Lampiran 1 FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) Judul :Faktor-faktor yang Mempengaruhi Pelaksanaan Posyandu di Wilayah Kerja Puskesmas Nisam Kabupaten Aceh Utara Nama peneliti : Noerma Syahputri Nim : 125102093 Saya adalah mahasiswa program D IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara yang melakukan penelitian. Penelitian ini bertujuan mengidentifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi pelaksanaan Posyandu. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di program D IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Saya mengharapkan partisipasi ibu dalam memberikan jawaban atas wawancara. Saya akan menjamin kerahasiaan identitas, informasi yang posyandu yang saya observasi hanya akan digunakan untuk proses penelitian. Dengan demikian saya mengharapkan kerja sama dan dukungan dari ketua pelaksana Posyandu, serta memberi kesempatan untuk saya melakukan penelitian menanda tangani surat persetujuan ini pada tempat yang telah disediakan dibawah ini sebagai bukti ibu menyetujui menjadi penelitian ini. Atas perhatian ibu saya ucapkan terima kasih Tanda tangan ( ) Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2 LEMBAR OBSERVASI FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEBERHASILAN POSYANDU DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS NISAM KABUPATEN ACEH UTARA No Responden : Tanggal : Nama Posyandu : A. Keadaan Posyandu Secara Umum 1. Jarak Posyandu ke Puskesmas : 2. Lama Posyandu Berjalan : 3. Tingkat Perkembangan Posyandu : a. Posyandu Pratama b. Posyandu Madya c. Posyandu Purnama d. Posyandu Mandiri 4. Jumlah kader : 5. Jumlah kunjungan peserta posyandu rata setiap bulan: B. Keaktifan Kader dan tenaga kesehatan No. Pernyataan Ya Tidak Pelaksanaan Posyandu Meja I 1. Kader melaksanakan pendaftaran pengunjung posyandu balita dan ibu hamil. 2. Kader mencatat nama ibu dan balita yang berkunjung ke Posyandu Meja II 3. Kader melakukan penimbangan balita dan ibu hamil yang berkunjung ke posyandu Universitas Sumatera Utara
4. Kader melakukan pencatatan hasil penimbangan balita dan ibu hamil dengan benar Meja III 5. Kader mencatat hasil penimbangan di dalam kartu KMS 6. Kader mencatat hasil imunisasi di dalam kartu KMS 7. Kader mencatat pemberian kapsul vitamin A di dalam kartu KMS Meja IV 8. Kader memberikan penyuluhan berdasarkan hasil penimbangan berat badannya naik/tidak naik 9. Kader melakukan konsultasi kepada petugas kesehatan bila menemukan balita sudah 3 (tiga) kali berturutturut BBnya tidak naik. 10. Pemberian makanan tambahan (PMT)/ oralit/ vitamin A oleh Kader 11. Kader memberikan pelayanan gizi kepada ibu hamil 12. Kader memberikan tablet besi kepada ibu hamil 13. Memberikan penyuluhan Pada pasangan usia subur (PUS) agar menjadi peserta KB 14. Kader memberikan kondom dan pil KB pada pasangan Usia Subur (PUS) Meja V 15. Tenaga kesehatan profesional (bidan) memberikan pelayanan KIA 16. Tenaga kesehatan profesional (bidan) memberikan pelayanan KB 17. Tenaga kesehatan profesional (bidan) memberikan pelayanan imunisasi 18. Tenaga kesehatan profesional memberikan pelayanan pengobatan sesuai dengan kebutuhan. Universitas Sumatera Utara
C. Ketersediaan dana No Pernyataan Ya Tidak 1 Pelaksanaan Posyandu didukung dengan anggran rutin 2 Ketersediaan dana didapatkan dari masyarakat 3 Ketersediaan dana di dapatkan dari swasta 4 Ketersediaan dana di dapatkan dari Pemerintah 5 Ketersediaan dana di dapatkan dari hasil usaha (Kerajinan/Taman Obat Keluarga (Toga) Jumlah dana yang diperoleh : D. Sarana dan prasarana Rp. No Pernyataan Ya Tidak 1 Posyandu di buka tepat waktu yaitu pukul 08.00-12.00 WIB 2 Tempat pelaksanaan Posyandu nyaman dan bersih 3. Lokasi Posyandu terletak strategis dekat dengan rumah masyarakat 4. Posyandu memiliki alat ukur dan timbangan 5. Posyandu memiliki KMS (Kartu Menuju Sehat) 6. Posyandu memiliki buku KIA (Kesehatan Ibu dan Anak) 7. Menyediakan paket pertolongan gizi vitamin A 8 Menyediakan paket pertolongan gizi tablet Fe 9. Menyediakan vaksin untuk imunisasi 10. Menyediakan alat kontrasepsi: pil, suntik 11. Sarana pelayanan penyuluhan memiliki buku pegangan kader 12. Sarana pelayanan penyuluhan memiliki buku leaflet 13. Sarana pelayanan penyuluhan memiliki posterposter kesehatan 14. Sarana pelayanan penyuluhan memiliki papan flip chart. 15. Sarana pelayanan penyuluhan memiliki APE (Alat Permainan edukasi) untuk anak-anak. 16. Tempat Pelayanan memiliki meja, kursi, tikar, dll 17. Tempat pelayanan memiliki papan nama Posyandu Universitas Sumatera Utara
RIWAYAT HIDUP A. Identitas Pribadi Nama : Noerma Syahputri Nim : 125102093 Tempat/Tanggal Lahir : Tambon Tunong, 13 Desember 1989 Jenis Kelamin : Perempuan Anak Ke : 2 dari 3 bersaudara Agama : Islam Alamat : Jln. Taruna No. 24 Dusun III Desa Tambon Tunong Kecamatan Dewantara Kabupaten Aceh Utara B. Riwayat Keluarga Nama Ayah Pekerjaan Nama Ibu Pekerjaan Alamat : H. Usman Muhammad : Karyawan Swasta : Rasyidah Rasyidin : Ibu Rumah Tangga : Jln. Taruna No. 24 Dusun III Desa Tambon Tunong Kecamatan Dewantara Kabupaten Aceh Utara C. Riwayat Pendidikan 1. Tahun 1995-1996 : TK PT. Pupuk Iskandar Muda 2. Tahun 1996-2002 : SD Negeri Tambon Tunong 3. Tahun 2002-2005 : SMP Negeri 1 Dewantara 4. Tahun 2005-2008 : SMA Negeri 1 Dewantara 5. Tahun 2008-2011 : D-III Akademi Kebidanan Akkes Pemda Aceh Utara 6. Tahun 2012-2013 : D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara