetahui hubungan peran kader juru pemantau jentik (jumantik) dengan perilaku keluarga dalam pemberantasan sarang nyamuk (PSN) penyebab DBD di Padukuhan Sonosewo Ngestiharjo Kasihan Bantul. Saya telah diberitahu peneliti bahwa jawaban kuesioner ini bersifat sukarela dan hanya dipergunakan untuk keperluan penelitian. Oleh karena itu dengan sukarela saya ikut berperan serta dalam penelitian ini. Yogyakarta, Mei 2017 Responden ( )

3 Lampiran 3 KUESIONER DATA INDENTITAS RESPONDEN Petuntujuk : Jawablah pertanyaan dibawah ini sesuai dengan sebenarnya. ** : Pilih salah satu diantara beberapa pilihan A. Data Demografi Desa : Padukuhan : RT : B. Identitas responden 1. Nama Kepala Keluarga : 2. Umur : Tahun 3. Pendidikan Terakhir** a. Tidak Sekolah b. SD c. SMP d. SMA e. Akademi/Perguruan Tinggi 4. Pekerjaan a. PNS b. Petani/buruh c. Ibu Rumah Tangga d. Pegawai swasta e. Pedagang f. Lain-lain, sebutkan 5. Pernah mendapatkan penyuluhan tentang PSN 3M plus** : a. Ya b. Tidak

4 Lampiran 4 KUESIONER PERAN KADER JURU PEMANTAU JENTIK (JUMANTIK) Petunjuk : Berilah tanda check list ( ) pada salah satu kolom yang tersedia sesuai dengan kebiasaan yang anda lakukan dalam kehidupan sehari-hari. No Pertanyaan Ya Tidak 1 Kader Juru Pemantau Jentik (Jumantik) memberikan saya informasi mengenai penyakit Demam Berdarah Dengue (DBD). 2 Kader jumantik mengajarkan kepada saya tentang pemberantasan sarang nyamuk (PSN) 3M Plus. 3 Kader jumantik mengajak saya untuk menutup tempat penampungan air yang ada di dalam dan luar rumah. 4 Kader jumantik mengajak saya untuk mengubur dan membuang sampah yang dapat menampung air hujan (seperti botol plastik, kaleng, ban bekas dan barang lain yang dapat menampung air). 5 Kader jumantik mengajak saya untuk menguras tempat penampungan air seperti bak mandi/wc dan drum secara rutin sekurang-kurangnya setiap seminggu sekali. 6 Kader jumantik tidak mengingatkan saya jika ada sampah yang berserakan dipekarangan rumah. 7 Kader jumantik menyarankan kepada saya untuk menggunakan obat anti nyamuk (seperti lotion,obat nyamuk bakar, semprot atau elektrik). 8 Kader jumantik menyarankan kepada saya untuk menggunakan kelambu saat tidur. 9 Kader jumantik tidak menyarankan kepada saya untuk memelihara ikan pemakan jentik di tempat-tempat penampungan air. 10 Kader jumantik memeriksa keberadaan jentik nyamuk di tempat-tempat penampungan air didalam rumah dan diluar rumah saya sekurangkurangnya satu bulan sekali. 11 Kader jumantik memberi saya bubuk pembunuh jentik (abate) sekurangkurangnya tiga bulan sekali.

5 12 Kader jumantik menyarankan kepada saya untuk menanam tanaman yang dapat mengusir nyamuk. 13 Kader jumantik tidak mengajarkan kepada saya untuk hidup bersih dan sehat. 14 Kader jumantik mengingatkan saya agar tidak menggantung pakaian di kamar/di dalam rumah. 15 Kader jumantik melaporkan pada petugas kesehatan jika ada masyarakat yang terkena DBD. 16 Kader Jumantik menyarankan saya untuk menggunakan abate di tempat penampungan air untuk minum dan mandi. 17 Kader jumantik tidak menyarankan saya untuk mengganti air di vas bunga, tempat minum burung, atau tempat lain yang sejenis seminggu sekali. 18 Kader jumantik mengajarkan saya tentang cara memeriksa keberadaan jentik-jentik di tempat penampungan air.

6 Lampiran 5 KUESIONER PERILAKU KELUARGA DALAM PELAKSANAAN PEMBERANTASAN SARANG NYAMUK (PSN) PENYEBAB DBD Petunjuk : Berilah tanda check list ( ) pada salah satu kolom yang tersedia sesuai dengan kebiasaan yang anda lakukan dalam kehidupan sehari-hari. No Pertanyaan Ya Tidak 1 Saya dan keluarga sudah menguras tempat-tempat penampungan air seperti bak mandi/wc dan drum secara rutin sekurang-kurangnya setiap seminggu sekali. 2 Saya dan keluarga sudah menutup rapat tempat penampungan air dalam dan luar rumah. 3 Saya dan keluarga sudah menyingkirkan dan mengubur barang-barang bekas yang dapat menampung air hujan (seperti botol plastik, kaleng, ban bekas dan barang lain yang dapat menampung air). 4 Saya dan keluarga memelihara ikan pemakan jentik di bak mandi/wc. 5 Saya dan keluarga memakai kawat kasa di ventilasi rumah. 6 Saya dan keluarga menggunakan obat anti nyamuk (seperti lotion,obat nyamuk bakar, semprot atau elektrik). 7 Saya dan keluarga mengganti air di vas bunga, tempat minum burung, atau tempat lain yang sejenis seminggu sekali. 8 Saya dan keluarga menaburkan bubuk abate ditempat-tempat yang sulit untuk dikuras. 9 Saya dan keluarga menggantungkan pakaian setelah dipakai dikamar/di dalam rumah. 10 Saya dan keluarga menggunakan kelambu saat tidur. 11 Saya dan keluarga tidak menanam tanaman pengusir nyamuk. 12 Saya dan keluarga melakukan pemberantasan sarang nyamuk (PSN) 3M plus secara rutin. 13 Saya dan keluarga melakukan pemeriksaan jentik-jentik nyamuk di tempat penampungan air di rumah secara mandiri.

7 Lampiran 6

8 Lampiran 7

9 Lampiran 8

10 Lampiran 9

11 Lampiran 10

12 Lampiran 11

13 Lampiran 12