DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Johanes Sandro Timanta Sembiring Tempat, Tanggal Lahir : Medan, 14 Oktober 1992 Alamat : Jl. Sei Batugingging Psr.X No.5 Medan Agama : Kristen Protestan Jenis Kelamin : Laki-laki Riwayat Pendidikan : 1. Taman Kanak-Kanak Fajar Medan 1997-1998 2. Sekolah Dasar Swasta Santo Antonius I Medan 1998-2004 3. Sekolah Menengah Pertama Swasta Santo Thomas I Medan 2004-2007 4. Sekolah Menengah Atas Negeri 4 Medan 2007-2010 5. S1 Kedokteran, Fakultas Kedokteran USU, Medan 2010-sekarang Riwayat Organisasi : 1. Anggota Seksi Keamanan Panitia Natal FK USU 2010-2011 2. Anggota Seksi Peralatan dan Tempat Panitia Natal FK USU 2012-2013

LEMBAR PENJELASAN Salam Sejahtera bagi kita semua. Saya adalah mahasiswa semester VII Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang sedang melakukan penelitian berjudul Pengaruh Pola Makan Terhadap Kejadian Overweight pada Siswa-Siswi Usia 10-12 Tahun di SD St. Antonius I dan II Medan. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui ada atau tidaknya pengaruh pola makan terhadap kejadian overweight. Oleh karena itu, saya meminta kesediaan adik-adik untuk ikut serta menjadi subjek penelitian ini dengan menjawab pertanyaan-pertanyaan yang diajukan pada saat wawancara. Adapun data individu dalam penelitian ini tidak akan dipublikasikan. Untuk penelitian ini adik-adik tidak akan dikenakan biaya apapun. Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini diharapkan adik-adik bersedia mengisi lembar persetujuan yang telah saya siapkan. Terima kasih saya ucapkan kepada adik-adik yang telah ikut berpartisipasi pada penelitian ini. Keikutsertaan adik-adik dalam penelitian ini akan menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan.

LEMBAR PERSETUJUAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Jenis Kelamin :. Usia : Alamat : No.telp/HP : setelah mendapatkan penjelasan mengenai penelitian yang akan dilakukan, dengan ini menyatakan SETUJU/ MENOLAK* untuk ikut serta menjadi subjek penelitian dan menjawab pertanyaan-pertanyaan pada saat wawancara. Peneliti, Medan, 2013 Yang membuat pernyataan, Johanes Sembiring *) coret yang tidak perlu

FORMULIR FOOD RECORD Nama responden : Umur : Jenis Kelamin : Berat Badan : Tinggi Badan : Hari ke- Waktu Pagi Makanan Pokok Selingan Nama Makanan Jumlah/ Nama Makanan Jumlah/ 1 Siang Malam Pagi 2 Siang Malam

Hari ke- Waktu Pagi Makanan Pokok Selingan Nama Makanan Jumlah/ Nama Makanan Jumlah/ 3 Siang Malam Pagi Siang 4 Malam Pagi Siang 5 Malam

Hari ke- Waktu Pagi Makanan Pokok Selingan Nama Makanan Jumlah/ Nama Makanan Jumlah/ 6 Siang Malam Pagi 7 Siang Malam *) Keterangan: : Ukuran Rumah Tangga (buah, bungkus, cangkir, gelas, piring, mangkok, sendok makan, sendok teh, potong, ikat, dsb)

DATA INDUK NO NAMA JK UMUR BB TB IMT STATUS % AKG % AKG JENIS (TAHUN) (KG) (CM) (KG/M²) GIZI KALORI PROTEIN MAKANAN 1 R1 L 10 39 136 21.08 OW 70,29 110,86 TB 2 R2 L 10 40 140 20.41 OW 70,11 102,57 TB 3 R3 P 10 41 138 21.53 OW 69,61 129,71 B 4 R4 L 10 39 139 20.20 OW 68,82 118,29 TB 5 R5 P 10 46 148 21.00 OW 41,51 55,71 TB 6 R6 L 11 55 155 22.89 OW 67,42 104,86 TB 7 R7 L 11 50 155 20.80 OW 48 98,29 TB 8 R8 P 11 44 140 22.45 OW 45,14 68,57 TB 9 R9 L 11 40 140 20.41 OW 47 80,86 TB 10 R10 L 10 47 150 20.89 OW 65,74 110,29 B 11 R11 P 11 49 150 21.78 OW 63,59 102,86 TB 12 R12 P 11 48 152 20.77 OW 72,32 116,57 B 13 R13 L 10 42 145 19.98 OW 72,32 87,14 B 14 R14 P 10 51 149 22.97 OW 58,12 117,43 TB 15 R15 L 10 34 131 19.81 OW 75,61 140,86 B 16 R16 L 10 43 143 21.03 OW 70,53 84,29 TB 17 R17 L 10 44 148 20.09 OW 48,78 80,86 TB 18 R18 L 10 40 141 20.12 OW 58,5 125,43 TB 19 R19 L 10 41 141 20.62 OW 60,94 107,14 B 20 R20 P 10 47 146 22.05 OW 54,61 93,71 B 21 R21 P 10 38 133 21.48 OW 68,15 117,71 TB 22 R22 P 10 47 141 23.64 OW 50,03 82,86 B 23 R23 P 10 45 138 23.63 OW 57,47 83,43 TB 24 R24 L 11 45 140 22.96 OW 50,70 74 TB 25 R25 P 11 48 152 20.77 OW 49,33 76 B 26 R26 L 10 36 129 21.63 OW 73,24 102,57 TB 27 R27 L 11 50 155 20.81 OW 598,68 104 TB 28 R28 L 10 39 138 20.47 OW 63,37 74,57 B 29 R29 P 11 53 150 23.50 OW 85,13 140,86 TB 30 R30 L 11 43 145 20.45 OW 67,70 141,14 B 31 R31 P 10 45 150 20.00 OW 77,63 154,86 B 32 R32 L 11 31 143 21.68 OW 80,41 160 B 33 R33 L 10 40 140 20.41 OW 61,74 89,71 TB 34 R34 P 10 40 144 19.29 N 53,58 70,86 TB 35 R35 L 10 35 140 17.85 N 52,15 84,86 TB 36 R36 P 10 37 146 17.35 N 71,38 105,14 TB 37 R37 P 10 35 138 18.38 N 71,19 123,14 TB 38 R38 P 10 29 137 15.45 N 59,90 116,57 TB 39 R39 P 10 29 131 16.89 N 53,44 82 TB 40 R40 L 10 27 129 16.22 N 56,72 89,71 TB 41 R41 L 10 37 140 18.87 N 67,04 104,57 TB 42 R42 P 10 41 144 19.77 N 38,25 70 TB 43 R43 P 10 25 133 14.13 N 56,80 120,29 TB

44 R44 P 11 45 153 19.22 N 60,10 97,71 TB 45 R45 P 10 33 139 17.07 N 41,19 54 TB 46 R46 L 11 36 141 18.11 N 43,87 70,29 TB 47 R47 P 11 37 145 17.59 N 53,37 72,29 TB 48 R48 L 10 31 138 16.28 N 21,20 56,29 TB 49 R49 P 11 41 155 17.06 N 44,46 79,43 B 50 R50 L 11 29 130 17.16 N 53,19 102,57 TB 51 R51 L 11 27 132 15.49 N 52,19 112 TB 52 R52 L 10 30 140 15.31 N 50,43 90,29 TB 53 R53 P 11 36 144 17.36 N 51,60 87,71 TB 54 R54 L 11 40 141 20.12 N 49,27 70,60 TB 55 R55 P 10 45 152 19.48 N 42,01 58,57 TB 56 R56 L 11 40 146 18.76 N 61,73 92,86 TB 57 R57 P 10 28 130 16.57 N 50,08 102,86 TB 58 R58 P 11 38 143 18.58 N 36,70 68,57 TB 59 R59 P 10 37 145 17.59 N 67,10 138,57 B 60 R60 P 11 30 133 16.96 N 57,44 67,71 TB 61 R61 L 11 39 154 16.44 N 56,21 80,57 B 62 R62 P 11 35 143 17.11 N 76,03 85,71 TB 63 R63 L 11 40 145 19.02 N 70,56 104,29 B 64 R64 P 11 42 146 19.7 N 69,96 100 TB 65 R65 L 11 34 135 18.65 N 63,74 108,29 TB 66 R66 P 10 38 140 19.39 N 88,44 120 B 67 R67 L 12 27 130 15.97 N 76,07 138,29 TB 68 R68 L 11 36 138 18.9 N 55,77 93,71 TB 69 R69 P 11 34 137 18.11 N 64,87 115,71 TB 70 R70 P 10 41 148 18.78 N 51,56 84,29 TB 71 R71 P 11 39 141 19.62 N 77,98 109,71 TB 72 R72 L 10 31 135 17.01 N 63,14 122,86 TB 73 R73 P 10 27 126 17.00 N 82,98 125,43 TB 74 R74 L 11 28 134 15.59 N 48,82 88,29 TB 75 R75 P 11 34 140 17.35 N 86 111,71 TB 76 R76 P 11 31 140 15.82 N 50,09 81,71 B 77 R77 P 10 29 131 16.89 N 57,63 88,86 TB

HASIL ANALISIS DATA 1. Distribusi Frekuensi Statistik Berdasarkan Umur dan Jenis Kelamin Responden Statistics umur responden jenis kelamin responden N Valid 77 77 Missing 0 0 Mean 10.47 1.52 Mode 10 2 Std. Deviation.528.503 umur responden Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 10 42 54.5 54.5 54.5 11 34 44.2 44.2 98.7 12 1 1.3 1.3 100.0 Total 77 100.0 100.0 jenis kelamin responden Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid laki-laki 37 48.1 48.1 48.1 perempuan 40 51.9 51.9 100.0 Total 77 100.0 100.0

2. Distribusi Frekuensi Statistik Berdasarkan Status Gizi dan Jenis Kelamin Responden Statistics status gizi responden N Valid 77 Missing 0 status gizi responden Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid tidak overweight 44 57.1 57.1 57.1 overweight 33 42.9 42.9 100.0 Total 77 100.0 100.0 Count jenis kelamin responden * status gizi responden Crosstabulation status gizi responden tidak overweight overweight Total jenis kelamin responden laki-laki 17 20 37 perempuan 27 13 40 Total 44 33 77 3. Distribusi Frekuensi Statistik Berdasarkan Persentase Asupan Kalori Harian Responden RECODE PersenKaloriHarian (Lowest thru 90=1) (90 thru 119=2) (120 thru Highest=3) INTO persenkalhar. Statistics persenkalhar N Valid 77 Missing 0

Persenkalhar Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 1.00 77 100.0 100.0 100.0 Statistics jumlah kalori harian responden N Valid 77 Missing 0 Mean 1232.4451 Range 1378.43 Minimum 434.71 Maximum 1813.14 4. Distribusi Frekuensi Statistik Berdasarkan Persentase Asupan Protein Harian Responden RECODE PersenProteinHarian (Lowest thru 90=1) (90 thru 119=2) (120 thru Highest=3) INTO persenprotharian. EXECUTE. FREQUENCIES VARIABLES=persenprothar/ORDER=ANALYSIS. Statistics persenprothar N Valid 77 Missing 0 Persenprothar Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 1.00 33 42.9 42.9 42.9 2.00 30 39.0 39.0 81.8 3.00 14 18.2 18.2 100.0 Total 77 100.0 100.0

Statistics jumlah protein harian N Valid 77 Missing 0 Mean 49.2660 Range 53.00 Minimum 27.00 Maximum 80.00 5. Distribusi Frekuensi Statistik Berdasarkan Jenis Makanan Responden Statistics Jenis makanan responden N Valid 77 Missing 0 Jenis makanan responden Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid tidak baik 58 75.3 75.3 75.3 baik 19 24.7 24.7 100.0 Total 77 100.0 100.0

6. Analisis Statistik Hubungan Jumlah Asupan Protein Terhadap Kejadian Overweight Case Processing Summary Cases Valid Missing Total N Percent N Percent N Percent persenprothar1 * status gizi responden 77 100.0% 0.0% 77 100.0% persenprothar1 * status gizi responden Crosstabulation status gizi responden tidak overweight overweight Total persenprothar1 1.00 Count 16 14 30 % within status gizi responden 36.4% 42.4% 39.0% 2.00 Count 28 19 47 % within status gizi responden 63.6% 57.6% 61.0% Total Count 44 33 77 % within status gizi responden 100.0% 100.0% 100.0% Chi-Square Tests Asymp. Sig. (2- Exact Sig. (2- Exact Sig. (1- Value df sided) sided) sided) Pearson Chi-Square.291 a 1.589 Continuity Correction b.092 1.761 Likelihood Ratio.291 1.590 Fisher's Exact Test.642.380 Linear-by-Linear.287 1.592 Association N of Valid Cases 77 a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 12,86. b. Computed only for a 2x2 table

7. Analisa Statistik Hubungan Jenis Makanan dengan Kejadian Overweight Case Processing Summary Cases Valid Missing Total N Percent N Percent N Percent Jenis makanan responden * status gizi responden 77 100.0% 0.0% 77 100.0% Jenis makanan responden * status gizi responden Crosstabulation status gizi responden tidak overweight overweight Total Jenis makanan responden tidak baik Count 38 20 58 % within status gizi responden 86.4% 60.6% 75.3% baik Count 6 13 19 % within status gizi responden 13.6% 39.4% 24.7% Total Count 44 33 77 % within status gizi responden 100.0% 100.0% 100.0% Chi-Square Tests Asymp. Sig. (2- Exact Sig. (2- Exact Sig. (1- Value df sided) sided) sided) Pearson Chi-Square 6.731 a 1.009 Continuity Correction b 5.417 1.020 Likelihood Ratio 6.743 1.009 Fisher's Exact Test.015.010 Linear-by-Linear 6.644 1.010 Association N of Valid Cases 77 a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 8,14. b. Computed only for a 2x2 table

DAFTAR BAHAN MAKANAN PENUKAR Golongan I : Bahan Makanan Sumber Hidrat Arang Satu satuan penukar mengandung: 175 kkal, 4 gram protein dan 40 gram karbohidrat yang setara dengan Bahan Berat Bahan Makanan Berat Makanan (gram) (gram) Nasi 100 ¾ gls Maizena *) 40 8 sdm Nasi tim 200 1 gls Tepung beras 50 8 sdm Bubur beras 400 2 gls Tepung singkong *) 40 8 sdm Nasi jagung 100 ¾ gls Tepung sagu *) 40 7 sdm Kentang 200 2 bj sdg Tepung terigu 50 8 sdm Singkong *) 100 1 ptg sdg Talas 200 1 bj bsr Ubi 150 1 bj sdg Mi basah 200 1½ gls Biskuit meja 50 4 bh Mi kering 50 1 gls Roti putih 80 2 iris Bihun 50 ½ gls Havermout 50 6 sdm Kraker 50 5 bh bsr Keterangan : *) bahan makanan kurang protein sehingga perlu ditambah ½ satuan penukar bahan makanan sumber protein Golongan II : Bahan Makanan Sumber Protein Hewani Satu satuan penukar mengandung: 95 kkal, 10 gram protein dan 6 gram lemak setara dengan Bahan Berat Bahan Makanan Berat

Makanan (gram) (gram) Daging sapi 50 1 ptg sdg Telur ayam negeri 60 1 btr Daging babi 25 1 ptg kcl Telur bebek 60 1 btr Daging ayam 50 1 ptg sdg Telur puyuh 60 6 btr Hati sapi 50 1 ptg sdg Ikan segar 50 1 ptg sdg Dadih sapi 50 2 ptg sdg Ikan asin 25 2 ptg sdg Babat 60 2 ptg sdg Ikan teri 25 2 sdm Usus sapi 75 3 bulatan Udang basah 50 ¼ gls Telur ayam 75 3 btr Bakso daging 100 10 bj sdg biasa Golongan III : Bahan Makanan Sumber Protein Nabati Satu satuan penukar mengandung: 80 kkal, 6 gram protein, 3 gram lemak, dan 8 gram karbohidrat setara dengan Bahan Berat Bahan Makanan Berat Makanan (gram) (gram) Kacang hijau 25 2½ sdm Kacang kedelai 25 2½ sdm Kacang tolo 25 2½ sdm Oncom 50 2 ptg sdg Kacang merah 50 2½ sdm Tahu 100 1 bj bsr Tempe 50 2 ptg sdg Kacang tanah 20 2 sdm kupas Golongan IV : Sayuran Hendaknya digunakan campuran dari daun-daunan seperti: bayam, kangkung, daun singkong dengan kacang panjang, buncis, wortel, labu kuning, dan sebagainya. 100 gr sayuran campur adalah lebih kurang 1 gelas (setelah dimasak dan ditiriskan), mengandung 50 kkal, 3 gram protein, dan 10 gram karbohidrat. Golongan V : Buah-buahan Satu satuan penukar mengandung : 40 kkal, dan 10 gram hidrat arang setara dengan

Bahan Berat Bahan Makanan Berat Makanan (gram) (gram) Alpukat 50 ½ bh bsr Mangga 50 ½ bh bsr Apel 75 ½ bh sdg Nanas 75 ¹/6 bh sdg Anggur 75 10 bj Nangka 50 3 bj Belimbing 125 1 bh bsr Pepaya 100 1 bh sdg Jambu biji 100 1 bh bsr Pisang ambon 50 1 bh sdg Jambu air 100 2 bh sdg Pisang raja 50 2 bh kcl Rambutan 75 8 bh Duku 75 15 bh Salak 75 1 bh bsr Durian 50 3 bj Sawo 50 1 bh bsr Jeruk manis 100 2 bh sdg Sirsak 75 ½ gls Kedondong 100 1 bh bsr Semangka 150 1 ptg bsr Melon 150 1 ptg bsr Golongan VI : Susu Satu satuan penukar mengandung : 110 kkal, 7 gr protein, 9 gram hidrat arang dan 7 gram lemak setara dengan Bahan Berat Bahan Makanan Berat Makanan (gram) (gram) Susu sapi 200 1 gls Tepung susu whole 25 5 sdm Susu kambing 150 ¾ gls Tepung susu skim *) 50 2 ptg sdg Susu kerbau 100 ½ gls Tepung saridele 25 5 sdm Yoghurt 200 1 gls Keju 30 1 ptg sdg Keterangan : *) perlu ditambah 1½ satuan penukar minyak untuk melengkapi lemaknya Golongan VII : Minyak

Satu satuan penukar mengandung: 45 kkal, dan 5 gram lemak setara dengan Bahan Berat Bahan Makanan Berat Makanan (gram) (gram) Minyak kacang 5 ½ sdm Kelapa parut 30 5 sdm Minyak goreng 5 ½ sdm Santan 50 ½ gls Minyak ikan 5 ½ sdm Lemak sapi 5 1 ptg kcl Margarin 5 ½ sdm Lemak babi 5 1 ptg sdg Kelapa 30 1 sdm Golongan VIII : Gula Satu satuan penukar mengandung: 30 kkal, dan 7,5 gram karbohidrat setara dengan Bahan Berat Bahan Makanan Berat Makanan (gram) (gram) Gula pasir 8 1 sdm Jam 12 1½ sdm Gula palm/aren 5 ½ sdm Permen 10 4 gls Madu 10 1¼ sdm Sirup 15 2 sdm Untuk memudahkan penggunaan, bahan makanan dalam daftar ini dinyatakan dengan alat ukur yang biasa dipakai di rumah tangga (disingkat ). Di bawah ini dicantumkan persamaan antara ukuran rumah tangga dan gram. 1 sdm gula pasir = 8 gram 1 sdm tepung susu = 5 gram 1 sdm tepung beras, tepung sagu = 6 gram 1sdm terigu, maizena = 5 gram 1 sdm minyak goreng, margarin = 10 gram 1 gelas nasi = 140 gram = 70 gram beras

1 potong pepaya (5 x 15 cm) = 100 gram 1 buah pisang ukuran sedang (3 x 15 cm) = 50 gram 1 potong tempe ukuran sedang (4 x 6 x 1 cm) = 25 gram 1 potong daging ukuran sedang (6 x 5 x 2 cm) = 50 gram 1 potong ikan ukuran sedang (6 x 5 x 2 cm) = 50 gram 1 biji tahu ukuran besar (6 x 6x 2½ cm) = 100 gram 1 sdm = 3 sdt = 10 ml 1 gls = 24 sdm = 240 ml 1ckr = 1 gls = 240 ml Arti singkatan : bh = buah bj = biji btg = batang bks = bungkus pk = pak kcl = kecil sdg = sedang bsr = besar ptg = potong sdm = sendok makan sdt = sendok teh gls = gelas minum (240 ml) ckr = cangkir